神经外科知识点.docx
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神经外科知识点
桥小脑角综合征体现为：
①患侧耳鸣，听力减退呈神经性感音性耳聋。
②同侧三叉神经分布区内感觉减退、角膜反射减退或消失。
③同侧周边性面瘫伴舌部麻木，有时味觉减退。
④晚期有吞咽困难，饮食呛咳，由于Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神经麻痹引起。
⑤有颅内压增高体现。
⑥同侧小脑体征。
霍纳综合征。
颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部通路上受到任何压迫和破坏，引起患侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗综合征。
据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍损害
去皮质综合征。
多见于缺氧性脑病引起双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能保存。
患者体现为意识丧失，觉醒-睡眠周期保持（脑干上行网状激活系统未受损），能无意识睁闭眼，光反射、角膜反射存在，可无意识咀嚼和吞咽，貌似苏醒，但对外界刺激无意识反映，无自发言语及有目动作，呈上肢屈曲、下肢伸直去皮质强直姿势，常有病理征
海绵窦综合征，垂体蝶骨综合征。
由于海绵窦外侧壁肿瘤、垂体瘤、蝶骨肿瘤及海绵窦血栓性静脉炎、海绵窦内动脉瘤等致Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ（1、2支）颅神经麻痹。
浮现瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各方运动受限或固定、三叉神经第1、2支分布区痛觉减退、角膜反射消失等。
病变累及一侧或两侧海绵窦。
急性起病，可有发热头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状。
眼眶静脉回流障碍可致眶周、眼睑、结膜水肿和眼球突出。
眶上裂综合征。
第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及第Ⅴ颅神经眼支、眼上静脉、脑膜中动脉眶支和交感神经等穿过眶上裂。
炎症、肿瘤、骨折、出血等病变累及眶内上述构造可引起相应颅神经麻痹，在临床上体现为眼外肌和眼内肌某些或完全麻痹，上睑某些或完全下垂，角膜反射迟钝或消失，上睑及前额皮肤知觉减退或消失，可浮现同侧Horner征。
眼底检查视神经乳头可以正常或充血，视网膜静脉充血
颈静脉孔综合症：
舌咽神经、迷走、副神经受损
小脑体征：
肌张力减退、运动失调及震颤
锥体束征
1.Babinski征（巴宾斯基征）：
患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。
正常反映为各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，别的四趾呈扇形展开，为椎体束受损体征，见于脑出血，脑肿瘤，脑损伤等。
2.Oppenheim征（奥本海姆征）：
医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性体现同Babinski征。
3.Gordon征（戈登征）：
检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性体现同Babinski征。
4.Chaddock征（查多克征）：
竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性体现同Babinski征。
5.Gonda征（冈达征）：
紧压足外侧两趾向下，数秒钟后突然放松，阳性体现同Babinski征。
6.Schaffer征（夏菲征）：
用拇、示指捏压病人跟腱，浮现拇趾背屈为阳性。
7.掌下颌反射：
用尖锐物体刺划手掌大鱼际皮肤时，浮现同侧下颏部肌肉反射性收缩。
正常人7%浮现，当锥体束损伤时浮现。
脑干损伤临床体现
1.意识障碍
原发性脑干损伤患者，伤后常及时发生昏迷，轻者对痛刺激可有反映，重者昏迷限度深，一切反射消失。
如有昏迷持续时间较长，很少浮现中间苏醒或中间好转期，应想到合并颅内血肿或其她因素导致继发性脑干损伤。
2.瞳孔和眼运动
变化眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。
中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反映消失，眼球向下外倾斜；两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。
