取水许可申请书示范文本.docx
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取水许可申请书示范文本
（示范文本）
附件计算机编码：
取水许可申请书
编号：
（）申字[]第号
取水许可申请人：
金雀房地产公司
（签章）
中华人民共和国水利部监制
以下栏目由取水许可申请人填写取水许********有限公申请人名**法定代表董事建有限公行业类单位性
120079申请日05000通讯地邮政编办公副主**（职称职工作部电子信********
**********
传真电联系电*********
还兼我公司是一家以经营房地产为主的股份制公司需要取用地下水，现取水#########混凝土搅拌等，可证有效期届满，提出延续取水申请万立方米，实际年###你局批准我公司年取水量万立方米。
按照《取水许可和水资源费征收###水量理条例》的有关规定，能够按时足额缴纳水资源费，退做到了达标排放，原水水质符合用水需要
3m20万年申请取水总量
地表水
水源类型
江河
湖泊
水库
3年申请取水量（万m
）
取水地点蓄
取水方式引提
计量方式
3最大取水流量（m/s）3m日最大取水量（/d
或）
地下水水源类型年申请取水量（万取水地点取水方式计量方式最大取水流量日最大取水量（申请取水期限
20万地热水矿泉水普通
203m）
厂区内）井群单井（单井（）井群单井（单井（√）井群（））自流（（（））自流（））自流（）自流（（
远传
3/s）或（m3/h42m3）/dm################年月日至年月日
其其）井
供水人口
的标取水
生活用水年取水量城镇生活
年取水量公共用水取水一般工业年取水量
用水供水人口生活取水（自备井）
*****
用水定额***
.日升/人
年取水量
33m万
主要产品
建筑
混凝土搅拌
设计年产量工业取水
70000m
202
万吨
用水定额
31.0m/平方米
0.5t/m
3
年取水量设计灌溉面积
万17亩有效灌溉面积亩
主要作物品种农业取水灌溉定额
（P=50%年取水量P=50%（
m））
3亩灌溉定额（/3m万年取水量（
P=75%）P=75%）
3亩m/3万m
发电分类（以√标示）
水电：
一般水电（火电：
空冷（其它：
；抽水蓄能发电（）；闭式循环水冷（）
））；直流水冷（
）；
机组台数与h年发电量Kw装机容量发电取水设计年利用3万年取水量h
m小时水电分类的火电分类的最高最小机组发33/hmm/s小时用水量电流量3用途：
年取水量其他取水万m3取水量年内分配（万m）72月月40.211102月月5月0.53月81月月31121月月6933月120.3
月3
35689
m0..1设计日最大取水量：
万出现月份：
程井工水
出水流量孔径日开采量凿井深备注井号水源地点33/s）m）（m）（mm（/d）（
1#
厂区东南角
0.025500.495
补充说明
提水工程
单台设备
工程名称
设计扬程水泵型号取水能力）（m
3m/s）（
设备总取水能台数力（
3m/s）
年取水总量3m）（万
备注
机井
100SQ-W32
0.02
１
0.02
20
补充说明
程水工引
取水建筑物名称
取水建筑物主要m特征值（
设计引用流量（）
3）m/s
年取水总量3m）（万
备注
补充说明
（水电站专用）
（一）工程蓄水
位（
集雨
征容特库
工程名称
面积水源名称
正常总库容蓄水3m（万）
库容3位m（万）
死水防洪限库容制水位3m（万）
（km
2
）（m）
（m）（m）
工程设计任务
蓄水期、运行期水
（原则）量调度方案等补充说明
发电引水最小水泄流调至尾水口库（方/s道长（m
（非水电站）
（二）水工程蓄
工程名称
集雨水源名称面积（km
总库容2）万（
征容特库
设计供水情况供水保证率（%））
最小下泄（m
备流量3/s）
正常蓄水3位m）（m）
库容（m
防洪限制万水位3）（m）
库容3（万m）
死水位（m）
库容3m（万
年供水总量）3万（m
补充说明
注
水资源论证情况
论证报告书名称论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查单位
审查时间
有论证报告请填写
论证报告书主要结论
论证报告书主要审查意见
污水处理非常规水海水其他矿坑水微咸水再生水回用量源使用情
3）m况（万
1
节水措施主要节水
技术、节水设施
###########（根据采取的节水措施填写）
污废水处理措施退水量退水地点
#######（根据实际情况填写）处理设施（根据实际情况填写）########处理规模#######（根据实际情况填写）处理工艺########t/d############（根据退水地点填写）
退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）
见排放证明和检测报告（需提供退水检测报告）
金雀房地产公司取水许可申请人：
（签章）
注：
退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等
取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
以下栏目由审核、审批部门填写
（单位印章）主管负责人
（签章）日月年
取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：
（单位印章）主管负责人（签章）日月年
取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
审批机关审批意见：
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