超声科质量控制制度.docx

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超声科质量控制制度

超声科质量管理与质量控制的宗旨

1、提高超声医学诊断水平

2、充分发挥彩超设备的效能

3、提高影像质量

4、利用科学的检测方法，使超声技术由经验型向科学型转化

7、努力提高超声医学技术队伍的自身素质

质量管理方案

一、科内成立质量监控管理小组

组成成员由科主任和副主任以及有关人员（副主任医师、主治医

师、主管技师、）组成.

职责：

负责诊断报告书写、描述、

结论等监控，对差错、漏诊、误诊现象及时修正，并督促做好每月的

质量统计报告，《报告质量控制表》、《差错分析》、《阳性病例登记》、《疑

难病例讨论》、《超声诊断与手术符合率》、《危急值登记本》、《学习记

录本》等登记本记录。

每季度一次总结，并安排科内诊断质量报告会

议。

负责归纳病例、追踪病例，并做好记录，每季度安排一次到二次追踪病

例的全科讲座。

负责诊断质量的监控，督促并参与完成科内诊断质量控制体系

各项任务。

二、质量监控制度及具体措施

1、超声科全体工作人员，必须以质量为中心任务，作到登记、编

号、归档准确；每张诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，

标点正确，诊断确切，言简意赅，签字清楚。

2、为保证打印报告质量，由科主任进行每月统计；对诊断病人多

质量好、胶片废片率低者进行奖励，对发生错号、胶片废片率高者等

分清情况，扣发有关人员奖金。

3、凡经医学正规学校毕业的医（士）师分配来科工作者，必须熟

悉各机房机器性能及操作后方可上岗工作，凡未经专业学校毕业或／和

专业培训及未取得相应技术职称或大型医疗设备上岗证者，暂不能进

入彩超及介入室工作。

4、诊断医生按各级各类人员职责安排工作，凡没有取得报告权的

医师诊断报告必须在上级医师指导下书写，由上级医师签字后发出．

5、建立科主任或主治医师以上人员主持集体学习制度，疑难病例

讨论制度，作好讨论记录。

（建立疑难病例讨论记录本）。

6、建立每月诊断追踪制，每月初到病案室将超声检查与有关手术、

病理结果进行随访登记，以及电话随访重点病例，每月反馈，每季度

将追踪结果中误诊或和诊断不确切病例进行全科读片从中吸取经验教

训。

（建立影像诊断与手术符合率追踪本、疑难重点病例追踪随访本）。

建立每月诊断报告质量控制表，由质控组长每月抽取50份报告进行统

计打分，分值1000分，每月应大于950分，（建立《诊断报告质量控

制表》）。

7、科内建立质量差错登记本，登记事件经过，详细分析，每月统

计，月终将各种差错对照奖金分配方案条例扣发当事者相应的奖金。

（建立差错事故登记本）

8、每月不定期地向临床科室征求有关超声诊断质量意见，向科室

宣读并提出改进措施。

（建立征求意见本）

9、科主任或责任医师对每日疑难病例的检查诊断诊断报告进行审

查，对影像显示病变不甚清楚者，必须经复查后再写诊断报告。

10、为保证科内急诊工作质量，科内每日常设二线值班人员，值

班医师对其急诊中的疑难病例必须请示送上级医师处理后方可书写报

告，二线值班医师必须在岗尽责。

1l、为保证超声诊断质量，应严格履行各级各类人员职责，全科

必须服从科主任领导，下级医师应在上级医师指导下工作。

12、科室制定超声科管理制度、质量控制制度、设备运行、安全

防护、应急等相关制度，使科室管理达到科学化、标准化、正规化。

13、每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一

次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，有记录。

超声科医疗质量与安全制度

1．各项超声、心电图检查，须由临床医师详细填写申请单。

急诊

病人随到随检。

各种特殊造影介入影像检查，应事先预约。

2．重要检查由二名医师共同确定诊断。

3．重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检

查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4．超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应

