彩超引导下穿刺置管引流治疗急性重症胰腺炎并胰周积液16例临床观察_精品文档.doc

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彩超引导下经皮穿刺置管引流术辅助治疗急性重症胰腺炎并胰周积液16例临床分析

福建医科大学附属泉州市第一医院五区（362000）林志金

摘要目的探讨彩超引导下经皮穿刺置管引流术辅助治疗急性重症胰腺炎并胰周积液的价值。

方法回顾分析我院自2008年1月～2008年12月16例彩超引导下经皮穿刺置管引流术辅助治疗急性重症胰腺炎并胰周积液患者的临床资料，分析其疗效。

结果16例急性重症胰腺炎并胰周积液彩超引导下经皮穿刺置管引流术后，13例有效，2例死亡，1例术后1周因并发出血、出血性休克转外科手术治疗而好转。

经皮穿刺置管引流术中未观察到严重的并发症。

结论彩超引导下经皮穿刺置管引流术操作方便，穿刺置管成功率高，值得在基层医院推广。

关键词：

彩超引导下穿刺置管引流；急性重症胰腺炎；胰周积液。

急性重症胰腺炎（SAP）发病急,病情进展迅速,病死率高达30%。

全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征和胰腺坏死引起的感染是SAP患者的主要死因[1]。

目前国内在选择非手术与手术治疗以及手术方式、手术时机方面尚

在探索中，是否早期手术一直是临床争论的热点[2]。

但由于SAP急性危重期患者对手术耐受性差，复杂手术术后死亡率高。

故近年来对SAP多采用个体化治疗方案及内科综合治疗。

其中各种微创技术日益受到重视。

现就我院2008年1月～2008年12月16例彩超引导下经皮穿刺置管引流术（PCD）辅助治疗急性重症胰腺炎并胰周积液患者的临床资料进行总结分析如下。

资料与方法

一、　一般资料

搜集2008年1月～2008年12月我院住院治疗确诊为SAP伴胰周积液并行彩超引导下胰周积液经皮穿刺置管引流的16例患者的临床资料进行分析。

本组16例，男10例，女6例，年龄21~76岁，平均年龄55.7岁。

就诊时间为发病后3～72h。

诊断依据：

符合2004年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中国急性胰腺炎诊治指南中急性重症胰腺炎诊断标准[3]。

所有患者均依据临床、生化检查、腹部彩超、胰腺CT等明确诊断。

疗效评定标准：

（1）痊愈：

临床症状及体征消失，胰周积液完全吸收；

（2）显效：

临床症状及体征消失，胰周积液范围缩小≥50%；（3）有效：

临床症状及体征明显好转，胰周积液缩小<50%；（4）无效：

临床症状及体征无改善，胰周积液无缩小或有扩大，或者转外科手术治疗，或者死亡。

痊愈和显效判为有效。

二、　治疗方法

常规心电监护，留置中心静脉导管，禁食,胃肠减压，应用抑制胰腺分泌的药物（如生长抑素奥曲肽），预防应激（如PPI制剂），促进胃肠道蠕动（中药承气汤胃管内注入、生大黄浸液清洁洗肠道），改善循环，抗感染，抗休克治疗，纠正水电解质及酸碱失衡，营养支持，早期全胃肠外营养，严密监测心、肺、肝、肾等重要脏器；每周复查腹部彩超2次，48小时内行胰腺CT检查，此后每周复查胰腺CT1次。

对发现胰周积液并腹部彩超提示胰周积液有穿刺路径时，即及时行PCD术。

操作方法：

先腹部彩超根据积液部位不同选择穿刺点和进针方向，避开肠管、脏器、血管。

常规消毒穿刺点周围皮肤，铺无菌巾，2％利多卡因5ml局麻穿刺点并沿穿刺路径局麻腹壁各层至腹膜壁层，尖刀切开皮肤全层约0.5cm厚，将预先准备好10.2F-COOKPCD引流管（其内已套入套管针及其内针芯），然后在彩超实时监测下进入胰周积液最低处，退出套管针内针芯，见有积液流出，证实引流管已在积液中，退出套管针少许，同时送入导管约5cm，其积液内引流管少许成袢后完全退出穿刺针，固定外引流管，外接无负压引流袋，术后继续上述常规治疗。

引流液行常规、生化、淀粉酶、培养＋药敏等检查。

每日记录引流量、颜色，导管是否通畅，每周复查1次腹部彩超了解胰腺及其胰周积液、导管位置等情况。

结　　果

16例患者中3例引流液培养为单一菌（2例为大肠杆菌，1例为霉菌），6例为混合菌（其中含大肠杆菌6例，含假单胞菌属和变形杆菌各2例，含肠球菌和霉菌各1例），余7例未培养出细菌。

