消防监督检查记录表.docx
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消防监督检查记录表
消防监督检查记录表
单位名称：
_____________
二零一四年月编制
消防监督检查记录表
（一）
被检查单位或部位
检查时间
1
消
防
安
全
管
理
依
据
消
防
法
第
十
四
、
十
六
条
检查项目
代号
01消防安全制度、消防安全操作规程：
01有□02无□03不全□
10101-10103
02确定单位、部门、岗位消防安全责任人：
01有□02无□03不全□
10201-10203
03对员工经常的消防安全教育：
0l落实□02不落实□
10301-10302
04定期防火检查：
01有记录□02无记录□03记录不全□
10401-10403
05整改火灾隐患：
01及时□02不及时□
10501-10502
06消防设施定期检测、维修制度：
Ol落实□02没有或不落实□
10601-10602
07疏散通道、安全出口管理：
01符合要求□02不符合要求□
10701-10702
08单位建立防火档案：
01有且齐全□02不齐全□03没有□
10801-10803
09每日防火巡查：
01有记录□02检查无记录□03无检查□
10901-10903
10职工定期消防培训：
01有制度且落实□02不定期□03不落实□
11001-11003
11重点工种人员持证上岗：
01有证□02无证□03落实□04不落实□
11101-11104
12灭火疏散预:
01有□02无□03实施演练□04未实施演练□
11201-11204
13消防中心值班：
0l在岗□02替岗□03脱岗□04有记录□05无记录□
11301-11305
2
建
筑
防
火
01防火间距：
01符合要求□02被占有□03不足□
20101-20103
02消防车通道：
01符合要求□02被阻塞□03缺少□
20201-20203
03建筑耐火等级与用途：
0l符合要求□02不符合要求□
20301-20302
04安全出口：
01检查数量：
02合格□03锁住□04遮挡□05改变□
20401-20405
消防监督员：
被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表
（二）
被检查单位或部位
检查时间
2
建
筑
防
火
依
据
建
规
、
高
规
检查项目
代号
05楼梯：
01检查数量：
02合格□03锁住□04堵塞□05改变□
20501-20505
06防火门：
01部位：
02合格□03使用不当□
（抽查）04缺闭门器□05损坏□06关闭不严□07其它□
20601-20607
07防火卷帘：
0l部位：
02合格□03影响使用□04变形□
（抽查）05损坏□06缺少联动□07缺少配件□08其它□
20701-20708
08自然排烟窗口：
0l检查数量：
02合格□03影响使用□
04遮挡□05封闭□
20801-20805
09疏散指示标志：
01检查数量：
02合格□03缺少□
04指示错误□05损坏□
20901-20905
其他情况记录：
消防监督员：
被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表（三）
被检查单位或部位
检查时间
3
消
防
设
施
依
据
消
防
法
、
建
规
、
高
规
检查项目
代号
01消防水箱：
01合格□02水位不足□03阀门失灵□04不能补水□
30101-30104
02消防水池：
01合格□02充水不足□03无水□04取水口不便□
30201-30204
03室外消火检：
0l部位02合格□03损坏□04埋压圈占□
（抽查）05压力不足□06阀门锈死□07无水□08无标志□
30301-30308
04室内消火栓:
01部位02合格□03损坏□04压力不足□
（抽查）05漏水□06水带破损□07无水带□08无水抢□
09水枪不配套□10拴箱门打开困难□11无标志□
12阀门锈死□13启泵按钮失灵□14缺按钮□
30401-30414
05消防卷盘：
0l部位：
02合格□03无水□04漏水□05损坏□
30501-30505
06消防水泵：
01泵编号02合格□03电源不通□
（抽查）04泵故障□05撤掉□06燃料不足□
07标志有误□08备电不能切换□09其它□
30601-30609
07水泵接合器：
01部位：
02合格□03管路不能□04损坏□
（抽查）05阀门锈死□06缺井盖□07无标志□08其它□
30701-30708
08
自
动
喷
水
泵
雾
灭
火
系
统
类型：
01闭式□02干式□03雨淋□04预作用□05水幕□06喷雾□
30801-30806
报警阀：
07合格□08故障□09零件损坏□10无压力显示□
30807-30810
喷头（抽查）：
11部位：
12合格□13脱落□14遮挡□15漏水□
30811-30815
试水阀：
16部位：
17合格□18位置不当□19漏水□
（抽查）20压力显示不足□2l无压力表□22无水□
23水流指示器不报警□24其它□
30816-30824
喷洒泵：
25数量：
26合格□27电源不通□28泵故障□
29撤掉□30示压力不足□31燃料不足□
32压力开关失灵标示有识误□34备电不能切换□
