如何正确区别角膜炎的类型.docx
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如何正确区别角膜炎的类型
角膜溃疡(角膜炎)大致分为感染性和非感染性两类。
感染性角膜溃疡主要有细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性这几类。
也是临床上最常见的几类。
非感染性角膜溃疡的主要由于自身免疫、外部因素、局部无菌性炎症引起的,常见的有蚕蚀性角膜溃疡、边缘性角膜变性、大泡性角膜炎、泡性角膜炎、春季角结膜炎等等,种类比较繁多。
在区别感染性角膜溃疡各类型之前,首先有必要区别感染性和非感染性角膜溃疡。
根据致病原理和临床经验,感染性角膜溃疡和非感染性角膜溃疡(这里主要指最常见的免疫性角膜溃疡)的一个重要区别是,免疫性角膜溃疡多位于角膜边缘附近,主要是由于角膜边缘靠近角膜缘血管网,自身免疫性炎症因子及自免细胞多位于角膜缘附近。
而感染性角膜溃疡多位于角膜中央附近,这是因为角膜中央离角膜缘血管网远,营养条件差,修复慢,较易出现溃烂。
因此,临床上假如出现角膜缘附近的炎症或溃疡,首先要考虑有没有自身免疫的因素。
如果实在不清楚的情况下,在上皮比较完整的情况下,可先试用糖皮质激素滴眼液。
比如常见的角膜缘附近的角膜炎有,蚕蚀性角膜炎,泡性角膜炎,金黄色葡萄球菌性边缘性角膜炎,病毒性边缘性角膜炎,这些角膜炎都是自身免疫因素为主。
而角膜中央附近的角膜炎或角膜溃疡,则主要考虑感染性因素,不要轻易使用激素,因为角膜中央本来修复就差,一旦使用激素,可能导致病情加重。
当然,以上仅是一条区分的简易方法,对于初学而难以分清很多角膜溃疡种类医生有一些帮助。
具体病情还得具体分析,并不是一刀切哟!
今天讲一下真菌性角膜溃疡的诊断问题。
大家知道,诊断一个疾病,不外乎是根据病史、症状、体征和检查这四个方面来综合判断。
那么真菌性角膜溃疡如何诊断呢?
在讲诊断之前,先讲一下我了解到的一些诊断误区:
1、长期治不好的角膜溃疡不一定是真菌性角膜溃疡:
临床上经常遇到一些病例,在外院开始按病毒治,后来按真菌治,效果都不好,就认为是真菌性角膜溃疡,于是就用尽各种治疗真菌性角膜溃疡的方法来治疗,结果效果还是不好。
不好治的角膜溃疡,不一定是真菌性角膜溃疡,也许是你的治疗方法不对,把本来简单的角膜炎治复杂了,有的用药太多,治成了药物性角膜炎或溃疡,越治越重,越重越认为是真菌。
2、按真菌性角膜溃疡治疗,取得一定效果的不一定是真菌性角膜溃疡:
大家知道,越是治不好的病,方法就越多!
有的病例,其实并不一定是真菌性角膜溃疡,有可能是细菌性角膜溃疡或其它类型的角膜溃疡,但由于有的医生治疗时采取的是综合措施,抗真菌药、抗细菌药、促进愈合药及烧灼等措施都一起上,结果好转了(一般不会痊愈),你能说这个病就一定是真菌性角膜溃疡吗?
3、植物伤病史并不能直接导出真菌性角膜溃疡的诊断:
有遇到这样的病例,其实是一个典型的细菌感染,但由于有植物伤史,外院就诊为真菌感染,按真菌治,病情持续发展。
以上说的是临床上经常遇到的一些真菌性角膜溃疡的诊断误区。
那么真菌性角膜溃疡到底该如何诊断呢?
我认为应该本着如下思路:
首先是看体征,从体征上基本可以对90%以上的真菌性角膜溃疡作出正确诊断,其次是病史,如果体征符合,病史支持(植物伤史)那么基本可以确诊,不需要实验室检查了。
最后是实验室检查,在体征和病史都不肯定的情况下(这种情况非常少)可以通过实验室检查来确诊。
这可能与教科书讲的不太一样,但这是最实用、最现实的方法。
很多人都认为要确诊真菌性角膜溃疡都得靠实验室检查,那是不现实的。
首先,不是每一个医院的检验科都能进行真菌培养和检测,而即使有能力,真菌培养需要较长时间,且阳性率不高,涂片检查的阳性率也不是100%。
另外,真菌涂片检查有的需要反复刮片,而许多病人来的时候,角膜表面并没有明显的溃烂,表面尚平整,多次刮片必将造成医源性损伤,加重病情。
因此,只有在体征不典型,病史不支持时,进行实验室检查才是必须的。
我们都知道,真菌性角膜溃疡的特征性病变是:
菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶。
如果裂隙灯检查看到以上任何一个或以上体征,就可以确诊为真菌性角膜溃疡。
只要细心,临床上绝大多数真菌性角膜溃疡都至少具有以上三个体征中的一个,诊断不成问题。
至于什么是菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶,书上讲得很详细,希望不会搞错,在此不再说了。
我们再说一下内皮斑,关于内皮斑,有很多书上都有相关叙述,但每本书讲得都不太一样。
我个人比较认同《眼科全书》上的叙述。
内皮斑是真菌性角膜溃疡常有的一个体征,但不是真菌性角膜溃疡的特异性体征。
有些角膜炎或角膜烧伤,也可以看到内皮斑。
内皮斑其实就是角膜炎性症或毒素导致的内皮局灶性水肿和粗糙,如果此时前房有炎症反应,炎性细胞附于水肿粗糙的内皮面而形成粥样斑块,是为内皮斑。
因此,看到内皮斑并不一定是真菌性角膜溃疡,但大部分真菌性角膜溃疡可以看到内皮斑。
同样,免疫环也不是真菌性角膜溃疡的的特异性体征。
下面这2张图是一典型的真菌性角膜溃疡图,对于这种角膜溃疡是没必要进行刮片检查的。
对于这个病例,真菌主要位基质内,伪足和卫星灶均非常明显,表面尚光滑,如果非要对期进行刮片检查,必然导致感染扩散和损伤.
