右肾下极中等强化中心条形低密度影占位病变肾嗜酸细胞瘤.docx
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右肾下极中等强化中心条形低密度影占位病变肾嗜酸细胞瘤
病史：
患者，女，84岁，因“体检发现右肾占位1周”入院。
如图1-4（图1轴位平扫，图2增强皮质期，图3增强实质期，图4增强排泄期）
图1
图2
图3
图4
基础解剖影像：
图5
图6
图7
图8
图5-8所示分别为正常成人肾脏平扫及三期增强。
图5所示为双肾平扫，双肾实质密度均匀（黄色箭头），肾周脂肪间隙清晰，肾周筋膜未见增厚。
同层面可见肝脏（绿色箭头）、胆囊（蓝色箭头）、胰腺头部（红色箭头）。
图6所示为肾脏增强皮质期，注意肾皮质明显强化（黄色箭头），与轻度强化肾髓质界限清晰。
同层面可见胰头左侧肠系膜上动脉强化血管影。
图7所示为肾脏增强实质期，肾脏皮髓质强化程度近似，分辨困难，注意左肾门见囊性未强化影。
同层面可见胰头左侧肠系膜上静脉、肠系膜上动脉强化血管影。
图8所示为肾脏增强排泄期，双肾肾盂内见高密度对比剂影，以右肾明显（白色箭头），左肾门囊性低密度影未见对比剂，并非肾盂，考虑肾盂囊肿。
图1
图2
图3
图4
图1-4所示双肾平扫、皮质期、实质期、排泄期：
右肾下极可见类圆形等密度影，局部突出于包膜外，中心呈条形稍低密度影（绿色箭头），增强皮质期病灶呈中度强化（黄色箭头），实质期及排泄期病灶强化程度减低，始终稍低于肾实质密度，中心条形稍低密度影边缘呈向心轻度强化。
影像诊断：
右肾下极占位病变，考虑肾嗜酸细胞瘤。
分析思路：
螺旋CT可以对肾细胞癌做出明确诊断，判断癌症分期、临近器官侵犯、远端转移程度，为进一步治疗提供相关依据，现将肾细胞癌各病理亚型的临床及影像特点具体分析思路汇总如下：
1.出血：
透明细胞癌和乳头状癌易发生出血，嫌色细胞癌及嗜酸性细胞瘤一般无出血。
2.钙化：
肾细胞癌中均可出现钙化，乳头状癌和嫌色细胞癌发生概率高于透明细胞癌。
钙化呈斑点状、蛋壳样、条状多见，且以外周边缘多见。
3.血供：
透明细胞癌80%以上为富血供病变，因内部多发囊变、坏死，故增强呈明显不均质强化。
乳头状癌多为乏血供病变，呈轻中度持续强化多见，乳头状细胞癌强化程度低于嫌色细胞癌及嗜酸性细胞瘤。
嫌色细胞癌与嗜酸细胞瘤相比呈相对强化程度较低。
4.密度：
透明细胞癌和乳头状癌多出血坏死、液化、囊变，内部密度欠均匀。
嫌色细胞癌很少出血，密度相对均匀。
囊性肾癌囊变坏死明显，可呈多房改变，其内部分隔壁较厚，符合Bosniak分级IV级。
5.假包膜：
乳头状癌和嫌色细胞癌、嗜酸细胞瘤因细胞核分级较低，多边缘清楚，有假包膜。
直径小于3cm的透明细胞癌也有完整或较完整的假包膜，大于3cm的透明细胞癌多边界欠清，无假包膜。
囊性肾癌无假包膜，与肾实质分界不清。
6.转移和复发：
透明细胞癌和乳头状癌可有转移和复发，嫌色细胞癌及嗜酸性腺瘤很少发生。
7.毗邻器官：
透明细胞癌及囊性肾癌可见临近或远端器官转移，侵犯Gerota筋膜，肾周脂肪浑浊，肾静脉和下腔静脉可见癌栓形成，乳头状癌和嫌色细胞癌、嗜酸细胞瘤因分级较低，多无转移，很少累及肾静脉和下腔静脉。
8.本例分析小结：
本例分析要点在平扫病灶呈等密度类圆形占位，增强中度强化且始终低于肾实质密度。
病灶中心稍低密度影，增强边缘呈向心性轻度强化。
肾透明细胞癌坏死囊变多见，增强皮质期呈明显不均质强化，实质期及排泄期强化程度迅速减低，本例不符。
乳头状细胞癌，呈乏血供改变，增强呈轻度延迟强化，本例不符。
例主要在嫌色细胞癌与嗜酸细胞瘤之间鉴别，二者从起源、临床表现、CT表现非常相似，有时非常难以鉴别。
嫌色细胞癌较嗜酸细胞瘤相对乏血供，体积相对较大，边缘小点状或蛋壳样钙化多见，病变中心多居于肾髓质，向肾皮质及肾窦膨胀性生长，星芒状瘢痕出现概率（7-13%）左右低于嗜酸细胞瘤（33%）。
