《康复治疗文件书写》教学大纲.docx
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《康复治疗文件书写》教学大纲
《康复治疗文件书写》教学大纲
Ⅰ、课程概况
英文名称：
DocumentationRecording&WritingforRehabilitationTherapist
先修课程：
康复功能评定学、物理治疗学、作业治疗学、语言治疗学
总学时数：
18学时
理论学时：
12学时
实验学时：
6学时
课外实践：
0学时
学分：
1学分
适用专业：
康复治疗学
Ⅱ、课程简介
1.课程的目的与任务：
康复治疗文件的记录是康复临床疗效与结局评价的依据，也是循证康复治疗的体现。
本课程着重介绍包括物理治疗、作业治疗和语言与吞咽治疗记录的程序、书写规范与基本原则，就国际通用的SOAP格式进行了详细的阐述，能有效提高学生治疗文书与记录的效能，推动康复临床工作规范化、条理化，提高临床康复治疗的工作效率。
2.教学组织与方法：
教学方法方面要重视康复治疗文书与其它各科的内在联系，运用启发式教学和循序渐进原则，培养学生分析问题和解决问题的能力，充分发挥学生的主动性和创造性，提倡运用现代科技手段，进行形象化教学，要求教师根据教学内容要求，融入典型的临床病例教学，运用幻灯片、录相、模型等多媒体手段进行展示，使学生易于理解、加强记忆。
理论教学：
讲授式教学法LBL、问题导向型教学法PBL、启发式教学法、自导式教学法、比较归纳教学法、任务驱动教学法、案例分析教学法。
实验教学：
采用示范教学法、问题导向型教学法PBL、案例导向型教学法CBL、模拟教学法。
3.教学保障：
多媒体、模拟教学设备、各种运动康复实验设备。
4.教材与教学参考书目、教学网站
①选用教材:
《康复治疗记录的撰写》，窦祖林编著，人民卫生出版社。
②教学网站：
www.wcpt.org，www.wfot.org等等。
Ⅲ、课时分配安排
理论课
序号
讲课内容
课时分配
1
康复治疗程序
1
2
康复治疗记录简介
1
3
康复治疗的记录与书写
1
4
主观资料的书写
1
5
物理治疗客观资料的书写
1
6
其他治疗客观资料的书写
1
7
评估与分析的书写
2
8
干预计划的书写
1
9
不同治疗阶段的文件书写
1
10
康复治疗文件书写规范
2
合计
12
实验课
序号
实验内容
实验类型
课时分配
1
实验一 物理治疗的记录与书写
验证型
2
2
实验二 作业治疗的记录与书写
验证型
2
3
实验三 言语治疗的记录与书写
验证型
2
合计
6
注：
实验类型分为：
验证型、综合型和设计型。
Ⅳ、理论教学大纲
第一章康复治疗程序
一、教学要求
（一）掌握物理治疗程序、作业治疗实践架构及语言与吞咽治疗程序。
（二）熟悉物理治疗师和助理物理治疗师的作用和职责。
（三）了解作业治疗职业和专业语言的演变。
二、教学内容
（一）物理治疗程序
1.简介
2.物理治疗程序：
检查、评估、诊断、预后、干预
（1）检查：
包括病史、系统检查、测试与测量三部分
（2）评估：
根据患者的主观、客观资料作出临床判断
（3）诊断：
依据对患者评估的结果及自身的临床经验判断来确定
（4）预后：
进步水平、治疗目标、预计结果、治疗的频率和持续的时间及可能的干预方法
（5）干预：
协调、交流与文件记录；患者的联系方式；程序上的干预
3.患者来源
4.处理模式：
资料的收集、评估、物理治疗计划、干预计划案
5.物理治疗师和助理物理治疗师的作用
（1）物理治疗师的作用：
完成初始检查与评定，确定物理治疗诊断、预后和治疗计划；分配安排PT、PTA的工作；再评估与治疗计划修正；物理治疗文件记录。
（2）助理物理治疗师的作用：
执行PT决定的治疗计划，准备参与协调、交流和记录与患者相关的指令与干预程序。
