十道内科护理病案分析有答案教学内容.docx

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十道内科护理病案分析有答案教学内容

病案分析1

男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。

今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。

请回答：

（1）护士应该监测病人那些指征？

（2）应采取哪些护理措施？

答：

（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量

（2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；②高流量吸氧（4～6L/min）；

③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。

④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。

病案分析2

2患者，男性，70岁。

因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：

T37.8℃，P120次/分，R35次/分，。

意识含混，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。

桶状胸，两肺散在干湿罗音。

心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。

化验检查：

WBC13.2×109/L，中性0.83。

血气分析：

PaO250mmHg，PaCO265mmHg。

请问：

（1）该病人发生了什么情况,依据是什么？

（2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。

答：

（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期），

依据：

①肺气肿症状：

两肺散在干湿罗音；颈静脉充足，意识障碍

②基础疾病：

20余年的慢性呼吸道病史

③心力衰竭：

发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿

（2）①持续低流量（1-2L/min）低浓度（30-35%）吸氧；

②始终保持呼吸道流通，达到有用吸入；

③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；

④密切观察氧疗效果；

⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；

⑥注意防火和安全，避免事故的发生。

病案分析3

病史摘要：

华××，男性，56岁。

于20年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，痰量减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能够缓解。

于17年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3个月余。

于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解，有时伴心悸。

平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂，上述症状时重时轻。

于1个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰、不易咳出，稍活动后胸闷、气急明明。

1周前出现面部及双下肢水肿。

服用氨溴索（沐舒畅）、头孢克洛（希克劳）后症状无明明缓解。

既往有胃出血史，现已愈。

3年前因心悸、胸闷发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。

体格检查：

T36.2℃，P70次/分，R18次/分，。

发育正常，营养中等，神志清晰，被扶入病房。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。

颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，两侧呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音。

心间搏动位于剑突下，心脏浊音界偏小，HR70次/分，律不齐，可闻及期前收缩，6-8次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。

双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射正常，病理反射未引出。

进一步收集，获取以下资料

病史：

病人每次发作与受凉、困乏密切相关，5年前出现活动后胸闷气急，随后逐年加重，但夜间尚能平卧。

自发病以来无持续发热，体重亦无明明改变。

近一周，食欲明明减退，尿量减少。

社会心理状况及日常生活形态：

因有为出血病史故不饮酒，吸烟800年支，日常生活尚自理，易沟通，对疾病知识有一定了解，但对诱发因素不够重视。

胸片X线片检查提示：

两肺纹理增多、增粗，两肺透亮度增加，肺下界平第12后肋，X线片诊断：

慢性支气管炎、肺气肿

动脉血气分析：

PH7.371、PaO29.6KPa（72.2mmHg）,PaCO27.6KPa（57.2mmHg）,肺功能：

FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%，提示肺功能危机损害。

心电图：

肺型P波，右心室肥厚。

讨论：

该病人是什么病，有何依据？

目前病人主要存在哪些护理问题

目前主要的护理措施是什么

答：

（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

依据：

长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰、气促、胸闷

（2）护理问题有呼吸困难，反复感染，肌力及耐力下降

（3）护理措施：

A腹式呼吸训练：

放松训练，缩唇呼气训练，暗示呼吸方法，缓慢呼吸，

膈肌体外反搏法；

B拍痰训练（胸部的叩击震颤体外引流咳嗽指导）；C运动训练（上肢运动训练下肢运动训练呼吸肌运动训练）；D日常生活指导（能量节约技术）；

E感冒预防；

D宣传教育（氧气的正确使用、药物的正确使用、疾病的真确认识、

护理措施的持之以恒）

病案分析4

女性，48岁，21年前妊娠时发现血压升高，最高达先后服用“罗布麻、复方降压片”等药物，头晕时服药，好转后停药，血压控制情况不详。

2天前无明明诱因再次头晕伴头痛，门诊测血压，遂收住院。

查体：

身高158cm，体重75Kg，神志清晰，请回答：

（1）该病人的主要护理诊断有哪些

（2）针对该病人做好保健指导。

答：

（1）①知识缺乏:

缺乏原发性高血压饮食，药物治疗相关知识

②疼痛:

与血压升高有关

③潜在并发症:

高血压急重症

④有受伤危险:

与头晕，急性低血压:

反应，视力含混，意识改变有关⑤营养失调:

缺乏运动，摄入量过多有关

（2）①向病人解释预防高血压危象的重要性

②坚持长期饮食，运动，药物指导相结合

③指导病人低脂，低糖，低胆固醇饮食

④改变不良生活方式

⑤学会自我调节

⑥根据年龄以及病情选择慢跑，快走等运动方式

⑦教会病人以及家属测量血压

⑧告诉病人以及家属有关降压药的名称，剂量，用法，副作用

⑨遵医嘱服药，不可随意减药，停药

病案分析5

患者女性，67岁，10年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后缓解。

曾多次在当地医院诊治，诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭隘伴关闭不全”，长期服用开博通、双克、消心痛等药物，平素常感冒、咽痛，两天前受凉后胸闷气急加重，夜间不能平卧，双下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：