本例基本符合嗜酸细胞瘤影像表现。
术后病理：
肾嗜酸细胞瘤
知识巩固：
肾嗜酸细胞瘤
1.病理：
少见的肾脏良性上皮肿瘤。
由胞质嗜酸性大细胞构成，其内线粒体丰富，可能来源于集合管的插入细胞。
33%体积较大肿瘤中央呈星芒状瘢痕。
20%肿瘤伴有出血、坏死。
2.临床表现：
发病年龄较广，高峰70岁左右。
多散发、临床无症状。
3.CT表现：
平扫多位于肾皮质，较大肿物可向肾外膨胀性生长。
肿瘤多为圆形或类圆形，直径小于3cm密度多均匀，呈等或稍高密度，体积较大可见中央星芒状瘢痕。
增强扫描：
皮质期中等程度均匀强化，呈轮辐状强化；排泄期强化程度减低。
瘤内出血、坏死罕见，钙化、脂肪、囊变相对少见。
鉴别诊断：
1.肾透明细胞癌：
病理：
大体标本因含有丰富的细胞脂质，切面呈金黄色。
多富血供。
肿瘤中心因玻璃样变性，多有囊变、出血、坏死、钙化。
临床表现：
肾癌中最常见的类型，约占80-90%。
多见于40-70岁成年人。
主要临床症状为血尿、腰痛、肿物，可伴发高血压。
双侧多发常伴随vonHippel-Lindau病。
CT平扫：
孤立单发实性占位多见，位于肾皮质，多呈等低密度，少数因出血呈高密度影，密度欠均匀，可呈分叶状。
可有纤维组织形成的假包膜。
体积小于3cm时，肾脏形态无变化。
体积较大时，常向肾脏轮廓外突出。
中心常见囊变、坏死，可见散在钙化或弥漫性钙化。
增强扫描：
皮质期超过75%以上肾细胞癌为富血供，20%血供正常，呈明显不均匀斑片状或结节状强化，实质期强化程度减低，低于肾实质，周围见环形厚壁边缘，排泄期继续减低，呈“快进快出”改变。
内部囊变坏死区域无强化。
肿瘤可以累及肾静脉和下腔静脉。
2.肾乳头状细胞癌：
为恶性程度相对较低肾癌，预后较好。
发病高峰年龄为52-66岁。
乳头状细胞癌占全部肾癌的10-15%，多数肿瘤小于3cm。
乳头状细胞癌均为乏血供。
CT表现：
平扫可见典型征象呈“抱球征”改变，呈圆形或类圆形，等低密度多见，中心囊变、坏死多见，可见边缘斑点状钙化，因乏血供，强化不明显。
乳头状细胞癌中肾静脉及下腔静脉癌栓少见。
增强扫描：
皮质期病灶轻度不均匀强化，实质期、排泄期持续性强化，低于肾实质密度。
3.肾嫌色细胞癌：
大体标本为边缘清晰的孤立肿瘤，呈灰色或棕色，很少有出血坏死。
中心可有星芒状纤维化结构，其内可见粗大走行血管影。
分为I型细胞（嫌色细胞）及II型细胞（嗜酸细胞）。
临床表现：
临床多见于年轻女性和老年男性。
症状多以腰部不适、肿物、血尿为主，部分患者体重下降、贫血等。
本病恶性程度低，预后较好。
CT表现：
平扫：
呈均匀等密度，可有纤维假包膜，肿瘤边缘可见小点状钙化或蛋壳样钙化。
增强：
密度均匀，强化程度为轻中度持续强化，边界清楚。
通常无坏死、囊变。
中心可见星芒状低密度影，增强无强化或轻度强化。
4.多房囊性肾癌：
临床表现无特殊，可见肉眼血尿或包块、腰痛。
CT表现：
平扫可见囊壁，壁较厚，大于1mm，厚薄不均，局部可呈结节状突出于腔内，增强呈快进快出强化方式。
其内可见分隔，若分隔纤细，厚度小于1mm，无结节存在，考虑良性分隔；若大于1mm，厚度不均，数量不等，提示恶性病变，增强后间隔可有不同程度强化，多数显示更清晰。
钙化发生率较低20%左右。
良性钙化多呈线型、斑点状，量少，薄而细。
钙化若呈结节状，形态不规则，高度怀疑恶变。
囊内容物含有分泌物、坏死、血液等，密度高于水。
病灶多呈浸润性生长，导致边界不清。
病例小结：
本例主要讲述肾细胞癌各亚型的鉴别分析方法，重点讲解了肾嗜酸细胞瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
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