（3）物理治疗师和助理物理治疗师的工作关系：
信任、尊重。
6.协调、交流和文件记录
（二）作业治疗程序
1.作业治疗职业的演变
当代作业治疗的三大原则：
以患者为中心的治疗；以作业活动为中心的治疗；询证的治疗。
2.作业治疗专业语言的演变：
ICF
3.作业治疗实践架构
（1）作业治疗领域：
日常生活活动（ADLs）、工具性日常生活活动（IADLs），休息和睡眠，教育，工作，娱乐、休闲，社会参与。
（2）作业治疗程序：
评估：
作业简况；作业活动分析
干预：
干预计划；干预实施；干预总结
结局：
结局体现在是否成功实现设定的目标
（三）语言与吞咽治疗程序
1.语言治疗程序
（1）语言障碍接诊流程：
临床医师除评估--明确存在语言障碍--转介至语言治疗部--进行详细的检查与评估--制定治疗计划--实施治疗方案，并进行指导教育
（2）语言治疗程序：
语言评估--评估结果分析--制定治疗计划--治疗的实施
2.吞咽障碍治疗程序
（1）简介
（2）吞咽障碍治疗程序
吞咽障碍康复评价流程：
筛查--怀疑有吞咽障碍者做临床评价--初步诊断吞咽障碍者进一步仪器检查
吞咽障碍康复治疗流程：
吞咽障碍评价--制定治疗计划--治疗的实施
第二章康复治疗记录简介
一、教学要求
（一）掌握SOAP的定义、内容。
（二）熟悉康复治疗记录的目的；康复治疗与病历记录的联系与区别；叙述形式、问题导向医疗记录、功能性治疗结果报告、模板与填空表格等其他康复治疗文件记录格式及其特点。
（三）强调治疗文书书写的重要性。
二、教学内容
（一）康复治疗记录的目的
1.了解患者的治疗及管理方案
2.与其它医务人员交流的一种方式
3.治疗合理而且必要的依据
4.制定出院计划
5.改进质控
6.用作预后相关研究
7.方便医疗赔付
8.法律和伦理责任
（二）康复治疗记录与病历记录的关系
1.患者资料的记录
（1）主观资料：
包括了现病史、发病时间、既往疾病史、受伤的原因、患者生活状况的回顾、主诉（功能受限情况、执行活动情况）、患者想达到的目标。
（2）客观资料：
用来判断和检查患者损伤、活动受限和参与受限的程度。
包括关节活动范围的测量、力量、感觉肢体维度、平衡和功能状态等。
2.评估的资料
（1）诊断：
包括患者器质性损伤和功能障碍两部分以及两者之间关系的探讨
（2）预后：
包括功能改善程度；费用；关于患者康复潜力的专业看法；未来需要接受的治疗。
（3）存在的问题：
康复治疗记录侧重于对主观及客观记录区资料进行分析，找出存在的功能障碍并解释。
（4）治疗计划：
长期目标和短期目标。
（5）进展记录
（6）助理治疗师和治疗师在治疗记录中的分工
（三）SOAP文件记录格式
1.SOAP的定义：
S即subjective，指主观材料；O即objective，指客观材料；A即assessment，指对患者的评估；P即plan，指计划。
2.SOAP记录的起源：
是问题导向医疗记录（POMR）系统中的一部分。
3.SOAP记录的内容
（1）主观资料（S）：
包括从患者、患者家属或陪护处获得的关于患者损伤或问题的所有信息。
（2）客观资料（O）：
相关的测试与检查、患者的功能状态以及物理介入治疗。
（3）评估（A）：
关于患者问题的解释与印象。
包括初始评估，临时进展或进展记录。
（4）计划（P）：
治疗计划、教育计划、新增的训练项目、咨询计划、评估计划及讨论计划。
（5）优缺点：
优点：
系统、简洁地记录患者的主观信息、客观评估结果、治疗手段、功能诊断和治疗计划。
缺点：
记录的重点集中于患者的陈述与功能损伤，而非功能上的改变；没有具体描述治疗的干预如何改善患者的功能和问题。
（四）其他治疗记录的格式
1.叙述形式：
以段落形式记录患者的状况
2.问题导向医疗记录（PROM）：
以患者的问题为中心的结构性文件记录
（1）记录格式：
列出患者存在的问题，根据每个问题单独开展跟进治疗、进展记录。