经上级医师签名。

5．超声图文和PACS硬盘是医院工作的原始记录，对医疗、教学

科研都有重要作用。

全部超声图文和PACS硬盘应分别由超声科及信

息科统一管理。

6．每天集体讨论，经常研究诊断中存在问题，解决疑难问题，不

断提高工作质量。

7．严格遵守操作规程，注意用电安全、严防差错事故。

彩超、心

电图机应指定专人保养，定期进行检修。

超声科诊断报告质量控制标准

一、诊断报告书写质量要求

1、“一般资料”项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、

住院号、病室、病床、门诊号、US号、报告日期和临床诊断。

2、“检查名称及部位和检查方法”要具体说明。

3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，

如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改

变，以及超声影像等的密度或信号改变等一一加以描述。

4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称。

5、“医师签名要包括书写报告者和签核报告者。

一、诊断质量要求

1、影像诊断与手术符合率≥90%。

2、彩超检查阳性率≥60%，B超检查阳性率≥50%。

三、随访质量要求

1、随访要有书面记录，资料要齐全。

2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、

US号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表

现与诊断、书写／签核报告医师姓名记录和随访者签名。

四、评分标准

按“放射诊断报告质量检查记录表”要求评分。

按照楣栏（4分），

逻辑性（3分），描写（3分），结论（8分），签名（2分）等每月由责

任医师抽查报告50份进行打分，总分值为1000分，实际得分应大于

950分。

超声科疑难病例讨论制度

1、疑难病例一般在科内讨论，每月至少一次科内重点疑难病例讨

论时间。

由住院医师或主治医师提前收集病例做好准备，负责相关临

床资料和既往检查资料的收集，并作好发言准备。

若遇有特殊病例，

需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。

若疑难病例需要外院专

家会诊时，则请外院相关放射诊断专家会诊，再综合诊断意见。

2、疑难病例讨论会前指定专人对每次讨论的病例做好记录，对其

相关影像资料记录归档。

3、疑难病例讨论时由科主任或／和主治医师职称以上人员主持，当

住院医师介绍病史和基本影像表现及结论后，安排其他医师发言，进

一步分析讨论病例，并负责介绍及解答有关病情、诊断等方面的问题

并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。

4、每季度安排一名住院医师或主治医师职称以上医师，根据临床

病例追踪情况，负责选择本季度疑难和典型病例，查阅相关文献和资

料，与科主任协商，确定专题内容，组织科内人员专题业务学习。

重点病例随访与反馈访制度

1、为提高科内人员的学术水平，超声科应对少见及疑难病例及手

术病例进行记录和随访

2、随访工作实行科主任领导下的专人负责制。

3、科内派专人负责定期（一个月）对手术或临床证实的病例进行

随访。

并记录、评定诊断符合率。

4、科内派专人对未能在本院手术病例进行电话随访

5、科内定期（半年）对漏诊、误诊及手术证实病例进行集体讨论

大会，不断总结提高。

手术病例追踪制度

1、凡在超声科进行影像检查的手术科室病例，经手术或穿刺活检

组病理检查证实、或外院手术证实的病例，均列为手术病例追踪对象。

经病理证实与影像学诊断相符者视为诊断符合。

2、科室明确分工，由指定住院医师负责，每月安排人员到病案室

或病理科对各系统的手术病例追踪并做好记录，并对疑难病例及

重点病例不定期进行电话联系，追踪随访在外院的手术病理结果，并

做好记录。

3、对追踪结合进行分析，统计影像诊断与手术后结果的符合率。

并每季度疑难病例讨论时安排时间在科内进行反馈，提高全科人员对

疾病的认识和诊断能力。

超声科管理制度

第一节超声科组织管理制度

一、在院长领导下，实行科主任负责制。

实施超声科主任对超声

科各个部门（包括普通B超、彩超、心电图、超声介入治疗等）的统

一领导和管理。

二、副主任协助科主任工作。

三、鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养

成某一方面的专家。

技术人员实施相对固定，定周轮转，能够掌握超

声科各种设备的操作、使用，实现一专多能。

四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。

科主任要全面管

理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。

第二节登记室管理制度

一、根据临床医师对疾病要求开出不同的部位，按照价格表给出

正确价格。

对检查有不明之处及时请示本科医师。

一、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，、检查部

位及核实收费，登记记录并将所有资料输入电脑。

三、为受检病人指明所要检查的诊室并做好耐心讲解工作。

四、对申请检查患者，详细交待检查前准备事项。

五、坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必

答，树立超声科良好窗口形象。

第三节资料存档保管制度