根据疗效评定标准，16例患者中有效13例（81.3%）、无效3例（18.7%），其中2例死于严重感染（合并腹膜后深部霉菌感染），1例胰周积液置管1周后因并发出血、出血性休克中转手术治疗而好转。

16例均无因彩超引导下穿刺置管操作导致直接死亡者。

7例未合并感染者经皮穿刺置管引流时间为7～14d，9例胰周积液合并感染者,引流管留置时间为20～60d。

讨　　论

SAP一旦确诊，彩超检查的价值在于对机体无损伤，且经济、方便，易为患者接受，可作为急性胰腺炎常规辅助诊断和动态观察手段，注意是否有胰腺内外积液、假性囊肿、腹水等并发症的发生及发展、吸收情况。

急性胰腺炎患者行早期彩超检查是必要的，有助于疾病的分期分型，可指导临床治疗。

正常胰腺有极强抗感染能力，并且胰液中胰酶对多种细菌有抑制、甚至杀灭作用。

SAP发生时腹膜后脂肪组织坏死，其可累及肠系膜，导致其肠管血供减少，损伤肠道屏障，导致细菌移位，增加胰周感染几率。

因此感染发生基础是胰腺和胰周坏死存在。

据有关文献报道SAP患者的胰周积液几近50%的机率可合并感染。

Feig等[4]观察到38.9%的胰性积液患者存在细菌和/或真菌感染，且明确约为半数以上死亡原因与感染有关。

本组患者胰周积液感染率56％。

故我们体会是：

SAP伴胰周积液患者在加强预防性抗感染等基础治疗上定期复查腹部彩超，若无严重凝血功能障碍、严重肝肾心功能障碍或穿刺部位感染情况下，彩超证实胰周积液逐渐增多并有穿刺途径情况下应尽早彩超引导下行PCD术，不应拘泥于SAP发生时间或等待患者出现左侧腹、腰部疼痛、红肿、压痛，彩超示腹膜后较大范围液性暗区，和/或伴体温增高，方置管引流。

其往往不能及时发现胰周积液感染而加重病情。

患者PCD成功后可对胰周炎性病变起到减压的作用，同时可将富含胰酶及坏死组织分解产物的积液引流，以达到减少毒性物质吸收，改善全身炎症反应之症状及体征。

并可多次行引流液培养以提高培养阳性率，指导临床抗生素的使用，可尽早发现有无二重感染，尤其深部霉菌感染，以免增加死亡率。

胰腺及其胰周坏死组织多呈淤泥状或烂棉絮状，故在穿刺置管操作过程中应严格无菌操作，防止外源性污染。

穿刺置管成功后应保持引流管通畅，尽可能避免逆行冲洗，因其有增加胰周积液外源性感染或导致原有感染扩散机会。

若引流不通畅，尤其是胰周积液呈多房性时，可考虑反复穿刺、多管引流，延长引流时间，因随时间延长多房性积液或吸收，或液化相通，更容易导管引流。

若引流管完全阻塞时，则腹部彩超提示胰周积液无减少反而增多，应立即拔出引流管，更换新的引流管（选择粗大的引流管）重新插入，最好是选择可冲洗的双套管重新插入进行反复对流冲洗，对于控制胰周感染起到明显作用，避免了开腹行胰周坏死组织清创术。

若再次引流不畅或发现胰周脓肿、出血等并发症，应尽早外科手术治疗。

当引流液量小于10ml/d且引流管通畅，夹管1周后复查腹部彩超提示无明显胰周积液，可视为拔除引流管时机。

随着社会经济发达，人民生活水平和社会医疗水平的提高，彩超设备在基层医院普及的同时急性重症胰腺炎发病率也在升高。

彩超引导下PCD术作为SAP辅助治疗有效，其操作方便，穿刺置管成功率高，值得在基层医院推广。

参考文献:

[1]MCKAYCJ.Recentdevelopmentsinthemanagementofacute

pancreatitis[J]DigSurg，2002，19

（2）：

129-134。

[2]张圣道，雷若庆.重症急性胰腺炎治疗的争论、进展和发展趋势[J]中国实用外科杂志，2002，22

（1）：

22-23。

[3]王兴鹏，许国铭，袁耀宗，李兆申整理.中国急性胰腺炎诊治指南中华消化杂志，2004，24（3）：

90。

[4]FEIGBW，POMERANTZRA，VOGELZANGR，etal.Treatmentofperipancreaticfluidcollectionsinpatientswithcomplicatedacutepancreatitis［J］.SurgGynecolObstet，1992，175（11）:

429。