第五章科室护理工作制度及规范.docx
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第五章科室护理工作制度及规范
科室护理工作制度及规范
附1:
护士站管理制度
一、护士站要保持安静,禁止大声喧哗。
二、物品放置要整齐、规范、有序。
三、不在护士站谈论与工作无关话题,非本院工作人员未经
允许勿进入护士站,禁止翻阅病历。
四、对患者和来访人员咨询时,做到首问负责,热情大方,
接电话时要使用文明用语,除特殊情况外,不打私人电话。
五、接到患者呼叫信号,应及时赶到患者旁并予处理。
附2:
治疗室工作制度
一、布局合理,保持室内清洁,加强通风,每周彻底清扫。
二、严格执行无菌技术操作,进入治疗室应着工作衣帽,治疗期间规范佩戴口罩。
非工作人员和非工作需要时勿随意进入治疗室。
非治疗室物品请勿带入。
三、严格执行药品查对制度,确保无变质、过期等。
四、各种药品分类放置,标签明显,字迹清楚,按照药物管理规范严格交接班。
五、无菌物品按时间顺序摆放并注明开启使用时间,过期重新灭菌或更换。
六、保持冰箱清洁,定时除霜,严禁放置与治疗无关的私人物品。
七、治疗车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区。
治疗车上应备快速洗手消毒液。
附3:
换药室工作制度
一、室内布局合理,保持清洁,做到及时清理。
二、医护人员进入换药室必须穿工作服,戴工作帽及口罩,严格执行无菌技术操作。
三、无菌物品必须“一人一用一灭菌”。
四、无菌包内物品一经打开,使用时间不得超过24小时。
五、无菌物品须注明灭菌日期,按灭菌日期依次放入专柜,确保在有效期内使用。
六、换药时按清洁、感染、特殊感染伤口依次进行;进入病室的换药车应配有快速手消毒剂。
特殊感染患者应严格执行隔离制度,使用后物品按院感要求分类包装送消毒供应中心清洗灭菌。
七、污物处理按照医疗废物管理规定进行分类收集处置。
附4:
抢救室管理制度
一、抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用。
二、抢救药械做到“五定一及时”:
定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、及时核对:
一及时:
及时检查维修与补充,标识醒目,不准任意挪用或外借。
三、抢救仪器、设备使用后应及时清洁、消毒、清点、补充、检测,物归原处备用。
四、抢救仪器、设备如有损坏,应执行首次发现负责制,及时维修:
对暂不能送修需挂故障标识:
器械设备维修期间应有备用急救仪器设备,并在维修本上记录,做好交接。
五、急救药品器械做到班班检查、交接,责任人及护士长每周检查一次,保证仪器性能良好,处于备用状态,确保药品及无菌物品在有效期内,并做好记录。
六、抢救时,医护人员要按岗定位,执行各种疾病抢救程序。
七、抢救结束后及时进行清洁。
消毒工作。
每周必须彻底清洁、消毒一次。
八、抢救室内禁止吸烟,氧气筒应定位放置,存放要牢稳,做好“四防’’:
防火、防震、防油、防高热。
九、定期检查药品器械完好率,对存在问题有分析、反馈及改进措施。
并跟踪改进后成效。
临床护理工作制度
一、一般患者每日14:
00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次(06:
—14:
00),连续3天;体温在39者(口腔温度)以上者,每4小时测量1次;体温在38—38.9者每日测量4次;体温在37.5—37.9者,每日测量3次(06:
00—14:
00—18:
00)至正常。
术后患者每日测量体温3次,连续3天。
其余按护理常规执行。
二、新入院患者及术日晨测血压一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。
三、每天评估大便1次,按常规和医嘱记录。
四、新患者入院时即测体重、身高1次,住院期间根据病情按医嘱执行。
五、患者新入院后,根据病情决定护理分级,并作出标记。
六、其他按常规和医嘱执行。
医嘱查对制度
一、护士站接收医嘱后,经主班护士查对确认后方可执行。
二、处理医嘱后,主班护士打印治疗卡并写在相应的护理执行本上,与第二者核对无误后方可执行,签全名。
三、有疑问的医嘱,询问清楚后方可执行。
四、医嘱须班班查对,由2人以上进行并签名。
交班者下班前应审核医嘱,接班者再次审核有无未处理的医嘱。
按照【病历书写规范】第二版的要求执行医嘱后及时记录。
五、每周总核对医嘱一次,护士长参加,核对后登记,参与者均须签全名。
服药、注射、输液查对制度
一、服药、注射、输液时严格执行三查八对
三查:
操作前查,操作中查,操作后查。
八对:
对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、时间和用法。
二、备药前检查药品的质量,注意有无变质,瓶身有无裂缝,注意有效期及批号,如有不符合要求或标签不清不得使用。
三、摆药后必须经第二人核对无误方可执行。
四、抑制过敏的药物,使用前应询问有无过敏史,使用特殊时反复核对。
五、同时使用多种药物时注意配伍禁忌。
六、发药或注册时,如患者提出疑问应及时与医嘱核对,核实正确并解释后方可执行,必要时与医生联系。
输血查对制度
一、抽交叉配血查对
1.抽血前双人核对医嘱,认真核对输血申请单、配血条形码上的床号、姓名、住院号。
2.抽血时持贴好配血条形码的试管,到床边再次核对患者床号、姓名、住院号,核对无误后抽血。
3.抽血后再次确认患者床号、姓名、住院号,专人送至输血科进行交叉配血。
4.严禁同时采集两个患者的血标本。
二、输血查对
1.输血前:
双人核对交叉配血报告单和血袋上各项内容:
受血者床号、姓名、住院号、血型(包括Rh因子)、血液成分、用血量、血袋号、交叉配血试验结果及有效期、质量、输血装置是否完好,正确无误后双签名。
2.输血时:
双人携带交叉配血报告单和血袋共同到床旁交叉核对受血者床号、姓名、住院号、血型(包括Rh因子)、血液成分、用血量、血袋号、交叉配血试验结果及有效期、质量、输血装置,正确无误后方可输入。
完成输血操作后,再次核对确认无误后双签名。
3.输血中:
严密观察病情变化,发现异常及时汇报医生处理。
4.输血完毕:
血袋24小时内送输血科保存。
操作前查对制度
一、进行各项治疗、护理前,查对病员的姓名、性别、年龄、床号等信息。
二、执行医嘱时要进行“三查八对”:
摆药后查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。
对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、时间、方法。
三、使用药品前,要检查质量、标签失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
