慢性胃炎急性发作病历.docx

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慢性胃炎急性发作病历

医院

住院病案

内1科：

床住院号：

姓名：

性别：

女病案号：

年龄：

81岁婚况：

丧偶

职业：

居民出生地：

XX

民族：

汉国籍：

中国

家庭住址或单位：

邮编：

402260

入院时间：

/11/3010:

40m病史采集时间：

/11/3010:

40m

病史陈述者：

患者可靠程度：

较可靠发病季节：

问诊：

主诉：

反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。

现病史：

40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。

1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mgTid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。

此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

既往史：

既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。

余系统回顾无重要发现。

过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。

其他情况：

生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。

体格检查

T36.4ocP44次/分R18次/分BP94/64mmHg

发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。

舌质红，苔黄腻，脉弦。

全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛。

鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

未见异常周围血管征。

腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（—）。

肠鸣音约4-6次/分。

脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。

肛门、外生殖器未查。

生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：

电解质、肾功：

正常；随机血糖：

5.9mmol/L；血分析：

WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:

0.338l/l；PLT：

164×1012/L，L18.1%,M6.5％，G75.4%；腹部B超：

1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：

1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。

入院诊断：

中医诊断：

胃痛

肝胃郁热

西医诊断：

1、慢性胃炎急性发作

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

劳累型心绞痛

心功能Ⅱ级

心界临界大

窦性心动过缓

Ⅰ°房室传导阻滞

偶发室性早博

3、慢性胆囊炎

首次病程记录

年11月30日4Pm

患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。

”于年11月30日10:

40Am入院。

其病史特点如下：

1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病急；

2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。

1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mgTid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。

此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。

4、查体：

T36.4oc，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。

发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。

舌质红，苔黄腻，脉弦。

双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

未见异常周围血管征。

腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。

生理反射存在，病理征未引出。

5、辅助检查：

电解质、肾功：

正常；随机血糖：

5.9mmol/L；血分析：

WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:

0.338l/l；PLT：

164×1012/L，L18.1%,M6.5％，G75.4%；腹部B超：

1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：

1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。

综上所述，中医诊断：

胃痛肝胃郁热

依据：

胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。

舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辨证分析：

患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞，升降纳运失常，故脘腹胀满，不思饮食。

舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。

诊断明确，无需鉴别。

西医诊断：

1、慢性胃炎急性发作依据：

（1）、患者老年女性。

（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。

曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解。

（3）、此次起病急，有饮食不节的诱因。

（4）、查体：

急性痛苦面容。

腹软，中上腹压痛。

（5）电子胃镜可进一步确诊。

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能Ⅱ级，心界临界大，窦性心动过缓，Ⅰ°房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：

（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。

（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。

入院时临床表现有胸闷。

（3）、查T36.4oc，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（4）、心电图：

1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。

动态心电图可进一步确诊。

3、慢性胆囊炎依据：

（1）、患者老年女性。

病程常。

（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。

（3）、查Murphy征阴性。

（4）、B超：

胆囊壁略毛糙。

诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：

1、内科护理常规；

2、病重，留伴；

3、二级护理；

4、低盐低脂清淡软食；

5、完善相关检查；

6、西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗；

7、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛”，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减；

龙胆草15g栀子20g黄芩10g柴胡10g

生地20g黄连10g吴茱萸6g川楝子15g

白芍15g延胡索20g郁金10g鸡内金10g

丹参20g甘草6g

上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。

8、辨证施护：

忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意休息，调摄情志。

年12月1日9Am某某主治医师查房记录

今日某某主治医师查房：

患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。

未诉其它不适。

精神好转，进食量少，睡眠可，大小便正常。

查体：

T37.4oc，P54次/分，R18次/分，BP113/63mmHg。

自主体位，神清语晰，查体合作，对答切题。

舌质红，苔黄腻，脉弦。

双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。

生理反射存在，病理征未引出。

胸片：

1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增大。

某某主治医师查房后指出：

病史无补充，今日补充诊断：

右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年患者肺炎病程长，感染不易控制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生素，今日加用阿莫西林＋克拉维酸钾抗感染，氨茶碱解出支气管痉挛，酮替芬防治支气管痉挛，地塞米松5mg＋沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼吸道，必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗；目前患者血容量已正常，今日停用低分子右旋糖酐，余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空气流通。

已遵嘱执行。

向患者及家属说明：

根据病情需患者吸氧改善肺功能。

但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。

故今日停吸氧。