一、B超、彩超检查申请单、报告单、超声图文等资料要保存一

年。

二、超声检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，

不得遗失破损。

三、及时查找，明确去向。

四、每天整理，汇总，归类。

五、遇有借阅，要办好借片手续。

定期催还，如遇遗失，及时落

实责任，作好记录。

第四节心电图室管理制度

一、每日上班后应先开机、开空调。

检查病人前先作机器调试，

不许在未调试状态下检查病人。

机器出现故障时，应记录在案，维修

情况也应记录。

二、进行心电图检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科

室，床号，住院号，多导还是单导联和会诊单，检查号码是否准确，

严防错号、重号和病人重名重姓。

除去病人身上金属、膏药等物品。

对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床取得联系。

三、危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动

病人和摆位，以免因检查操作而加重病情，发生意外。

四、非本机操作人员未经许可严禁操作使用。

五、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，。

并在机

器复位后进行清洁卫生。

第五节B超、彩超室管理制度

一、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保

持工作环境安静。

二、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。

三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人，一经查实，

严惩不怠。

四、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。

五、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。

六、工作人员应爱护公物，耦合剂等彩超室一切附属消耗品应放

在指定位置，不得乱放。

七、工作人员应在每日工作结束前，对仪器进行正常程序关机。

八、操作诊断医生的工作应遵守操作规程。

九、应定期对机器做清洁、正常保养等日常维护工作，并做好记录。

十、所有病人资料应及时保存，防止丢失。

第六节疑难病例讨论制度

一、定期举行疑难病例讨论或每天上机时发现选取疑难病例，展

开科室内讨论。

二、定期或不定期与相关科室联合讨论。

明确分工，专人负责各

系统的病例，准备讨论内容并负责联系相关科室人员共同讨论。

三、疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并

报院领导批准。

四、讨论时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提

出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信

息，相互印证；做出最终结论。

五、专人负责记录疑难病例结果。

第七节手术随访制度

明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周

安排人员负责手术病例追查。

登记疑难病例定期安排医师进行手术或

临床随访。

定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。

定

期统计影像诊断的正确率。

第八节设备维修保养制度

一、设备定期维护（每三个月进行一次）

l、设备机械性能维护：

安全装置检查，各机械限位装置有效性检

查，各种运转检查，操作完整性检查。

2、设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，探头、电缆线

检查。

3、每周对高档彩超进行一次综合检查。

一、日常维护（每日进行）

1、每日开机后先检查机器是否正常：

有无提示错误等，如有必须

先排除。

2、对于心电图机和B超开机前必先预热后才能工作。

对于高档

彩超工作前先查看各种仪表盘及按键情况。

3、每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。

第九节超声介入室消毒隔离制度

1、严格执行《手术室消毒隔离管理细则》。

严格执行无菌操作规

程。

2、设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩，帽子，洗手（按

外科手术规程。

3、凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使

用导管针具不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处

理。

4、国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性

使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。

（1）导管针具应编号，记录使用情况。

（2）用过的各类导管针具经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

（3）传染病人用过的导管针具不得重复使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周犬扫除一次，保待室内

