古丽巴尔病历.docx

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古丽巴尔病历

姓名古丽巴尔性别女年龄29岁婚否已婚民族哈族

籍贯新疆工作单位和丰铁乡卫生院职业医生

家庭出生工人病史申诉者本人可靠性可靠

入院时间2009年7月13日11时病史录取时间2009年7月13日16时

主诉：

停经37天，阴道不规则流血5天

现在症：

既往月经规律，13（岁）7天/30天，量中，无痛经血块史，末次月经2009年5月23日，于2009-7-7无明显诱因出现不规则阴道少量流血，一周前出现餐后腹痛、腹泻，伴腰疼，两侧大腿放射痛，未诊治，为进一步诊治，来我院求诊，门诊以“宫外孕待排”收入我科。

病程中患者精神可，神智清晰，无阴道肉样物排出，无恶心，无呕吐，无头昏，无晕厥史，无便血史，饮食，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

平素健康，否认肝炎结核伤寒等急慢性传染病史及系统性内科疾患史，无外伤史，于2006年在当地医院行剖宫术，余无手术史及外伤史，无药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

生于新疆，大专文化，医生，生活环境可，无吸烟酗酒等特殊不良嗜好，无疫区及放射性物质接触史。

月经婚育史：

13（岁）7天/28-30天，量中，无痛经血块史，末次月经2009年5月23日，23岁结婚，爱人体健，夫妻和睦。

育有一子，体健，人流术一次。

家族史：

母亲有高血压病史，父体健，兄弟姐妹6人，均体健，否认家族性传染病及遗传病史。

体格检查

T：

36.4℃P：

84次/分R：

21次/分BP：

110/60mmHgW：

56Kg

发育正常，营养中等，体形匀称，意识清晰，表情自然，无急慢性病容，步入病区，问答切题，查体合作，自主体位。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未及肿大。

头颅正形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳鼻通畅无畸形，乳突区及副鼻窦区未及压痛。

口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓，齿列齐，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未及颈静脉充盈。

气管居中，甲状腺未及肿大。

胸廓正常无畸形，两侧呼吸运动相等，语颤一致，无胸膜摩擦感，两肺叩呈清音，肺下界及移动度正常，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散及抬举感，心界不大，心率84次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门未及异常。

脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出，脑膜刺激征阴性。

妇科检查

外阴：

发育正常，已产型，阴毛呈女性分布。

阴道：

通畅，见少许白色分泌物，后穹窿不满，无触痛。

宫颈：

肥大，

º糜烂，无纳氏囊肿。

子宫：

前位，略增大，质中，光滑，活动可，无压痛。

附件：

双侧附件未及明显异常。

辅助检查

妇科彩超示：

盆腔积液。

子宫，附件、膀胱未见异常

确定诊断：

初步诊断：

1、异位妊娠（左侧输卵管）1、宫外孕待排

确诊诊断日期：

2007-7-14

2009-7-1314：

00首次病程录

古丽巴尔女29岁哈族职工入院日期：

2009-7-1315：

30

主诉及现病史：

患者以“停经37天，阴道不规则流血5天”为主诉入院。

既往月经规律，13（岁）7天/30天，量中，无痛经血块史，末次月经2009年5月23日，于2009-7-7无明显诱因出现不规则阴道少量流血，一周前出现餐后腹痛、腹泻，伴腰疼，两侧大腿放射痛，未诊治，为进一步诊治，来我院求诊，门诊以“宫外孕待排”收入我科。

病程中患者精神可，神智清晰，无阴道肉样物排出，无恶心，无呕吐，无头昏，无晕厥史，无便血史，饮食，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