今天讲一下细菌性角膜溃疡的诊治。
大部分细菌性角膜炎的临床表现并不典型,住院病例培养结果部分呈阴性,这与患者个人体质、发病原因及是否已使用抗菌药均有密切关系。
细菌性角膜溃疡常可分为G+、G-以及比较少见的放线菌及分枝杆菌。
不同菌种临床表现和特征都明显不同。
G+:
表现为局部的圆形或椭圆形溃疡,伴有边界分明的灰白色基质浸润,病灶周围角膜上皮水肿。
其脓液多为较浓的粘稠样分泌物。
G-:
表现为快速发展的角膜液化坏死。
裂隙灯下可见溃疡边界清,溃疡面凹陷,表面有透明粘液样分泌物。
往往较难治愈,有的因为难治而被误诊为真菌性角膜溃疡,但真菌性角膜溃疡的菌丝苔被是干燥样、皮革样略隆起的灰白色坏死样物。
奈瑟菌属:
来势凶猛,发展迅速,眼睑、结膜高度水肿和大量脓性分泌物,角膜上皮溃疡。
放线菌及分枝杆菌:
对多种抗菌素耐药,难治性角膜炎,与真菌难以区分。
既往临床常见的多为G+菌感染,特别是金葡菌,但近年来随着抗菌素的滥用及中老年人糖尿病等发病率的增多,G-菌已超过G+菌,特别是表皮葡萄球菌的感染较为常见。
下面以几张照片加以说明,这些照片部分是从网上搜集来的资料,部分是本人的患者照片。
细菌性角膜炎药物治疗原则
迅速杀灭角膜内的细菌
抑制角膜组织的破坏和溶解
促使角膜上皮和角膜基质修复
致病菌不明的治疗方案:
轻中度氟喹诺酮或氨基糖苷
重度氟喹诺酮+头孢类
氨基糖苷+头孢类
联合用药混合感染、胁同增效、减少耐药
如何防止耐药:
面对细菌耐药的挑战,近年来提出了2个新概念:
MPC(mutantpreventionconcentration,MPC):
防耐药突变选择浓度;
MSW(mutantselectionwindow,MSW):
耐药突变选择窗。
当药物浓度低于MIC或高于MPC时,细菌不会出现耐药选择。
这两个浓度之间即为MSW。
方法:
高浓度、高频次、最短期用药,减少副作用
今日再探讨一下病毒性角膜炎的问题。
病毒性角膜炎可能是眼科最常见的角膜炎。
病毒性角膜炎主要包括:
腺病毒:
流行性角膜结膜炎
单纯疱疹病毒:
HSV-I和HSV-II
带状疱疹病毒:
E-B病毒
其中以单疱病毒性角膜炎(HSK)致盲率最高。
病毒感染是绝大部分人群都曾经遇到的大概率事件。
但是感染后复发并形成病毒性角膜炎却并不是常见的事。
这取决于几方面因素互相斗争的结果。
首先,病毒会变异,变异后的毒株有弱毒株和强毒株之分,弱毒株得到清除,强毒株容易导致持续感染或潜伏感染。
其次,个体体质有差异,同一个体不同时期抵抗力有差异。
因此,感染期间体质较弱时,病毒不易全部清除,导致潜伏感染。
潜伏感染的病人,体质强时不易发病,如果遇到感冒、疲劳等诱因时,容易导致复发,形成病毒性角膜炎。
这就是病毒性角膜炎感染和复发的机理,了解到这个相对简单的机理,有助于我们的诊断和治疗。
流行性角结膜炎往往具有较强传染性,其具有季节性及聚集暴发的特点。
临床诊断相对较易,治愈后一般不留后遗症。
但不知大家感觉如何,今年的流行性角结膜炎相对往年较重,因此导致视力下降及迁延不愈而住院的病人较往年要多的多。
可能为病毒变异的结果。
我们最棘手的还是HSK。
HSK的病理过程:
1、病毒直接损害;2、病毒引起的免疫性损害。
原发与复发。
原发多与直接损害密切相关,复发则多有免疫性因素。
原发治疗不彻底或抵抗力差,可形成潜伏感染,最终导致复发。
按角膜受染部位分型:
上皮型:
点状树枝状地图状
基质型:
内皮型:
混合型:
上皮型的病程:
点状上皮浸润型->树枝状上皮浸润型->地图状、盘状上皮缺损型->变性泡疹性角膜炎(持续上皮缺损型)
临床表现:
散在分布点状上皮下浸润及混浊,受染上皮脱落,成树枝状上皮缺损,继续发展,树枝状上皮缺损出现融合,形成地图状上皮缺损。
临床畏光、流泪、异物感,视力逐渐下降,睫状充血;
转归:
愈合后一般不留疤痕,对视力影响不明显,少量应用糖皮质激素不当的病例可留薄翳。
治疗:
以局部和全身使用抗病毒药物为主,对于较为顽固的病例可以刮除受染的上皮。
上皮愈合后可少量使用激素减少斑翳的形成。
典型的点状上皮型病毒性角膜炎
树枝状
地图状