清洁干燥

6、隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，处理。

7、每次操作后作好终末消毒处理。

8、常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。

每月

空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

9、每月监测：

手指，空气，消毒液，操作台。

10、保证滤风机畅通。

第十节进修、实习医生管理制度

1、严格管理进修、实习生，高标准要求进修实习生。

2、安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。

3、进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作，学习各种临床

检查技能。

4、上级医师负责指导进修、实习生超声诊断报告的书写。

5、定期给进修、实习生上课，提高进修、实习生理论水平。

6、建立进修、实习生管理制度，锻炼进修、实习生的超声影像认

识能力，提高进修、实习生实践能力。

7、建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。

超声科工作制度

1、各项超声检查，须由临床医师详细填写申请单。

急诊者应在申

请单上注明“急”或“ST”字样，并随到随查。

各种特殊检查如造影介

入诊断等检查，应事先预约。

2、重要检查由二名医师共同确定诊断方案。

特检和重要会诊，要

等诊断完善后方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检

查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应

经上级医师签名。

5、每周三集体讨论一周来重点病例，经常研究诊断方案，解决疑

难问题，不断提高工作质量。

6、严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

7、注意用电安全、严防差错事故。

彩超机应指定专人保养，定期

进行检修。

超声科大型设备上岗制度

为保障医用设备使用质量和安全，根据大型设备的相关管理规

定，大型设备上岗人员必须通过相应设备的上岗证考试合格。

我院规

定医师经过科内考核，参加省卫生厅装备处的CDFI培训并考试合格，

取得CDFI医师上岗证之后才有资质操作和管理相应的设备，取得执业

医生资格的CDFI医师，经过科内考核，安排参加省卫生厅装备处的培

训并考试合格，取得CDFI医师上岗证之后才能签发CDFI检查的报告。

超声科值班、交接班制度

一、超声科医师值班交、接班制度

1、超声科在非办公时间及节假日均须设一线和二线医师值班。

原

则上应由住院医师、主治医师任一线值班、副主任医师及高年资主治医

师任二线。

值班医师条件：

获取执业医师资格后可参加一线单独值班。

2、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作。

交班时应巡视心电图、B超室、彩超室、介入室等，并与上述各检查

室医师做好交接班。

对急危重病人应协助交班医师快速处理和解决，

将急危重病人情况和处理事项重点扼要记入交班簿。

对回科加照、询

问病史等，原则上由白班医师负责通知患者，若因种种原因没能或无

法通知到的病人，值班医师应作好交班记录。

3、应与二线医师联系负责准备次日讨论的重点或疑难病例，应遵

循《疑难病例讨论制度》负责完善或补充住院讨论病例的病史、认真

全面收集相关信息，作好发言准备。

负责当天各检查室阳性病例数及

阳性率的统计并作好记录，负责认真记录加班、拖班的人员的名单、

事由和时间。

4、值班人员必须严格按应急处理流程办事。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作

和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请二线医师以及上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位，夜间原则上要求在值班室留宿，并保

