杂物电梯监督检验自检报告.docx

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杂物电梯监督检验自检报告

杂物电梯监督检验自检报告

（参考模板）

设备注册代码

使用单位名称

设备安装地址

使用单位设备编号

施工单位

施工单位责任人

检验人员

检验日期年月日

北京市东城区特种设备检测所制

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。

施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。

“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；序号6.8⑵的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标有“★”的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。

8、1.1～1.4、2.1～2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1、5.2、5.5、6.1～6.9、7.1～7.5适用于曳引驱动杂物电梯；1.1～1.4、2.1～2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1～5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.5⑴适用于强制驱动杂物电梯；1.1～1.4、2.1～2.5、2.7、2.9、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1、5.2、5.4、5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.6、7.7适用于液压杂物电梯。

9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。

二、管理要求

1、本报告须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。

2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。

3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。

4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施监督检验。

检验机构在实施监督检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。

三、检验现场条件

1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定；

2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；

3、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌；

4、对井道进行了必要的封闭。

四、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》（TSGT7006-2012）

2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）

五、声明

1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》（TSGT7006-2012）（含第1号修改单）中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。

2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

如电梯有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。

基本信息

设备名称

使用单位代码

使用单位

施工类别

重大维修□

改造□

注册登记代码

安全管理人员

电话

制造单位

产品编号

制造日期

使用地点

用户设备编号

使用日期

施工单位

联系人

电话

维保单位

联系人

电话

型号/

改造后型号

额定载重量

kg

额定速度

m/s

油缸数量

油缸级数

顶升形式

层站门

层站门

开门方向

控制方式

轿厢尺寸

长宽高

安全钳型式

拖动方式

提升高度

m

顶层高度

m

底坑深度

m

曳引机型号

曳引绳数

根

曳引比

电动机型号

功率kW，转速r/min，电压V，电流A

控制屏型号

限速器型号

动作速度

m/s

节流阀型号

破裂阀型号

触发机构型式

自查日期:

年月日

下次定期检验日期:

年月日

仪器设备选用

□万用表、□钳型电流表、□绝缘电阻仪、□转速表、□限速器测试仪、□钢丝绳探伤仪、□压力表

□其它

仪器检定、精度：

□符合/□不符合仪器设备状态完好：

□符合/□不符合

检验环境条件确认

□具备检验条件。

□因不符合（）的原因，不具备检验条件。

需要说明的

问题

备注：

项类

项目编号

检验内容与要求

检查

结果

检验结论

1.

技

术

资

料

1.1

制造资料

制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：

（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数。

（2）杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数。

（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期。

（4）门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器（如果有）调试证书。

（5）电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路。

（6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。

（7）机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求。

（8）其他必要的资料，例如：

杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明：

是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明

注A－1：

上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口杂物电梯，则应当加盖国内代理商的公章

1.2

安装资料

安装单位提供了以下安装资料：

（1）安装许可证和安装告知文件。

（2）施工方案，审批手续齐全。

（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。

（4）符合北京市地方标准DB11/420-2007及技术规范TSGT5001-2009的施工过程记录和整机制造单位或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全。

（5）变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序。

（6）安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。

注A－2：

上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章

1.

技

术

资

料

1.3

改造、重大维修资料

改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：

（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件。

（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全。

（3）所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书以及限速器调试证书。

（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。

（5）符合北京市地方标准DB11/420-2007及TSGT5001-2009的施工自检记录和自检报告（经整机制造单位或者确认的（如需要）），检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全。

（6）改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的许可证编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。

注A－3：

上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章

1.4

使用资料

使用单位提供了以下资料：

（1）使用登记资料，内容与实物相符。

（2）安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的（3）项和1.3的（4）项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）。

（3）以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等。

（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。

（5）电梯安全管理人员的特种设备作业人员证

2.

机

房

及

相

关

设

备

2.1

通道及检修门、检修活板门

（1）通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置。

（2）对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开。

（3）门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志

（4）对人员不可进入的机房，从检修门或检修活板门门槛到需要维护、调节或检修的任一部件的距离不大于600mm

2.2

机房专用

机房应当专用，不得用于电梯以外的其他用途

2.3

断错相

保护

每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。

当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置

2.

机

房

及

相

关

设

备

2.4

主开关

（1）每台杂物电梯应当单独装设一只能切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主开关应当易于接近和操作。

（2）主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路。

（3）主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，以防止误操作。

（4）如果几台杂物电梯和（或）电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作机构应当易于识别。

2.5

插座

机房应当至少设置一个2P＋PE型或者以安全特低电压供电（当确定无须使用220V的电动工具时）的电源插座。

2.6

电力驱动杂物电梯主机

（1）驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油。

制动器动作灵活、工