查体：

T：

36.4℃P：

84次/分R：

20次/分BP：

110/60mmHgW：

56Kg

心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。

妇科检查：

外阴：

发育正常，已产型，阴毛呈女性分布。

阴道：

通畅，见少许白色分泌物。

宫颈：

肥大，

º糜烂，无纳氏囊肿。

子宫：

前位，略增大，质中，光滑，活动可，无压痛。

附件：

双侧附件未及明显异常。

辅助检查：

妇科彩超示：

盆腔积液。

子宫，附件、膀胱未见异常

诊断依据：

1、停经37天，阴道不规则流血5天。

2、妇科检查：

外阴：

发育正常，已产型，阴毛呈女性分布。

阴道：

通畅，见少许白色分泌物。

宫颈：

肥大，

º糜烂，无纳氏囊肿。

子宫：

前位，略增大，质中，光滑，活动可，无压痛。

附件：

双侧附件未及明显异常。

妇科彩超示：

盆腔积液。

子宫，附件、膀胱未见异常。

鉴别诊断：

1、早孕：

主要表现为停经，及畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、恶心、晨起呕吐等早孕反应，伴有尿频及乳房变化，尿妊娩实验阳性，依据病史体征辅检可排除此诊断。

2、卵巢囊肿蒂扭转：

主要表现为一侧下腹疼痛，较剧烈，同时伴有发热，查体患侧包块明显，下腹部压痛反跳痛阳性，血常规提示炎性细胞升高明显，B超可协助诊断，包块有增大趋势，无停经史。

依据病史体征辅检可排除此诊断。

初步诊断：

1、宫外孕待排

2、宫内早早孕

3、慢性宫颈炎

诊疗计划：

1、妇科常规Ⅱ级护理，普食。

2、完善血尿便常规，生化，凝血，肿瘤五项，乙肝五项，心电图。

3、待辅检完善后进一步决定治疗方案。

2009-7-14杨昕霞主任医师查房录

今日查房，杨昕霞主任医师详阅病历，诊视病人后示1、停经37天，阴道不规则流血5天。

2、妇科检查：

外阴：

发育正常，已产型，阴毛呈女性分布。

阴道：

通畅，见少许白色分泌物。

宫颈：

肥大，

º糜烂，无纳氏囊肿。

子宫：

前位，略增大，质中，光滑，活动可，无压痛。

附件：

双侧附件未及明显异常。

妇科彩超示：

盆腔积液。

子宫，附件、膀胱未见异常。

依据病史体征辅检可初步诊断为1、宫外孕不能排除，嘱待血HCG等相关辅助检查回示后，进一步决定治疗方案。

2009-7-15艾君主治医师查房录

患者一般情况良好，自述无明显腹痛等自觉症状。

查体：

四测正常，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。

心电图及胸透未及明显异常。

实验室检查未及明显异常。

艾君主治医师查房后示：

患者异位妊娠不能排除故给予诊刮术，排除宫内妊娠，给予抗炎对症处理，患者暂时拒绝诊刮术。

2009-7-1616：

30诊刮术记录

患者一般情况可以，饮食入眠好，二便正常，无腹痛、仍有阴道流血等症状。

查体：

T：

36.6℃P：

80次/分R：

20次/分BP：

120/70mmHg，为明确诊断今日行诊刮术。

患者取载石位，会阴部常规消毒并铺无菌巾，暴露宫颈、消毒，探查宫腔7厘米，取出异位环，刮去宫内物少量，交台下送病检，结果待查。

手术顺利，无不良反应，术中出血不多，术后给予抗炎、对症治疗。

2009-7-20

患者精神、饮食、睡眠良好，无不良主诉，生命体征平稳，无腹痛，仍有少量阴道流血，复查血HCG已降到642.2mlU/ml下降明显，宫内膜病检可排除宫内妊娠。

治疗未变。

2009-7-24杨昕霞主任医师查房录

患者精神、饮食、睡眠良好，无不良主诉，查体：

生命体征平稳，无腹痛，仍有少量阴道流血，今日杨昕霞主任医师查房指示：

患者诊断明确异位妊娠，目前病情平稳，血HCG下降明显，给予口服抗炎，再次复查血HCG结果后进一步决定治疗方案。

2009-7-27艾君主治医师查房录

患者一般情况良好，无不良主诉，生命体征平稳，今日艾君主治医师查房指示：

血HCG642.2mlU/ml已下降到485.1mlU/ml，未到正常范围，无腹痛，密切观察病情变化及定期复查血HCG。

2009-7-29

患者精神、饮食、睡眠良好，自诉下腹部下坠感，无腹痛及肛门下坠感，治疗无特殊，继观病情变化，向患者及家属交代病情异位妊娠破裂，内出血腹痛剧烈及肛门下坠感明显，避免剧烈活动及定期查血HCG。

