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心内科基础理论---供初学者掌握
1.心脏触诊的主要内容及临床意义？
答：
（1）心尖搏动及心前区搏动。
确定心尖搏动位置。
心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。
胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右室肥厚的可靠指征。
（2）震颤
心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见疾病
胸骨右缘第2肋间
收缩期
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
收缩期
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘3-4肋间
收缩期
室间隔缺损
胸骨左缘第2肋间
连续性
动脉导管未闭
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄
心尖区
收缩期
重度二尖瓣关闭不全
（3）心包摩擦感
是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦感产生的振动传至胸壁所致。
2.正常心浊音界及心浊音界改变的临床意义？
答：
正常成人心脏相对浊音界见下表
右界（cm）
肋间
左界（cm）
2～3
2～3
3～4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2～3
3.5～4.5
5～6
7～9
（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）
心浊音界改变及临床意义：
（1）心脏以外因素：
可造成心脏移位或心浊音界改变。
一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；
一侧胸膜粘连、增厚与肺不张使心界移向患侧；
大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横膈抬高、心脏横位，可使心界向左增大；
肺气肿时心浊音界变小。
（2）心脏本身病变：
①左心室增大：
心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等；
②右心室增大：
显著增大时，心界向左右两侧扩大，以向左增大为主，但不向下增大。
常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等；
③左右心室增大：
心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型，常见扩张型心肌病等；
④左心房增大或合并肺动脉段扩大：
左房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰消失；当两者均增大时，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心；
⑤升主动脉瘤或主动脉扩张：
胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动；
⑥心包积液：
心界向两侧扩大，可随体位而改变，坐位时呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音区增宽。
3舒张期的额外心音及其临床意义？
答：
（1）奔马律：
是心肌严重损害、心功能不全的体征，分为：
①舒张早期奔马律：
提示有严重器质性心脏病，常见于心室扩张、收缩性心力衰竭，如扩张型心肌病、急性心肌梗死、重症心肌炎等。
②舒张晚期奔马律：
多见于舒张末压增高、舒张性心力衰竭，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病、主动脉瓣狭窄等。
③重叠性奔马律：
常见心肌病或心力衰竭。
（2）开瓣音：
又称二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄患者，并且是二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。
（3）心包叩击音：
见于缩窄性心包炎。
（4）肿瘤扑落音：
见于心房粘液瘤。
4心脏杂音的产生机制及强度分级？
答：
（1）产生机制：
正常血流呈层流状态，在血流加速、瓣膜口狭窄（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等）、瓣膜关闭不全（器质性或相对性关闭不全）、异常血流通道（室间隔缺损、动脉导管未闭等）、心腔异常结构（心室内乳头肌、腱索断裂等）、血管管径异常（大血管瘤样扩张等）等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
（2）杂音强度分级
级别
响度
听诊特点
震颤
1
最轻
很弱，须仔细听，易被忽略
无
2
轻度
较易听到，杂音柔和
无
3
中度
明显的杂音
无
4
响亮
杂音响亮
有
5
很响
杂音很强，向周围甚者背部传导
明显
6
最响
杂音震耳，即使听诊器稍离开胸壁也听得到
强烈
5心电图各波段的正常值范围？
答：
（1）P波：
形态一般钝圆形，P波方向在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联向下，余导联呈双向、倒置或低平均可。
时间小于0.12s。
振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。
（2）PR间期：
0.12～0.20s。
（3）QRS波群：
①时间：
多数在0.06-0.10s。
②波形和振幅：
V1、V2导联多呈rS型，Rv1<1.0mV,V5、V6导联以R波为主，Rv5<2.5mV，V1～V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V3～V4导联R/S≈1。
肢体导联I、Ⅱ、Ⅲ导联一般主波向上，aVR导联主波向下，aVL、aVF导联可呈R波为主，也可呈rS型。
RaVR<0.5mV,RI<1.5mV,RaVL<1.2mV,RaVF<2.0mV。
③Q波：
除aVR导联外，正常人的Q波时间<0.04s，振幅小于同导联R波的1/4。
（4）ST段：
正常多为一等电位线，ST下移一般<0.05mV，ST段上抬在V1～V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，其他导联不超过0.1mV。
（5）T波：
①方向，T波方向与QRS主波方向一致。
②振幅：
除Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R波的1/10。
（6）QT间期：
正常范围0.32～0.44s，QTc为0.44s。
6心肌梗死心电图的定位和动态演变？
答：
（1）定位
心肌梗死的心电图定位诊断
心肌梗死部位
出现梗死图形的导联
前间壁
V1~V3
前壁
V3、V4（V5）
高侧壁
I、aVF
前侧壁
V5、V6
下壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF
广泛前壁
V1~V6、I、aVL
后壁
V7~V9
右室
V3R~V5R
（2）动态演变
①超急性期（超急性损伤期）：
心肌梗死发生数分钟后，ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。
②急性期（充分发展期）：
心肌梗死后数小时或数日，可持续数周，出现异常Q波，ST段弓背向上抬高，可呈单向曲线，T波倒置。
③近期（亚急性期）：
梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅。