四、给药前,注意询问有无过敏史;使用特殊药物时要经过反复核对;静脉给药要注意瓶口有无松动裂缝、袋装液体有无漏液;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
五、输血前,需经两人查对,无误后,方可输入。
医嘱执行制度
一、准确及时执行医嘱。
二、对可疑医嘱,必须查清后方可执行。
三、手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。
四、除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱,执行口头医嘱时,护士须复诵一遍,经医师确认后方可执行。
五、执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。
口头医嘱执行制度
一、只有在紧急抢救或手术的特殊情况下方可使用口头医嘱。
二、医师下达口头医嘱时,必须清晰读出药物名称、剂量、用药途径,护士应清晰复述,经医师确认后执行。
三、执行口头医嘱必须遵守三查八对,并保留液体瓶、安瓿以便核对口头医嘱时使用。
四、抢救或手术结束后应即据实补写口头医嘱并签字。
五、特殊药物不得执行口头或电话医嘱。
附1:
护理交接班规范
一、交接班分类
1.时间:
早交接班、中班或A/P班交接班、晚夜班交接班。
2.交接班形式:
口头交接班、书面交接班、床边交接班。
二、参加人员
1.早交接班:
(1)大交班:
全体医护人员;
(2)小交班:
全体护士、进修/实习护士。
2.床边交接班:
护士长、交班护士、接班护士、进修/实习护士。
三、交班地点
1.护士站或办公室。
2.床边。
四、交接班内容
1.患者概况:
当日住院患者总数,出院(转科、转院)、入院(转入)、手术(分娩)、病危、病重、死亡人数。
2.重点病情:
(1)新患者的床号、姓名、入院时间、诊断、阳性症状体征。
(2)手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点;分娩患者的分娩方式;当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。
(3)危重症患者的生命体征、病情变化,与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况。
(4)死亡患者的抢救经过、死亡时间。
3.特殊检查、治疗:
交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情;当日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。
4.护理要点:
针对患者的主要问题,交清观察重点及实施治疗、护理的效果。
备注:
1.早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价,提出当日护理工作重点及注意事项。
2.医护共同早交班时间原则上不超过20分钟。
如需传达会议或小讲课,08:
30前完成。
附2:
晨交接班规范
一、护士长、科室负责人主持交班。
二、全体精神饱满,仪容仪表规范(淡妆、头发整齐、衣帽鞋清洁)。
三、站立位置:
交班前3-5分钟按规定要求站立,交班护士、医生并排站立,对面是护士长、科主任,护士长一边是护士,科主任一边是医生。
四、交班要求:
重点突出,简明扼要。
交班内容:
住院患者总人数,出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院患者、危重患者、抢救患者、大手术前后、病情变化、思想情绪波动等患者的病情、治疗、护理、心理等情况,以及特殊的治疗、护理、检查及处置。
五、护士长及时补充和点评。
附3:
床边交接班规范
一、交接班内容:
1.交班对象:
新、转入、手术、分娩、抢救、危重、特殊疾病、病情变化、预警、大手术前后、特殊检查处置的患者。
2.交班内容:
病情、体位、管道、皮肤、疼痛、睡眠、饮食、医嘱执行、需下一班执行的事项及护理要点。
二、交接班规范
1.交班护士:
位于患者左侧,协助接班护士护理查体、护理评估,必要的口头补充。
2.接班护士:
交班时位于患者右侧,查看患者的病情是否与交班相符,治疗、基础护理、专科护理的落实情况,进行针对性的护理体检,给予相应的健康指导。
3.护士长:
交接班时位于患者右侧,做相关指导。
4.其他护士:
:
进修/实习护士紧跟带教老师,协助交接班,传递物品等。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和二三级护理。
分级方法:
按中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013为指导制定
一、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
二、根据患者Barthcl指数总分;确定自理能力的等级(见表1)。
三、依据病情等级和(或)自理,确定患者护理分级。
四、临床医护人员应:
根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
特级护理
分级依据
1.维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;
2.病情危重.随时可能发生:
病情变化需要进行监护、抢救的患者:
3.各种复杂或大手术后.产重创伤或大面积烧伤的患者。
护理要点
1.严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施:
3.根据医嘱,准确测量出入量:
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施:
5.保持患者的舒适和功能体位;
6.实施床旁交接班。
项目
项目内涵
备注
(一)晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洗和梳头
3.口腔护理
(二)晚间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
(三)对非禁食患者协助进食/水
(四)卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必需时
3.压疮预防及护理
(五)排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
(六)床头温水擦浴
1次/2-3日
(七)其他护理
1.协助更衣
需要时