脑桥损伤时，可浮现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。
3.去皮质强直
是中脑损伤重要体现之一。
由于中脑前庭核水平存在增进伸肌收缩中枢，而中脑红核及其周边网状构造是抑制伸肌收缩中枢所在。
两者之间切断时，便浮现去皮质强直。
体现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。
损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。
4.锥体束征
是脑干损伤重要体征之一。
涉及肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进和病理反射浮现等。
在脑干损伤初期，由于各种因素影响,锥体束征浮现常不恒定。
但基底部损伤时，体征常较恒定。
如脑干一侧性损伤则体现为交叉性瘫痪，涉及肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。
严重损伤处在急性休克期时，所有反射可消失，病情稳定后才可浮现。
三偏征
（1）偏瘫：
是指患者半侧随意运动障碍。
支配随意运动神经纤维叫椎体束，该束是从大脑皮层运动中枢中央前回大椎体细胞发出纤维，下行通过内囊到延髓下端交叉，到对例相应脊髓前角细胞，再从前角细胞发出纤维支配骨骼肌。
如内囊出血时，受损椎体束是在交叉平面以上，故瘫痪发生在病故对侧，浮现对侧面、舌瘫及肢体瘫。
（2）偏身感觉障碍：
指患者半侧痛觉、温度觉和本体觉障碍。
（3）偏盲：
一侧视束和视放射神经纤维，来自两眼同侧视网膜神经纤维，经内囊后支到矩状裂视觉中枢，反映对侧视野，如内囊受损、视放射受损，则对侧视野偏盲。
后组颅神经涉及如下几组神经：
A.舌咽神经B.迷走神经C.副神经D.舌下神经
舌咽神经①舌支：
支配舌后1/3味觉和腮腺分泌②咽支：
和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉③颈动脉窦支：
分布于颈动脉窦核颈动脉小球，将BP和血中CO2浓度变化传入中枢，反射性调节BP和呼吸。
鼓室神经：
控制腮腺分泌。
体现为声音嘶哑，吞咽障碍，咽部感觉减退或消失。
二迷走神经可分
颈部：
喉上、颈心支。
胸部：
喉返、支气管支、食管支、胸心支。
腹部：
胃前支、肝支、胃后支、腹腔支。
损伤产生症状可分为三方面：
运动障碍、感觉障碍、植物神经功能失调运动障碍有失音、发音困难、吞咽困难、软腭运动麻痹和食道痉挛等，迷走神经是支配软腭和声带肌运动神经。
软腭麻痹导致进食时鼻腔反流和说话带鼻音。
喉返神经麻痹导致喉麻痹，因声带肌麻痹声音嘶哑。
植物神经功能失调：
心率失常、胃扩张感觉障碍限于咽喉部喉部和外耳部。
迷走神经兴奋时重要体现为：
心率减慢、血管扩张、血压下降、胃肠蠕动加快、平滑肌痉挛引起腹痛，还会浮现恶心、呕吐等症状。
当迷走神通过度兴奋时，可引起面色苍白、出冷汗、呕吐、心动过缓、血压减少，甚至心律失常、昏厥、抽搐、甚至心脏停搏等，称迷走神经兴奋综合症。
三副神经是纯运动神经，有脑神经和脊神经两个根汇合成。
受到病变时浮现痉挛斜颈，受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪。
如周边性瘫痪则头不能转向健侧，患侧耸肩无力，浮现垂肩
四舌下神经也是纯运动神经，支配舌肌运动。
伸舌时舌偏向患侧，缩舌时偏向健侧，有时说话笨拙。
滑车神经：
支配上斜肌
三叉：
眼神经/下颌神经/上颌神经。
三叉神经周边性完全损伤：
感觉障碍：
同侧面/口腔/鼻黏膜感觉丧失，角膜反射消失。
运动障碍：
患侧咀嚼肌瘫痪，咬合无力
动眼：
瞳孔对光反射，视力调节反射作用
视神经：
传导视觉冲动
面神经：
起于脑桥，面肌运动/泪腺/下颌下腺/舌下腺鼻黏膜腺/舌前2/3味蕾
展神经：
外直肌，眼球不能外展，产生斜内肌
受损：
前额叶：
一侧无明显症状，双侧体现性格、判断力、理解力变化
枕叶：
视力
顶叶：
感觉、失语症、失读症
颞叶：
听力、失语、幻视、幻嗅、海马（记忆障碍）
胼胝体：
失语、面肌麻痹、肢体失用，同向偏盲
内囊：
三偏
基底节：
肌张力增高或减少，运动增长或减少
副交感神经：
①增进胃肠活动，消化腺分泌②瞳孔缩小以减少刺激③心跳减慢，血压减少，支气管缩小
交感神经兴奋能引起腹腔内脏及皮肤末梢血管收缩、心搏加强和加速、新陈代谢亢进、瞳孔散大、疲乏肌肉工作能力增长等
颅内压增高时
1.脑血流量下降，脑缺血甚至脑死亡
2.脑位移和脑疝
3.脑水肿（血管源性/细胞毒性）
4.库欣反映：
颅内压增高时，血压上升，心率脉搏下降，呼吸紊乱，体温升高。
5.胃肠功能紊乱及消化道出血
6.肺水肿，颅内压升高，BP上升，左心室负荷过重
腰穿前：
1凝血功能2排空膀胱