④陈旧期（愈合期）：
梗死后数月至数年，ST段和T波恢复正常或有异常改变，趋向恒定不变，残留坏死型的Q波。
7心衰的基本病因和常见诱因有哪些？
（1）基本病因：
①心肌病变：
心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍；心肌舒张功能障碍:
心肌肥厚。
②负荷过重：
压力负荷过重（后负荷）；容量负荷过重（前负荷）。
（2）诱因：
①感染：
肺部感染、上呼吸道感染、IE。
②心律失常：
房颤最多见。
③水、电解质紊乱。
④妊娠、输液、盐过多过快。
⑤过度劳累。
⑥环境、气候急剧变化。
⑦治疗不当：
洋地黄用量不足。
⑧高动力循环：
严重贫血、甲亢。
⑨肺栓塞。
⑩原有心脏病加重。
8慢性心力衰竭的临床表现有哪些？
（1）左心功能不全
①症状：
表现为肺淤血，从进行性劳力性呼吸困难®夜间阵发性呼吸困难®端坐呼吸®急性肺水肿，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，还可伴疲劳、乏力、神志异常，甚至少尿、肾功能损害。
②体征：
原心脏病体征外，还有心率增快，可闻及奔马律和第二心音亢进，两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。
（2）右心功能不全
①症状：
为体循环淤血的表现如纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。
②体征：
颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性，水肿，紫绀。
9目前慢性收缩性心衰的治疗常规？
并简述每类药物的作用机制，常用药物及其应用原则？
治疗常规：
按心功能NYHA分级：
①Ⅰ级：
控制危险因素；ACE抑制剂。
②Ⅱ级：
ACE抑制剂；利尿剂；b-受体阻滞剂；用或不用地高辛。
③Ⅲ级：
ACE抑制剂；利尿剂；b-受体阻滞剂；地高辛。
④Ⅳ级：
ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎用b-受体阻滞剂。
药物治疗：
（1）利尿药
机制：
降低心脏前负荷。
分类：
排钾类和保钾类①速尿：
排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压；②DHCT：
排钾类，口服，较缓和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常③安体舒通：
保钾类，口服，更缓慢；注意高钾，排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用。
注意：
防止电解质紊乱（低钾、低钠等）。
常用制剂：
①排钾利尿剂：
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞），口服25～50mg，2～3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2～3次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂。
②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d
（2）扩血管剂
机制：
扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。
类型：
扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉。
扩张静脉：
硝酸酯类。
扩张动脉：
硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
扩张动、静脉：
硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
注意：
低血压，特别是体位性低血压。
适应证：
目前慢性心力衰竭治疗常规已不包括单纯血管扩张剂。
1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用。
2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。
禁忌证：
血容量不足，低血压、肾功能衰竭。
常用药物：
①硝普钠（sodiumnitroprusside）动静脉扩张剂，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至产生疗效或不良反应。
②硝酸甘油（nitroglycerin）静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10μg/min，可增至50～100μg/min。
③酚妥拉明（phentolamine）动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持。
④ACEI类：
依那普利、苯那普利、培哚普利等。
（3）强心剂：
①洋地黄类
机制：
抑制Na＋-K＋-ATP酶，Na＋-Ca2＋交换增加，增强心肌收缩力；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导。
适应证：
心功能不全，室上性快速性心律失常。
心脏扩大、心力衰竭伴房颤者最佳。
禁忌证：
预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。
肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒。
种类：
速效：
毒K、西地兰，静脉应用。
中效：
地高辛，口服。
给药方法：
维持量法。
应用注意事项：
个体化原则，以下情况减量。
如肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。
常用制剂：
1）快速作用类制剂
西地兰，缓慢静注0.2～0.4mg/次，24h总量可达1～1.6mg
毒毛旋花子甙K，缓慢静注0.25～0.5mg/次
2）中速作用类制剂
地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25～0.5mg，1次/d
②非洋地黄类
多巴胺：
兴奋a和b受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。
多巴酚丁胺：
作用于b1受体。
米力农：
磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全。
（4）ACEI
作用机制：
扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷；预防和逆转心血管重构；抑制醛固酮分泌。
使用中注意：
慢性心功能不全首选，慢性肾功能衰竭、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用，一般不与保钾利尿剂和钾盐合用。
常见副作用：
咳嗽、高钾、BUN。
常用药物：
卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。
（5）ARB：
阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI。
常用药物：
缬沙坦、厄贝沙坦等。
（6）b-受体阻滞剂：
机制：
抑制交感神经过度兴奋。
使用中注意，适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ级；由小剂量开始，逐渐加量，适量维持；使用初期症状可能会加重，较长时间见效。
副作用：
心动过缓、低血压、心功能恶化。
常用药：
美
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