30825—30834
消防监督员：
被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表（四）
被检查单位或部位
检查时间
3
消
防
设
施
依
据
消
防
法
建
规
高
规
检查项目
代号
09
泡
沫
灭
火
系
统
类型：
0l高、中倍泡沫□02低倍泡沫□03液上□04液下□
30901-30904
泡沫液罐：
05数量：
06容量□07合格□
08泡沫失效□09储量不足□
30905-30909
泡沫泵：
10数量：
11合格□12电源不通□13泵故障□
14撤掉□15燃料不足□16标示有误□
17备电不能切换□18其它□、
30910-30918
泡沫发生器（抽查）：
19部位：
20外观正常□21外观不正常□
30919-30921
泡沫混合器：
22外观正常□23外观不正常□
30922-30923
10
气
体
灭
火
系
统
灭火剂：
01卤代烷□02--氧化碳□03氮气□04其它□
31001-31004
控制盘：
05有□06无□07故障□08不通电□09位置不当□10无备用电源□1l其它□
31005-31011
储气瓶：
12数量：
13合格□14未接人系统□15瓶压不足□
31012-31015
喷头（抽查）：
16部位：
17合格□18脱落□19遮挡□20其它□
31016-31020
11
火
灾
自
动
报
警
系
统
消防中心：
01合格□02功能不全□03无声信号□04无备用电□
控制器：
05指示灯不亮□06无法巡检□07指示错误□08其它□
31101-31108
区域控制器：
09数量：
10合格□11无声信号□12无光信号□
13指示错误14位置不当□15其它□
31109-31115
探测器：
16部位：
17合格□18指示灯方向错误□
（抽查）19不报警□20脱落□2l遮挡□22丢失□23未清洗□
31116-31123
漏气报警：
24部位：
25合格□26不报警□
（抽查）27丢失□28其它□
31124—31128
消防监督员：
被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表（五）
被检查单位或部位
检查时间
消
防
设
施
依
据
消
防
法
建
规
高
规
检查项目
代号
1l
报警按钮：
29部位：
30合格□31失灵□32丢失□
（抽查）22损坏□34位置不当□35无标志□36其它□
31129-31136
12灭火器：
01部位：
02合格□03失效□04场所不符□
（抽查）05位置不当□06品种不符□O7其它□
31201-31207
13消防电源：
01有□02无□
31301-31302
14自备发电机：
01符合规定□02不符合规定□03可自动启动□
04可手动启动□05燃料不足□06燃料放置不当□
31401-31406
15消防电梯：
01数量：
02不合格□03电话不通□04按钮失灵□
05按钮无保护□06不能运行□07其它□
31501-31507
16应急照明（抽查）：
01部位：
02合格□03不合格□
31601-31603
17应急广播：
01部位：
02合格□03无声音□04脱落□
（抽查）05丢失□06不能切换□07其它□
31701-31707
18消防电话插孔：
01部位：
02合格□03不能通话□04音量小□
（抽查）05丢失□06设置位置不当□07其它□
31801-31807
19
防
烟
排
烟
系
统
加压送风机：
01数量：
02能启动□03不能启动□
31901-31903
送风口（抽查）：
04部位：
05合格□06不能开启□07损坏□
31904-31907
排烟风机：
08数量：
09能启动□10不能启动□
31908-31910
排风口（抽查）：
ll部位：
12合格□13不能开启□14损坏□
31911-31914
其他情况记录：
消防监督员：
被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表（六）
被检查单位或部位
检查时间
4
火
灾
爆
炸
危
险
场
所
依
据
建
规
等
检查项目
代号
0l部位名称：
40100
02防爆泄压面积：
01保持□02减少□03未设置□
40201-40203
03不发火花地面：
01完好□02损坏□03改变□
40301-40303
04防止液体流散设施：
01合格□02失效□03缺少□
40401-40403
05通风窗、洞口：
01部位：
02合格□03不能开启□
（抽查）04封堵□05风机故障□06其它□
40501-40506
06防静电：
01部位：
02有□03无□04定期检测□
（抽查）05无检测□06检测合格□07检测不合格□
40601-40607
07防雷：
01部位：
02有□03无□04定期检测□
（抽查）05无检测□06检测合格□07检测不合格□
40701-40707
08防爆电气：
01部位：
02设备名称：
（抽查）03符合要求□04不防爆□05选型错误□
06安装不符合要求□07其它□
40801-40807
其他情况记录：
消防监督员：
被检查单位主管人员：
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