腰穿后：
1敷料2去枕平卧4-6小时3记录压力/颜色/形状
部位：
第3-4或4-5腰椎
脑脊液：
Cl：
120-131
葡萄糖：
2.5-4.5
蛋白：
0.15-0.45
腰穿禁忌征
1.颅压明显升高，有脑疝迹象
2.病情危重/躁动不安
3.局部皮肤/皮下组织/脊柱感染
4.急性脊髓损伤
5.凝血功能障碍
6.椎管内占位性病变
腰穿3管血：
1.细菌培养
2.化学分析和免疫学检查
3.普通性状检查和显微镜检查
压力：
70-200mmH2O即0.686-1.96Kpa
CSF:
血性/粉红色，出血
淡黄色/红黄色：
出血，红细胞已破坏，血浆蛋白进入csf
云雾状：
白细胞〈300*102蛋白质升高，大量细菌，真菌，脑膜炎
CSF中
糖，明显减少：
化脓性脑膜炎
轻中度减少：
脑膜炎/脑膜癌/转移癌
导致或稍高：
病毒感染时
氯，脑膜炎：
下降
激烈呕吐，因血氯下降而下降
蛋白质，升高：
中枢神经系统感染/脑子里/椎管梗阻/脑出血
休克：
低血容量性/感染性/过敏性/神经性/心源性
腰大池引流管：
1.放置3-4天，普通不超过5-7天
2.引流量150-350ml/d，10-15ml/h，正常脑脊液分泌400-500，故每日不超过500ml
3.并发症：
颅内感染/低颅压/颅内血肿/
拔管指征：
1.色清/理化性质正常
2.拔管前一天夹管，观测与否颅压高/或复查CT
3.拔管后缝合，观测与否漏夜
一套湿衣服500ml，24小时呼吸道蒸发500ml，
前列地尔（凯时）：
1.改进心脑血管微循环障碍2.抑制血栓形成
压腹实验：
以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段如下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平如下脑脊液压力迅速上升，可理解下胸段及腰骶部脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。
正常时压力升高约为初压两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。
AVM是一种先天性脑血管病。
重要缺陷是脑某些动脉与静脉之间缺少毛细血管，使某些脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形，导致脑血液动力学上紊乱，临床上以重复颅内出血、抽搐、短暂脑缺血发作及进行瘫痪为重要体现。
海绵状血管瘤是指由众多薄壁血管构成海绵状异常血管团，重要临床体现依次为癫痫（35.8%）、颅内出血（25.4%）、神经功能障碍（20.2%）和头痛
颈内动脉海绵窦瘘（CCF）是指颅内海绵窦段颈内动脉自身或其在海绵窦段内分支破裂，与海绵窦之间形成异常动、静脉沟通，导致海绵窦内压力增高而浮现一系列临床体现
烟雾病又名Moyamoya病，脑底异常血管网，是一组以Willis环双侧重要分支血管（颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉，有时也涉及大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，继发浮现侧支异常小血管网为特点脑血管病。
脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸取障碍而致颅内脑脊液量增长，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大一种病症。
枕大孔区综合征特性性体现。
1.后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）损害症状：
浮现吞咽或发音困难，斜颈与舌肌萎缩等。
2.颈神经根受损及脑膜刺激症状：
枕颈部放射性疼痛，手指发麻及上肢肌肉萎缩，后枕部感觉减退。
颈项强硬，枕颈部压痛，逼迫头位等。
3.延髓及颈髓损害症状：
涉及锥体束征和脊髓丘脑束征，如进行性四肢无力或感觉异常，可有括约肌功能障碍，晚期可浮现呼吸困难等。
4.小脑受损症状：
如眼球震颤，步态不稳，意向性震颤等。
5.腰穿时可有脑脊液梗阻及颅内压增高征象。
胰岛素
速效：
正规，诺和灵R
中效:
诺和灵N，优泌林N
长效：
来得时
脑重量占体重2%-3%，但其所需要血流量则占心输出量15%-20%。
脑血流量=脑灌注压（cpp70-90）/脑血管阻力
↓
=平均动脉压（map70-100）-颅内压（icp）
↓
=舒张压+1/3脉压差
脊髓和脑，脊髓分灰质和白质，灰质分前角和后角，前角-运动，后角-感觉
脊髓空洞症是慢性进行性脊髓变性疾病，病变多位于颈、胸髓；当累及延髓，称为延髓空洞症。
其病变特点为脊髓（重要是灰质）内形成空腔及胶质增生。
临床体现感觉障碍/运动障碍/自主神经障碍/Horner征/骨关节皮肤营养障碍。