（2）不足之处：
不适用于记录病情复杂的患者。
3.功能性治疗结果报告（FOR）：
重点放在患者的功能上，清楚阐明患者的功能损伤与执行功能性活动的能力之间的关系。
可把FOR与SOAP结合使用。
4.模板与填空表格：
优点：
可增加效率和节省时间；缺点：
可能会使信息记录不完整；对较少接诊的病种无法使用该模板进行记录。
第三章康复治疗的记录与书写
一、教学要求
（一）掌握病史书写、系统评价的内容；物理治疗检查与测量的内容。
（二）熟悉作业治疗的范畴和影响因素；语言治疗的测量指标。
（二）了解语言治疗的评估过程和常用的测试方法。
二、教学内容
（一）病史记录与书写。
1.记录项目
（1）基本资料的收集：
姓名、住址、入院时间、年龄、性别、利手、民族、语言、受教育程度、医疗费用级别、就（转）诊来源及原因等。
（2）主诉：
患者目前最主要的问题和功能状态/活动水平以及持续时间。
（3）社会史
（4）职业史
（5）生活环境
（6）健康状态
（7）社会或健康习惯
（8）家族史
（9）其他病史和手术史
（10）功能状态或活动水平
（11）药物治疗
（12）生长发育史
（13）其他临床检查
2.注意事项
（1）使用患者的语言
（2）分门别类
（3）缩略词和医学术语的使用
3.进展或中期记录：
仅需要填写有改变的部分。
4.出院记录：
包括整个治疗过程的进步和改变情况。
（二）系统评价的书写
1.心肺系统：
心率、血压、呼吸频率、水中等一般描述。
2.皮肤系统：
损伤/未损伤。
包括皮肤的颜色、连续性、柔韧性、质地等。
3.骨骼肌肉系统：
损伤/未损伤。
对称性、关节活动度、肌力等。
4.神经肌肉系统：
损伤/未损伤。
步态、转移、平衡、运动功能等。
5.交流方式或能力：
损伤/未损伤。
是否符合其年龄特征。
6.情感：
损伤/未损伤。
情绪、行为反应等。
7.认知：
损伤/未损伤。
意识水平、定向能力等。
8.学习障碍：
视觉障碍、听觉障碍、阅读障碍、理解障碍、语言障碍等。
（三）康复评估记录的内容
1.物理治疗的检查与评估内容：
体质、感觉、肌张力、肌力、关节活动度、平衡、协调、床上活动、转移等。
2.作业治疗的检查与评估内容
（1）作业治疗的范畴：
日常生活活动、工具性日常生活活动、休息与睡眠、教育、工作、游戏、闲暇、社会参与。
（2）作业治疗的影响因素：
患者的因素、完成的技巧、完成的方式、环境、活动的要求。
（3）书写的方式
（4）各项作业活动影响因素列举
3.语言治疗的检查与评估内容
（1）测量的指标
（2）评估的过程：
收集资料，系统性观察，面谈，评估沟通能力，正式语言测试，征求意见、提供参考。
（3）常见的语言障碍使用的语言测试方法
第四章主观资料的书写
一、教学要求
（一）掌握主观资料的定义、内容；初次评估记录的书写。
（二）熟悉进展记录、出院记录的书写；疼痛的评估方法和记录方式。
二、教学内容
（一）概述
1.基本概念
（1）定义：
主观资料是通过治疗师的询问，患者、患者家属或照顾者告诉患者目前情况及治疗的相关信息。
（2）收集来源：
直接询问患者本人或与患者关系密切的他人
（3）记录目的：
初次评估----了解病情的严重程度和病因；了解体格检查或治疗的禁忌症或注意事项。
进展记录----了解对患者的疗效；预测病情的发展。
2.必要的询问和聆听技巧
（1）询问技巧：
礼貌；有目的、有顺序、有层次；避免使用专业术语；及时核实；
（2）聆听技巧：
分析、直接、留心、探究、欣赏、礼貌、被动等。
3.书写内容
（1）主诉：
患者目前最主要的问题和功能状态/活动水平以及持续时间。
（2）现病史：
记录患者发病后的全过程。
（3）既往史：
患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病。
（4）社会史：