2009-8-2杨昕霞主任医师查房录

患者一般情况良好，自诉下腹部下坠感，无腹痛及肛门下坠感，治疗无特殊，继观病情变化，今日杨昕霞主任医师查房指示：

患者目前病情平稳，再次向患者及家属交代病情异位妊娠破裂，内出血腹痛剧烈及肛门下坠感明显，避免剧烈活动及定期查血HCG。

2009-8-5艾君主治医师查房录

患者精神、饮食、睡眠良好，自诉下腹部下坠感，无腹痛及肛门下坠感，治疗无特殊，继观病情变化，今日艾君主治医师查房指示：

复查血HCG进一步了解病情。

2009-8-9

患者一般情况良好，下腹部下坠感明显好转，生命体征平稳，治疗无特殊，复查血HCG520.8mlU/ml下降不明显，复查妇科彩超示：

左侧附件区混合回声团，考虑宫外孕可能。

盆腔积液。

子宫：

未见异常，继观病情变化，必要时行剖腹探查术，但患者及家属暂时拒绝手术

2009-8-11阶段小结

古丽巴尔女29岁哈族

入院日期：

2009-7-13阶段日期：

2009-8-11

住院天数：

30天

入院诊断：

异位妊娠

目前诊断：

异位妊娠

入院情况：

1、停经37天，阴道不规则流血5天。

2、妇科检查：

外阴：

发育正常，已产型，阴毛呈女性分布。

阴道：

通畅，见少许白色分泌物。

宫颈：

肥大，

º糜烂，无纳氏囊肿。

子宫：

前位，略增大，质中，光滑，活动可，无压痛。

附件：

双侧附件未及明显异常。

妇科彩超示：

盆腔积液。

子宫，附件、膀胱未见异常

目前情况：

患者一般情况良好，下腹部下坠感及有少量阴道流血等不适主诉，予以抗炎，止血对症处理，现患者复查血HCG520.8mlU/ml下降不明显，复查妇科彩超示：

左侧附件区混合回声团，考虑宫外孕可能。

盆腔积液。

子宫：

未见异常

目前诊疗计划：

观察患者腹痛情况，必要时行剖腹探查术。

2009-8-13术前小结

古丽巴尔女29岁汉族职工

术前诊断：

异位妊娠

诊断依据：

1、停经37天，阴道不规则流血5天。

2、妇科检查：

外阴：

发育正常，已产型，阴毛呈女性分布。

阴道：

通畅，见少许白色分泌物。

宫颈：

肥大，

º糜烂，无纳氏囊肿。

子宫：

前位，略增大，质中，光滑，活动可，无压痛。

附件：

双侧附件未及明显异常。

妇科彩超示：

盆腔积液。

子宫，附件、膀胱未见异常，患者复查血HCG520.8mlU/ml下降不明显，复查妇科彩超示：

左侧附件区混合回声团，考虑宫外孕可能。

盆腔积液。

子宫：

未见异常

手术指征：

异位妊娠（左侧）

手术方式：

剖腹探查术

麻醉方式：

由麻醉师选择。

注意事项：

详见手术志愿书。

术前准备：

备皮，备血，清洁灌肠，插尿管，与患者及家属交代病情，签手术志愿书。

2009-8-14术后记录

已施手术名称：

左侧输卵管切除术

手术经过：

硬膜外麻醉成功后，常规消毒下腹部，取脐耻之间，腹白线正中做纵切口长约6cm（原疤痕基础上）入腹腔，术中所见：

盆腔内积血400ml，子宫略增大，，表面光滑，未见突起，左侧输卵管伞部明显增粗，约4×5cm，左侧输卵管伞部渗血，双侧卵巢及右侧输卵管未见异常，行左侧输卵管切除术，残端用7号丝线贯穿缝扎，查无渗血，用生理盐水冲洗盆腔，无渗血，术中失血约：