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
需要时
(八)患者安全管理
一级护理
分级依据
1.病情趋向稳定的重症患者;
2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者;
3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
4.自理能力重度依赖的患者。
护理要点
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2.根据患者病情,测量生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施:
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施:
5.提供护理相关的健康指导。
A.患者生活部分自理
项目
项目内涵
备注
(一)晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洗和梳头
(二)晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
(三)对非禁食患者协助进食/水
(四)卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必需时
3.压疮预防及护理
(五)排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.协助床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
(六)协助沐浴或擦浴
1次/2-3日
(七)其他护理
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
(八)患者安全管理
B.患者生活完全自理
项目
项目内涵
备注
(一)整理床单位
1次/日
(二)患者安全管理
二级护理
分级依据
1.病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;
2.病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;
3.病情稳定或处于康复期.且自理能力中度依赖的患者。
护理要点
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
2.根据患者病情,测量生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
5.提供护理相关的健康指导。
A.患者生活部分自理
项目
项目内涵
备注
(一)晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洗和梳头
(二)晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
(三)对非禁食患者协助进食/水
(四)卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必需时
3.压疮预防及护理
(五)排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.协助床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
(六)协助沐浴或擦浴
1次/2-3日
(七)其他护理
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
(八)患者安全管理
B.患者生活完全自理
项目
项目内涵
备注
(一)整理床单位
1次/日
(二)患者安全管理
三级护理分级依据
病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
护理要点
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
2.根据患者病情,测量生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4.提供护理相关的健康指导。
项目
项目内涵
备注
(一)整理床单位
1次/日
(二)患者安全管理
自理能力等级
等级划分标准
需要照顾程度
重度依赖
总分≤40
全部需要他人照护
中度依赖
总分41-60
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61-99
少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Berthel指数总分:
分
注:
根据患者的实际情况,在每个项目对应的得分上画“√”
表1自理能力分级
Barthel指数评定细则
进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分:
可独立进食。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
洗澡
5分:
准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。
0分:
在洗澡过程中需他人帮助。
修饰
包括洗脸,刷牙、梳头、刮脸等。
5分:
可自己独立完成。
0分:
需他人帮助。
穿衣
包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带
等。
10分:
可独立完成。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人。
控制大便
10分:
可控制大便。
5分:
偶尔失控,或需要他人提示。
0分:
完全失控。
控制小便
10分:
可控制小便。
5分:
偶尔失控,或需要他人提示。
0分:
完全失控,或留置导尿管。
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分:
可独立完成。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人。
床椅转移
15分:
可独立完成。
10分:
需部分帮助。
5分:
需极大帮助。
0分:
完全依赖他人。
平地行走
15分:
可独立在平地上行走45m。
10分:
需部分帮助。
5分:
需极大帮助。
0分:
完全依赖他人。
上下楼梯
10分:
可独立上下楼梯。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他。
护理文件书写规范
一、总则