生活方式、个人状况以及居家情况。
（5）情绪或态度
（6）目标或功能性治疗结果：
主观资料中记录的是患者的目标。
（7）对治疗的反应：
可作为治疗有效性的证据。
（8）特殊情况的描述：
如冠心病、安装心脏起搏器、服用药物等。
（二）主观资料的书写
1.初次评估记录的书写：
主观资料应尽可能地详细，以便全面了解患者的病情。
注意问题：
（1）组织和整理
（2）动词：
表示、描述、否认、述说、陈述等。
（3）引用患者自己的话：
说明混淆和失去记忆；说明否认；描述疼痛。
（4）由其他人处得到的信息
2.进展记录的书写：
需要更新原有资料时才记录主观资料。
（1）患者的目标
（2）患者对治疗的反应
（3）患者的依从性或身体的一般情况
（4）患者的功能活动水平
3.出院记录的书写：
对治疗后患者出院状态的一个完整的总结，所有与患者有关的主观资料都应该记录在内。
（三）疼痛
1.疼痛的评估方法
（1）数字评分法
（2）视觉模拟评分法
（3）身体描绘图
2.疼痛的记录方式：
加剧或缓解因素、可激惹性等。
第五章物理治疗客观资料的书写
一、教学要求
（一）掌握客观资料的定义；物理治疗客观资料记录与书写的内容、书写规范。
（二）熟悉客观资料记录中的技巧。
（三）了解记录中的常见错误。
二、教学内容
客观资料是一些可以被观察和测量到的，能够帮助制订治疗计划的信息，其收集过程是可以被复制的。
（一）记录与书写的内容
1.客观资料的组织
（1）组织：
使用副标题；列表、列或表格格式；
（2）类目：
类目或标题的使用可以基于检查和测量的种类，或者基于身体部位或功能性技巧。
2.资料收集的类型
（1）生命体征：
心率、呼吸、血压。
（2）人体测量学特征：
身高、体重、长度、周长等。
（3）肌力：
等级。
测量的内容：
肌群、具体的肌肉。
合理的组织方式：
按解剖位置分组；应用表格或列。
任何非标准体位/方案。
（4）疼痛：
由书面疼痛问卷、量表和图表中获得的结果。
（5）关节活动范围
（6）任何非标准测试或问卷的结果
（7）设备
3.描述患者的功能
（1）运动功能：
活动；使用的辅助设备；患者越过的地面的类型；移动的距离或耐受的时间；提供身体辅助的数量和类型；辅助者的数量；提示的数量和类型；步态模式；步态异常；负重状态等。
（2）其他功能：
自我保健、家庭管理、重返社区或工作。
记录对物理环境的测量结构和存在的安全问题/障碍。
4.观察内容
（1）心理和认知：
描述患者觉醒、心理和认知状态的变化。
（2）皮肤的完整性：
创面位置/皮肤状况；创面大小；穿孔/溃疡的位置和深度；组织；周围区域；引流；气味；活动、体位和姿势。
（3）关节的完整性和灵活性：
描述关节的异常运动/终末端感觉。
（4）肌肉表现：
描述异常的肌肉质量、肌张力变化。
（5）神经运动发育：
粗大运动和精细运动；异常的翻正反应和平衡反应。
（6）疼痛：
对活动、体位和姿势引起的非言语性疼痛；疼痛问卷。
（7）姿势：
躯干的对线情况；四肢相对于躯干的对线情况。
（8）呼吸和循环功能的检查：
与循环和通气相关的皮肤颜色；呼吸或循环系统损伤的症状；胸壁扩张和偏移；咳嗽；痰液。
5.干预措施
（1）提供的干预
（2）干预的数量
（3）使用的设备
（4）设置参数
（5）治疗的部位
（6）患者的体位
（7）详细信息
（8）变动
（9）时间
6.进展记录
（1）提供的干预：
沟通与协调；对患者的宣教；治疗过程干预。
（2）表明干预措施安全性的资料：
心血管状态；其他资料。
（3）患者对物理治疗干预的反应：
资料的收集、对患者功能的描述、对患者的观察。
7.出院记录的书写
（二）书写规范
1.一般性规范
（1）包含所有相关信息
（2）记录的方式应与初次评估的记录相同
（3）记录患者做了什么
（4）正确表述
（5）进展记录内容：
仅记录治疗过程中重新评估患者时获得的资料。