400ml，术中尿量400ml,术程经过顺利，麻醉满意，患者安返病室，术后标本送病理科。

术后诊断：

左侧输卵管妊娠

术后情况：

患者意识清，生命体征平稳，切口无渗血，尿管通畅，尿色清

观察和处理重点：

1、注意生命体征变化。

2、注意腹痛、腹胀、切口等情况。

3、预防性抗炎对症治疗。

2009-8-15

患者术后第一日，查体：

T：

36.8—37.5℃P：

76次/分R：

18次/分BP：

110/60mmHg，一般情况良好，自诉切口轻度疼痛。

患者诉腹部切口轻度疼痛，别无异常，切口干燥无渗出，敷料包扎完整，尿管通畅，尿色清，量约3700ml，肛门未通气，无腹胀，无阴道流血。

继续给予预防感染，止血对症处理，密切观察病情变化。

2009-8-16杨昕霞主任医师查房录

患者术后第二日，神志清，精神可，入眠欠佳，查体：

T：

36.6-37.0℃P：

80次/分R：

20次/分BP：

100/60mmHg，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。

切口干燥无渗出，敷料包扎完整，尿管通畅，尿色清，量约2900ml，患者肛门已通气，今日杨昕霞主任医师查房指示：

患者病情平稳，一进半流饮食，故给予减量液体治疗，嘱床上加强活动。

2009-8-17艾君主治医师查房录

患者术后第三日，神志清，精神可，入眠良好，查体：

T：

36.6℃P：

80次/分R：

20次/分BP：

110/70mmHg，心肺未见异常，腹软无压痛，肝脾未闻及肿大。

切口干燥无渗出及硬结，敷料包扎完整，尿管已拔出，能自行小便，无膀胱刺激征，肛门已通气，已进伴流饮食，故减量液体，今日艾君主治医师查房指示：

患者术后恢复良好，继续密切观察病情及切口愈合，给予复查术后血细分析。

2009-8-21

患者一般情况良好，无不良主诉，查体生命体征平稳，切口干燥无异常分泌物，术后病检回报示：

（左侧输卵管）送检输卵管官腔中凝血块内查见绒毛及滋养叶细胞，病变符合输卵管妊娠，复查术后血细分析正常，患者今日坚决要求报出院，故准备报出院，门诊随访，保持切口干燥，避免重体力劳动，注意妇科卫生及避孕。

首次病程录

古丽巴尔女29岁哈族医生入院日期：

2009年7月13日

主诉及现病史：

患者以“停经90天，阴道不规则流血60天”为主诉入院，既往月经规律，13（岁）7天/30天，量中，无痛经血块史，末次月经2009年三月初，于四月中旬无明显诱因出现不规则阴道少量流血，下腹胀，一周前出现餐后腹痛、腹泻，伴腰疼，两侧大腿放射痛，为进一步诊治，来我院求诊，门诊以“宫外孕待排”收入我科。

病程中患者精神可，神智清晰，无阴道肉样物排出，无恶心，无呕吐，无头昏，无晕厥史，无便血史，饮食，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

查体：

T：

36.4℃P：

84次/分R：

20次/分BP：

110/60mmHg

心肺未及明显异常，腹部微隆，无腹肌紧张，质软，有压痛，无反跳痛，肝脾未及肿大，无明显移动性浊音，肠鸣音正常。

妇科检查：

外阴：

已婚已产型，阴毛正常分布阴道：

畅，有少量暗红色血，阴道后穹窿饱满，有触痛。

宫颈：

肥大，无糜烂。

子宫：

后位，大小正常，质中，活动度可，无压痛。

双侧附件：

双侧附件因腹肌紧张触诊不满意

辅助检查：

诊断依据：

鉴别诊断：

1、

2、

初步诊断：

1、

2、

诊疗计划：

1、

2、

3、

术前小结

术前诊断：

诊断依据：

手术指征：

手术方式：

麻醉方式：

注意事项：

术前准备：

术后记录

已施手术名称：

手术经过：

术后诊断：

术后情况：

观察和处理重点：