可按压颈外及腹部，观测脊髓压力
Horner征体现为瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂狭小，眼球内陷，患侧额部无汗。
炎症者行抗感染治疗；肿瘤者行化疗、放疗、手术等治疗；原发病对症、增援、增强免疫治疗。
压颈实验：
烟雾病：
名称
不大于＜
不不大于＞
正常值
Glu：
2.6
25
3.9-6.1
Ca：
2.25-2.75
Na：
115
160
135-155
Hco3：
10
40
22-27
Ph：
7.15
7.58
7.35-7.45
Pco2：
20
65
35-45
K：
3
6
3.5-5.5
Pt：
37，50（重肝病）
12-14s
Aptt：
20
80
24-36s
Wbc：
1.5
50
4-10*10‘9
Plt：
20，10（血液科）
100-300
Hb：
55
113-151
Po2
80-100
血小板正常值10-30万/ul
低钾血症：
因素
1.碱中毒：
细胞内H→细胞外，细胞外K→细胞内转移
2.症状过量胰岛素
神经肌肉：
1.心血管：
2.泌尿：
3.内分泌：
4.消化：
5.心电图：
ST段压低，T波压低/增宽/倒置，Q-T延长
（
1
）基底节区出血：
基底节区是最常用脑出血部位，豆纹动脉破裂出血血肿即位于基底节。
基底节出血又可以细分为：
壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。
①壳核出血：
基底节区壳核是较为常用出血部位，约占50%~60%，重要有豆纹动脉外侧在破裂引起，出血后可突破至内囊，临床体现与血肿部位和血肿量关于，中大量出血时常用症状重要体现为内囊受损引起对侧偏瘫，还可有双眼向病灶一侧凝视，偏身感觉障碍等。
出血量大时影响脑脊液循环，压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响，甚至浮现短时间内死亡，出血量小时仅体现为肢体症状，临床上较为多见。
②丘脑出血：
相对壳核出血发生率较低，重要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致，丘脑出血特点除与壳核出血类似症状如偏身运动障碍、感觉障碍等，可浮现精神障碍，临床上常用有情绪低落、淡漠等，还可浮现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命。
由于位置接近第三脑室，丘脑出血症状容易重复，还易浮现持续性顽固高热等症状。
各种出血体现症状：
1内囊出血：
（1）偏瘫：
是指患者半侧随意运动障碍。
支配随意运动神经纤维叫椎体束，该束是从大脑皮层运动中枢中央前回大椎体细胞发出纤维，下行通过内囊到延髓下端交叉，到对侧相应脊髓前角细胞，再从前角细胞发出纤维支配骨骼肌。
如内囊出血时，受损椎体束是在交叉平面以上，故瘫痪发生在病故对侧，浮现对侧面、舌瘫及肢体瘫。
（2）偏身感觉障碍：
。
。
。
脊髓后角（支配感觉）
（3）偏盲：
一侧视束和视放射神经纤维，反映对侧视野，如内囊受损、视放射受损，则对侧视野偏盲。
2脑桥出血：
针尖样瞳孔，出血破入脑室及时浮现深度昏迷，中枢性高热，去大脑强直，，并可伴有消化道出血。
3
垂体危象：
DSA并发症：
1.颅内出血
2.血管痉挛
3.造影剂过敏
4.下肢深静脉血栓
5.穿此处血肿
呼吸机：
每分钟通气量（MV）=呼吸频率（惯用10-16）*潮气量（成人7-12ml/KG
），成人每分钟MV=体重*100
口：
36.3-37.2R：
16-20P：
60-100
腋：
36-37
直肠：
36.5-37.7
胰岛素注射：
1、消毒，不不大于6cm
2、绷紧、或者捏起皮肤
3、30-40度进针，2/3
4抽回血
注意事项：
1三查七对
2告知患者注射部位，还涉及肚脐周5cm以外腹部及大腿外侧
3理解患者已准备好食物，嘱其准时进食
冬眠亚低温治疗：
先用药物阻滞自主神经、病人御寒反映消失、进入昏睡状态，再进行物理降温。
否则，病人一旦浮现寒战，可使机体代谢率升高、耗氧量增长、无氧代谢加剧及体温升高，反而增高颅内压。
体温过低引起心律失常、低血压、凝血障碍等，以每小时下降1度为宜，体温高于35度则不抱负。
冬眠药物最佳静脉滴注，便于调节。
严密观测：
除护理常规及脑外科神经观测，如脉搏不不大于100收缩压不大于100，呼吸减少或不规则，应停止。
饮食：
由于机体代谢率下降，减少补液，肠蠕动削弱，观测有无胃储留、腹胀、便秘、消化道出血。
并发症：
低血压冻伤压疮误吸
硬脑膜静脉窦，又称硬脑膜窦，为硬脑膜两层在某些部位分开，内衬内皮细胞，构成特殊颅内静脉管道，输送颅内静脉血。
窦内无瓣膜，窦壁无平滑肌，不能收缩，故硬脑膜窦损伤，出血较多。
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