（6）关于书面指导：
书面指导应列入医疗记录。
（7）使用动词：
表明、表现、似乎等。
2.干预措施记录规范
（1）功能训练
类型：
日常生活活动；辅助/代偿设备；人体力学；进阶活动；步态和运动训练；义肢与矫形器；轮椅的操作技巧等。
记录的内容：
具体的活动；使用的辅助/代偿设备。
（2）物理因子
类型：
无热剂；生物反馈；压力疗法；冷冻治疗；电疗；水疗；浅表和深部热疗；牵引等。
记录的内容：
使用的物理因子；患者的体位；治疗的部位；精确的设置；治疗时间。
（3）运动治疗
类型：
有氧运动；平衡和协调训练；健体活动；姿势矫正训练；关节活动度训练；牵伸训练；肌力训练。
记录的内容：
具体的活动/训练；使用的设备；患者的体位；重复的次数；训练的时间。
（4）手法治疗技术
被动关节活动记录：
左、右侧，关节，运动时间；时间或重复的次数。
按摩记录：
部位；按摩的类型；时间。
（5）伤口管理
敷料的应用和去除；使用敷料的类型和数量；去除敷料时的注意事项。
3.分类整理规范
（1）依个体患者的诊断和损伤分类整理
（2）每种记录方法对于类目使用的差异
（3）以最合理的顺序对信息进行组织
4.记录方法的应用
（1）用不完整的句子描述清楚的信息
（2）通过表格或图的形式提供最为完整的信息
5.记录中的常见错误：
未注明受影响的解剖结构；未注明客观资料的可测量性；未注明测量或观察的种类。
（三）值得注意的问题
1.系统评价：
除心血管系统及呼吸系统的相关信息外，其余的信息要按照未受损或受损的方式记录。
2.进展记录：
只使用初次检查和评估后重新检查时获得的信息。
3.客观资料记录的一些细节
（1）理解测试结果所需要的所有信息：
包括重现测试过程及清楚理解测试结果所需要的所有信息。
（2）建议使用数字量化表示正常值
（3）感染的控制程序
4.其他记录
（1）沟通与协调：
与上级物理治疗师、团队其他成员、管理者或个案经理等的沟通。
（2）患者相关的指导
治疗活动的指导
注意事项/活动限制
关于疾病过程的健康教育
关于物理治疗程序的教育
第六章其他治疗客观资料的书写
一、教学要求
（一）掌握作业治疗客观资料书写的步骤。
（二）掌握言语客观资料中需要描述的功能。
（三）掌握吞咽客观资料中需要描述的功能
（三）熟悉作业治疗、言语治疗记录的技巧。
二、教学内容
（一）作业治疗客观资料的书写
1.表述治疗的目的和背景
2.对资料进行总结
（1）按干预发生的时间顺序
（2）按干预的类别（推荐）
作业范畴（如ADL、IADL、工作、社交）
患者因素（如ROM、肌力、水肿、感觉）
功能表现（如平衡、协调、认知、行为）
3.书写准确具体和专业：
注意衡量好信息完整性和简洁度的关系。
4.专业性技巧
（1）专注于作业功能
（2）专注于患者对治疗的反应
（3）从患者的角度书写
（4）具体说明辅助的程度
（5）避免罗列动作及辅助的程度
（6）不要过度强调治疗媒介
（7）认识到治疗师不是被动的观察者
（8）避免评价患者
（9）使用标准的缩写词
（二）言语治疗客观资料的书写
1.言语治疗客观资料收集的类型
包括失语症、口颜面失用、言语失用、失语症严重程度分级等。
2.构音治疗客观资料收集的类型
（1）构音器官的检查：
包括口部、喉、肺的功能
（2）语音检查
3.描述患者的功能
（1）言语功能的描述：
理解能力、表达能力、使用交流辅助工具的能力
（2）构音功能的描述：
构音器官的运动功能和构音的异常模式
4.观察内容
（1）认知和心理
（2）口腔器官的完整性和黏膜有无破损
（3）呼吸和循环功能的检查
5.言语治疗记录的技巧
（1）资料的记录应说明使用何种评估量表
（2）资料的记录应具有逻辑性
（3）言语治疗的客观资料
（三）吞咽治疗客观资料的书写
1.客观资料收集的类型
（1）生命体征：
心率、呼吸、血压
（2）营养状态：
体重、体重指数