两肺底湿罗音。

试问：

（1）该病人心功能几级？

护理评估应该注意哪些要点？

（2）主要护理诊断有哪几个？

（3）该病急性发作的多见诱因有哪些？

答：

（1）心功能II级

康健评估注意要点:

①康健史；②身心状况:

呼吸困难，咳白色泡沫痰；③辅助检查:

胸部X线

（2）①气体交换受损:

与左胸致肺循环淤血有关；

②体液过多:

右心衰竭，体循环淤血，水钠潴留有关；

③活动无耐力:

与心排除量下降有关；

④潜在并发症:

洋地黄中毒

（3）①感染:

呼吸道感染；②生理，心理压力过大；③血容量增加；④失血与贫血；⑤心律失常；⑥妊娠与分娩；⑦电解质混乱，酸碱平均失调

病案分析6

男性，58岁，有心绞痛史1年。

2小时前饱餐后突感左前胸部压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油失效而入院。

病人一向脾气急噪，易怒，每日饮白酒约200ml，吸烟20支，喜食荤。

查体：

体温：

37℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压

（），身高170cm，体重85kg，平卧位，意识清晰，表情痛苦，面色苍白，出冷汗，烦躁不安。

心率106次／分，心音低钝，心律不齐，可闻及期前收缩，EKGV1-V5导联见宽而深的Q波，S-T段弓背向上抬高，T波倒置，偶见室性早搏。

讨论：

1）该病人最可能的诊断是什么？

2）目前主要需做哪些检查

3）列出主要的护理诊断及合作性问题

答：

（1）心肌梗死

（2）心电图、超声心电图、实验室检查:

血清坏死标记物

（3）①潜在并发症:

心律失常，心力衰竭，心源性休克

②疼痛:

与心肌缺血坏死有关

③活动无耐力:

与氧的供需有关

④焦灼:

害怕死亡，担心预后有关

病案分析7

病史摘要：

张××，男，42岁，因上腹部持续性疼痛，呈阵发性加重2d，来院就诊。

病人发病当日进油腻食物较多，餐后即感上腹部疼痛，呈持续性并进行性加重，伴恶心呕吐数次，呕吐物为为内容物。

次日上腹疼痛加剧，并放射到腰背部，呈束带状，伴发热，体温最高38.6℃。

既往有胆结石病史10余年，1年前行胆囊切除术。

体格检查：

T37.6℃，HR150次/分，R28次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心率偏快，节律整齐。

进一步收集，获取以下资料

病史：

病人略感胸闷气急。

体格检查：

痛苦面容，屈膝卧位，体形丰腴，右侧腹股沟皮肤有一片蓝棕色瘀斑。

腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，肠鸣音消失。

心率偏快，150次/分，节律整齐。

全腹有压痛、反跳痛，移动性浊音（+）。

社会心理状况及日常生活形态：

日常生活较规律，无分外醉心。

喜爱高脂饮食，不饮酒吸烟，下岗待业，有医疗费用顾虑。

9

实验室检查：

WBC14.510/L，N0.94，血淀粉酶1020U/L，尿淀粉酶921U/L，血钙1.90mmol/L,动脉血气分析提示低氧血症。

心电图检查：

窦性心动过速

腹部CT:

（1）急性胰腺炎伴周围渗出，少量腹水

（2）胆总管扩张

讨论：

1初步评估病人的疾病诊断及依据

2目前病人主要存在哪些护理问题

3就病人现存的护理问题，首先采取哪些护理措施？

4病人病情平缓后，护士应如何开展康健教育

答：

（1）急性胰腺炎

依据:

进食油腻食物，呕吐为胃内容物，屈膝卧位，血尿淀粉酶增加

（2）①疼痛:

与周围组织炎症刺激有关；

②知识缺乏:

缺乏疾病预防和康复方面相关知识；

③潜在并发症:

休克，感染；

④体液不够危险:

与出血，呕吐，禁食有关；

⑤营养失调，低于机体需要量:

与呕吐，禁食，应激性消耗有关

（3）①休息:

绝对卧床休息，半坐卧位；

②禁食禁饮:

胃肠减压:

2-3周，全肠外营养；

③病情观察:

血压，尿量，神志，疼痛呕吐物；

④用药护理；⑤预防感染

（4）①经口进食可以先从少量米汤开始逐渐过度，避免高脂肪，高蛋白

②出院后4-6周，避免过度困乏

③预防复发，避免诱发因素，建立优良的饮食习惯，低脂肪，少食多餐病案分析8

收集资料

病史摘要：

李××，男，42岁，因恶心呕吐、上腹部适应1d入院。

询问病史：

病人于发病前一天晚上进食大量海鲜，且饮白酒约300ml，餐后感到腹胀适应，未引起重视。

继续与同事玩牌至凌晨，期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。

自服“环丙沙星”、多潘立酮（吗叮咛）药物，但上腹疼痛无明明缓解，遂来院就诊。

既往有高血压史、高胆固醇病史6年，否认胃病、肝病史。

体格检查：

T38.5℃，HR54次/分，R18次/分，。

表情自然，情绪稳定，体形丰腴，心肺检查无明明异常，腹部检查未发现阳性体征。

进一步收集，获取以下资料：

病史：

病人感胸闷、心慌，无呼吸困难，晕厥

体格检查：

社会心理状况及日常生活形态：

日常生活不规律，经常工作到凌晨一点，睡眠5-6h/d，睡眠不深。

喜爱高脂饮食，常饮酒、吸烟。

病人大学文化，公司部门主管，性格外向，自信心强，忍耐性好，易沟通。

虽有高血压，高胆固醇病史6年，但未重视治疗。

无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后工作活动受限。

3口之家，家庭关系和睦，同事关系融洽。

9

实验室检查：

WBC12.7×10/L；大便常规（-）.

心电图检查：

窦性心动过缓，ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF弓背向上抬高1.2-1.5mV，T波倒置；血清酶检查结果：

CK386U/L，CK-MB401U/L。

讨论：

初步诊断及依据

患者目前的主要护理诊断与医护合作性问题

主要护理措施

病人一向体健，其家属及本人对于此次发病入院显得异常吃紧，反复询问医护人员。

有人认为这是正常反应，不需要特别处理，你的看法呢？

答：

（1）急性心肌梗死

（2）①疼痛：

与心肌供血、供氧缺少有关；

②组织灌注不够：

与心肌受损、心排血量不够有关；

③潜在并发症：

心律失常、心源性休克、心力衰竭

④恐惧：

感到死亡的威胁，激烈疼痛有关

（3）①休息与活动：

发病后1-3天绝对卧床休息；

②饮食：

最初2-3天以流质饮食为主，病情转好后第二周改为半流质，第三周软食，一个月后恢复低钠低脂易消化饮食，少食多餐，避免过饱；③排便护理：

忌用力排便；④吸氧

（4）①指导合理生活方式；

②控制病因，预防复发:

控制体重，定期复查；

③指导康复:

鼓励病人出院后进行康复锻炼，放松心情；

④用药指导:

遵医嘱用药；⑤急救知识宣教

病案分析9

男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明明减轻。

体查：

巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。

B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。

乙肝全套示大三阳。

1.你考虑病人可能诊断？

2.请提出主要的护理问题

3.请制定主要的护理措施

答:

（1）病毒性肝炎，肝硬化。

（2）①体液不够:

与曲张静脉破裂大出血，术后出血有关；

②体液过多:

门静脉高压，腹水有关

③营养失调，低于机体需要量:

食欲减退，摄入减少

④潜在并发症:

上消化道出血，肝性脑病

⑤知识缺乏:

饮食要求，出院后护理

（3）A:

饮食护理:

①高热卡，高蛋白，高维生素，低脂，低渣

②血氨高:

肝功能显赫受损

③低盐，无盐，限制液体摄入

④食管静脉曲张:

忌粗略，刺激饮食

B.腹水护理：

①限制水钠摄入；②促使水钠排出；③手术；④取半卧位

病案分析10

田女士，28岁，农民。

6月前不全流产，以后月经不正常，20-25日一次周期，每次持续10日左右，月经量多。

1个月来头晕、乏力、食欲下降伴稀便。

体格检查：

慢性病容，睑结膜苍白，皮肤干涸、无光泽，心率98次/分。

血红细胞大小不一，中心淡染区扩大，血红蛋白75g/L，白细胞和血小板正常，血清铁蛋白13μg/L，问：

（1）该病人为何种性质贫血（2分）

（2）列出主要的护理诊断和合作性问题（4分）

（3）简述护理要点（6分

答：

（1）小细胞低色素性贫血

（2）①活动无耐力:

与贫血引起全身组织缺氧有关；

②营养失调:

低于机体需要量；

③口腔粘膜改变:

与贫血引起口腔炎；

④知识缺乏:

与缺乏营养知识有关

（3）A.纠正不良饮食习惯

B.高蛋白，高维生素，增加含铁丰盛的食物

C.促进铁剂吸收

D.口服铁剂护理:

①避免与牛奶，咖啡，浓茶服用；②观察服药反应；③液体铁剂，用吸管；④黑便；⑤与维生素；⑥果汁，稀盐酸同时服用E.注射铁剂护理:

①深部肌内注射；②避免硬结，热敷；③避免液体药物外溢；④不良反应