医院感染管理办法全文.docx

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医院感染管理办法全文

医院感染管理办法全文

　　医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危急因素进行的预防、诊断和限制活动。

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　　第一章总则

　　第一条为加强医院感染管理，有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事务应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本方法。

　　其次条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危急因素进行的预防、诊断和限制活动。

　　第三条各级各类医疗机构应当严格根据本方法的规定实施医院感染管理工作。

　　医务人员的职业卫生防护，根据《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

　　第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

　　县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

　　其次章组织管理

　　第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和限制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

　　第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

　　住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

　　其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

　　第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担当。

　　医院感染管理委员会的职责是：

（一）仔细贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和限制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;

（二）依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出看法;

　　（三）探讨并确定本医院的医院感染管理工作安排，并对安排的实施进行考核和评价;

　　（四）探讨并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中的责任;

　　（五）探讨并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明缘由传染性疾病或者特别病原体感染病例等事务时的限制预案;

　　（六）建立会议制度，定期探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;

　　（七）依据本医院病原体特点和耐药现状,协作药事管理委员会提出合理运用抗菌药物的指导看法;

　　（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

　　第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员详细负责医院感染预防与限制方面的管理和业务工作。

主要职责是：

（一）对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指导;

（二）对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出限制措施并指导实施;

　　（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;

　　（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作供应指导;

　　（五）对传染病的医院感染限制工作供应指导;

　　（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导;

　　（七）对医院感染暴发事务进行报告和调查分析，提出限制措施并协调、组织有关部门进行处理;

　　（八）对医务人员进行预防和限制医院感染的培训工作;

　　（九）参加抗菌药物临床应用的管理工作;

　　（十）对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审核;

　　（十一）组织开展医院感染预防与限制方面的科研工作;

　　（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

　　第九条卫生部成立医院感染预防与限制专家组，成员由医院感染管理、疾病限制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。

主要职责是：

（一）探讨起草有关医院感染预防与限制、医院感染诊断的技术性标准和规范;

（二）对全国医院感染预防与限制工作进行业务指导;

　　（三）对全国医院感染发生状况及危急因素进行调查、分析;

　　（四）对全国重大医院感染事务进行调查和业务指导;

　　（五）完成卫生部交办的其他工作。

　　第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与限制专家组，负责指导本地区医院感染预防与限制的技术性工作。

　　第三章预防与限制

　　第十一条医疗机构应当根据有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与限制工作。

　　第十二条医疗机构应当根据《消毒管理方法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必需达到灭菌水平;

（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必需达到消毒水平;

　　（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必需一用一灭菌。

　　医疗机构运用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性运用的医疗器械、器具不得重复运用。

　　第十三条医疗机构应当制定详细措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危急因素进行限制。

　　第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，依据病原体传播途径，实行相应的隔离措施。

　　第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的详细措施，供应必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

　　第十六条医疗机构应当严格根据《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床运用和耐药菌监测管理。

　　第十七条医疗机构应当根据医院感染诊断标准刚好诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危急因素，并针对导致医院感染的危急因素，实施预防与限制措施。

　　医疗机构应当刚好发觉医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，实行有效的处理和限制措施，主动救治患者。

　　第十八条医疗机构经调查证明发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防限制机构报告。

所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。

省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（一）5例以上医院感染暴发;

（二）由于医院感染暴发干脆导致患者死亡;

　　（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　第十九条医疗机构发生以下情形时，应当根据《国家突发公共卫生事务相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事务;

（二）发生特别病原体或者新发病原体的医院感染;

　　（三）可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染。

　　其次十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当根据《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事务应急预案》的规定进行报告和处理。

　　其次十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防限制机构应当刚好进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，实行限制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

　　其次十二条卫生行政部门接到报告，应当依据状况指导医疗机构进行医院感染的调查和限制工作，并可以组织供应相应的技术支持。

　　第四章人员培训

　　其次十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培育制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和限制医院感染工作中的作用。

　　其次十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强接着教化，提高医院感染专业人员的业务技术水平。

　　其次十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训安排，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术学问的培训。

　　其次十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与限制工作的专业学问，并能够担当医院感染管理和业务技术工作。

　　其次十七条医务人员应当驾驭与本职工作相关的医院感染预防与限制方面的学问，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

工勤人员应当驾驭有关预防和限制医院感染的基础卫生学和消毒隔离学问，并在工作中正确运用。

　　第五章监督管理

　　其次十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据有关法律法规和本方法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。

　　其次十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：

（一）医院感染管理的规章制度及落实状况;

（二）针对医院感染危急因素的各项工作和限制措施;

　　（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况;

　　（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作状况;

　　（五）现场检查。

　　第三十条卫生行政部门在检查中发觉医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者短暂关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。

　　第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以协作，不得拒绝和阻碍，不得供应虚假材料。

　　第六章罚则

　　第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未根据本方法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事务的报告、调查处理职责，造成严峻后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、干脆责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。

　　第三十三条医疗机构违反本方法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，赐予警告并通报指责;情节严峻的，对主要负责人和干脆责任人赐予降级或者撤职的行政处分：

（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范;

（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与限制工作;

　　（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范;

　　（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范;

　　（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核;

　　（六）未对医务人员职业暴露供应职业卫生防护。

　　第三十四条医疗机构违反本方法规定，未实行预防和限制措施或者发生医院感染未刚好实行限制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严峻后果的，对负有责任的主管人员和干脆责任人员赐予降级、撤职、开除的行政处分;情节严峻的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事务未按本方法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报指责;造成严峻后果的，对负有责任的主管人员和其他干脆责任人员赐予降级、撤职、开除的处分。

　　第七章附则

　　第三十六条本方法中下列用语的含义：

（一）医院感染：

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已起先或者入院时已处于潜藏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

（二）医源性感染：

指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

　　（三）医院感染暴发：

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

　　（四）消毒：

指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消退环境中的病原微生物。

　　（五）灭菌：

杀灭或者消退传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

　　第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。

　　第三十八条采供血机构与疾病预防限制机构的医源性感染预防与限制管理参照本方法。

　　第三十九条本方法自2021年9月1日起施行，原2021年11月30日颁布的《医院感染管理规范（试行）》同时废止。