（3）呼吸功能：
呼吸的模式、呼吸时间
2.吞咽功能的描述
（1）口颜面功能：
程度、测量的内容、合理的组织、任何非标准体位/方案
（2）摄食功能评估：
进食的体位、进食食物的类型和性状、对食物的反应、吞咽动作、呛咳、残留感、吐出痰液是否带有进食的食物
3.其他检查结果的记录
如30ml饮水试验、反复唾液吞咽试验、吞咽造影检查等
第七章评估与分析的书写
一、教学要求
（一）掌握物理治疗、作业治疗功能诊断的书写；掌握长期目标COAST、ABCD书写方法。
（二）熟悉短期目标的构成。
（三）了解短期目标书写的常见错误。
二、教学内容
（一）功能诊断或问题的书写
1.功能诊断的定义：
是康复治疗过程中制定目标和实施计划的重要依据，完整的功能诊断必须包含损伤及功能限制两个部分。
2.功能诊断与临床诊断的区别
3.物理治疗功能诊断的书写
4.作业治疗功能诊断的书写
（1）作业活动的范围
（2）影响因素
（二）长期目标的书写
1.书写的原因与目的
2.书写内容：
（1）可评定功能动作或表现及其标准
（2）预期完成目标的期限
3.书写方法
（1）COAST法
C书写康复治疗计划要以患者为中心，目标的内容应该是患者能做什么；
O写出解决目前存在问题的特定作业治疗方案；
A此部分为表明患者在进行独立活动前所需要辅助的程度；
S此部分描述患者进行某项活动所需要的其他条件，如场地、适当的工具、合适的方法等；
T预期目标完成的时间表。
（2）ABCD法
A一般来说，患者即主体。
B一般是一个动词，后面跟着行为的对象。
C指的是主体完成某项行为所必需的环境或条件。
D通常是预期目标中最长的部分。
4.书写时常犯的错误
（1）描述不准确或标准太模糊
（2）没有主观资料的支持
（3）缺少朝向长期目标进步的评论
5.长期目标的修正
6.长期目标的顺序：
通常最重要的功能活动排在第一位
7.关于出院小结
（3）短期目标的书写
1.短期目标的构成
（1）治疗对象：
一般是患者，通常并不书写出来；
（2）书写内容的描述：
一般以“动词短语”来表示；
（3）实施的条件：
指完成动作或者表现所需的外在条件；
（4）治疗达到的水平：
采用可视化、可测量的指标来说明变化的程度，如最小值、百分比或任何可用来表明进步的指征；
（5）治疗时间：
时间期限。
2.短期目标的调整
3.短期目标与长期目标的关系：
短期目标是逐步达到最终的治疗结果所需要的步骤；短期目标是实现长期目标过程中的某一阶段。
4.短期目标的顺序：
以长期目标中的顺序为依据。
一般情况下，短期目标的顺序是由易到难，由主到次。
5.短期目标与治疗计划的关系
6.物理治疗短期目标的书写
应包括：
①治疗的内容；②治疗达到的水平，知道何时才算完成了治疗目标；③预期完成的期限。
7.作业治疗短期目标的书写：
以COAST方法最容易被接受
8.常见错误
（1）成分缺失
（2）标准模糊
（3）没有主客观资料支持
（4）缺少与功能性治疗结果的联系
第八章干预计划的书写
一、教学要求
（一）掌握初次、中期、转出或出院干预计划的书写内容。
（二）熟悉干预计划书写与短期目标的关系。
二、教学内容
（一）书写内容
1.初次记录内容
（1）必要内容：
①患者所接受的干预措施；②患者每天或者每周接受治疗的频率；③出院后的干预记录应包含患者所去的地方和回来治疗的次数。
（2）次要内容：
①治疗地点；②治疗进程；③为下次评估或在评估所做的计划；④出院计划；⑤患者及其家属的教育；⑥需要的设备或需要患者自己去购买的设备或用品；⑦转诊去其他机构。
（3）其他内容：
①形式②部位③时间④强度⑤体位。
2.中期记录
3.转出和出院记录
（1）需要简略说明的情况：
①接受了什么干预治疗；②家庭训练方案指导是否已经做好、
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