持二十四小时电话畅通，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特

殊情况，须向科内二线医师或科主任报告，协调安排I作，避免影响

工作。

7、每日晨，值班医师负责交清急危重病人处理情况以及尚待处理

的工作。

负责将当天未完成的各检查室的检查项目，事由向全科交班。

负责将当日急诊报告的申请单归类交给各检查室。

患者的检查报告原

则上不能超过两天

9、值班医师负责医师值班室的清洁。

超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，

周到认真，尊重患者隐私。

努力提高工作效率，缩短患

者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。

在工作中严禁弄虚作假、编造数

据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方

案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；

不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时

间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相

关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。

八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。

尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

超声科主任岗位职责

在院长领导下，全面负责本学科的建设及日常行政管理，负责本科室的思想、

业务、质量控制、行政管理和教学科研等各项工作。

一、日常行政工作：

1、二十四小时保持通信通畅，保证和医院、科室的联系；

2、坚守岗位、行政管理等公务活动交待去向，遵守外出审批手续；

3、遵守干部组织原则，令行禁止；

二、履行职责：

1、参加一线医疗诊断治疗工作。

2、对照临床要求，执行首问负责制。

3、每年十一月制订科室年度工作计划，组织实施，督促工作计划和医院

的各项规章制度的执行，每半年按期（5月及11月两次）总结汇报。

4、组织调动本学科人员及资源，提出升、调、奖、惩的意见。

确定本科

人员学习、进修、轮换、值班、会诊、休假等，保证医疗及相关服务

的正常进行。

5、审查、申请本科室器材、设备及易耗品和报销，组织检查仪器设备的

使用、保管及维护情况。

6、组织实施及时完成医院下达的指令性任务。

三、医疗质量管理：

1、制定修改医疗质量管理制度并加以落实；

2、督促本科室各级人员认真执行各项规章制度及技术操作规程，督

促相关人员做好质量控制。

经常检查各项工作环节，制定预防缺

陷的各种措施，严防差错事故。

3、组织并监督每天随访工作的开展并审查相关记录，每月最后一个

周四下午召开超声科医疗质量管理小组会议，并检查相关记录；

定期组织本科室的业务学习、训练和技术考核，积极指导、培养

下级医生和业务骨干；

引进国内外新技术，开展新项目，并不断改进检查方法，

组织资料积累与登记。

定期与临床科室联系，征求意见，改进工作。

参加临床会诊和疑

难病例讨论。

担任教学，组织对进修、实习人员的培训考核。

超声科副主任（医师）岗位职责

1、在科主任领导下，负责参与及指导本专业的诊疗、

教学和科研工作。

2、解决疑难问题，参加临床会诊、疑难病例的讨论，

负责报告质量的检查。

负责检查、指导下级医师的

诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、认真学习先进的医学科学技术，积极开展新技术、

新疗法，积累资料，及时总结，撰写论文。

4、担任教学，指导进修、实习人员的学习，配合科室

主任做好各类技术人员的培养。

5、加强与临床科室的联系，征求意见，提高诊断符合

6、完成领导下达的其他指令性任务。

超声科主治（住院）医师岗位职责

1、在科主任和上级医师指导下进行工作。

2、负责本专业日常诊疗工作，对病人进行仔细检查，准确及时完成

诊断报告，遇疑难问题及时请示上级医师。

3、参加值班任务。

对危、急、重患者应优先检查，并及时向上级医

生汇报或在职权范围内作出相应的处理。

8．参加临床病例及术前讨论会，报告所检查患者的病情、超声诊断

情况，并提出意见。

6．值班后做好交接班工作，

7．认真执行各项规章制度、操作规程和科内的有关规定，严防差错

事故。

9．必须积极参加继续医学教育，学习新技术，参与科研。

在上级医

师指导下，承担一定数量的教学和科研任务，负责检查、指导实习医

生的工作。

10.完成其它科主任及上级医师指派的任务。

超声科登记员及护士职责

1、主动、热情、细致地做好服务窗口工作。

2、负责登记、预约、存放、发报告、工作量统计，资料归档保管

及借片工作。

3、负责领取保管药品、器械以及器械消毒，及时补充急救药品器及氧气等。

4、负责各项特检及介入治疗的预约，为患者做好酒精及造影剂过

敏试验及检查操作等各项工作。

5、负责做好与患者沟通工作，特检如超声造影检查时遇有造影剂

过敏反应，协助医师做好抢救工作。

夜班医师岗位职责

1．负责当班时间（11:

30AM-2:

OOPM;5:

OOPm-8:

OOAm）的急诊超声

及心电图诊断报告的书写工作。

2．负责科内安全保卫工作，坚守工作岗位。

3．遇有疑难病例，必须请示二线值班医师。

超声科进修医师管理规定

1．进修人员凭单位介绍信和“进修通知”在规定时间内来我院医教

科报到后，在规定时间内来我科报到。

2．来我科进修人员自备口罩、工作服、听诊器等学习和生活用品。

3．进修期自报到之日算起，到期即办理离院手续，所有缺勤概不延

长进修时间。

4．进修期间，考勤由我科负责，无探亲假及婚产假。

事假：

一天以

内由进修负责老师批准，三天以内由科主任批准，报医务科备案；

三天以上由原单位证明，科主任签署意见后，医教科批准。

5．病假：

凭我院副主任以上医师诊断证明，科主任批准报医务科备

案，假期未销者，按超假论处。

6．事假、病假累计一个月以上者，停止其进修。

因公请假，应出示

选送单位院长批准证明，我科同意后，再与医务科联系并同意后

方可批准，时间不能超过一个月。

7．进修医师进修费用按医院规定缴纳，务必于报到时一次付清。

8．按申请进修计划，我科室进修时间为六个月至一年。

进入科室后，

应立即制定个人进修计划交带教老师，上班一周内完成摸底考试。

9．在我科进修期间，严格按照排班表上班，不迟到早退。

对待病人

热情周到。

值班暂时从晚上七点至十点。

10.进修医师必须自觉遵守医院各项规章制度，尊重老师，服从管理，

爱护公物。

对犯有错误、累教不改或违法乱纪、情节严重者停止

进修，退回原单位。