1.符合江苏省《病历书写规范》第一章“病历书写的基本规则和要求”。
2.每项记录字、行之问不得留有空格。
3.因抢救危急患者未能及时记录的,应在抢救结束6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
4.实习护士、试用护士、进修护士书写的护理记录,应经注册护士审阅、修改并签名,注明修改日期。
5.书写内容应与其他病历资料相一致,避免矛盾。
6.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
7.使用电子病历应按电子病历规范要求。
二、体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下:
1.使用蓝黑墨水、碳素墨水填写眉栏各项,包括:
姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年一月一日”(如:
2010-01-01)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月一日”(如03-01),其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自人院当日起为“1”,连续写至出院;用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以手术(分娩>次日为第1天,依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
例:
“3/7”,分母7代表第~次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在40~42℃之间棚应时问格内填写:
按24小时制,用中文书写,精确到分钟。
转入时间由接收科室填写,如“转入二十时三十分”;死亡时间应当以“死亡×时×分”的方式表述。
5.一般患者每天14:
00测体温、脉搏1次。
新人院患者每天测量体温、脉搏2次(6:
00~14:
00),连续3天;体温在39℃(口腔温度)以上者,每4小时测量1次;体温在38.9~38℃者,每日测量4次;体温在37.9~37.5℃者,每日测量3次(6:
00~14:
00~18:
00)至正常。
6.体温曲线的绘制
①体温符号:
口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示。
②体温单每小格为0.2℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻体温用蓝线相连。
③物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在降温前温度的同一纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降温前体温相连。
④当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏;如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏;如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏。
⑤患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝黑或碳素墨水以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。
⑥如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下。
⑦若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温断开不相连。
7.脉搏、心率曲线的绘制:
脉搏以红点表示;心率以红圈表示:
每小格4次/分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连;若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满;使用心脏起搏器的患者心率应以“H"表示,相邻两次心率用红线相连。
如脉搏或心率大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“↑”,长度不超过一小格,如起搏心率和体温重叠,在体温上方写“H”。
8.呼吸曲线的绘制
①呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连。
如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在其外画红圈。
②使用呼吸机的患者,呼吸以®表示,相邻两次用蓝线相连。
③呼吸不作常规测试,特殊需要时遵医嘱执行。
9.特殊栏目填写,包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。
①血压:
新人院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标注。
②入量:
24小时总摄入液量填人体温单“入量’’栏内。
③出量:
24小时总出量填人体温单“出量”栏内。
如为导尿尿量,用(ml/c)表示。
④大便次数:
每24小时填写一次,记录前一天14:
00至当天14:
00时的大便次数。
如无大便,以“0"表示;灌肠后大便以“E"表示,如灌肠一次后的大便次数,应于次数下加短横线写“E”,如“E"表示灌肠1次后无大便,3/2E表示灌肠2次后大便3次;如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠者,则以1又3/2E表示,即灌肠前已大便1次,经2次灌肠后又解大便3次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
⑤体重:
患者人院时应测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量记录,以kg计数填入。
暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。
⑥身高:
新入院患者当日应当测量身高并记录,以cm计入。
⑦皮试:
根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内,用红笔填写“阳性”、蓝黑墨水笔填写“阴性”。
⑧其他:
根据病情需要记录相关项目,如特别用药、腹围、药物过敏试验等。
三、医嘱单
三、医嘱单
医嘱系指经治