个案报告模板.docx
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个案报告模板
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上海第十人民医院
规培护士个案护理体会
题目上消化道出血
姓名魏凯凯
学历大专
科室胃肠内科
毕业院校上海思博职业技术学院
指导老师陈亚梅
一、
病例简介
患者性别:
男年龄:
16岁住院号:
947776入住科室:
胃肠内科
入院时间:
2016年07月08日15时44分
入院方式:
急诊就诊入院
主诉:
患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便,约200mg,伴呕咖啡色样液体,当时有头晕心慌、乏力。
简要病史:
徐嘉庆,男,16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解
黑便,约200mg,伴呕咖啡色样液体,当时有头晕心慌、乏力,遂至我院急诊就诊。
追问病史,患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性食物。
查血常规:
血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查:
示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。
十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡,大小0.6*0.8cm,呈圆形。
周围粘膜充血水肿,十二指肠球部腔变形。
为求进一步治疗,拟“上消化道出血”收入我科。
入院后给予以及护理、禁食、colin监护,氧气吸入,嘱患者卧床休息,家属24h陪护。
诊断:
十二指肠球部溃疡A1期(伴出血)、慢性浅表性胃窦炎。
辅助检查结果:
急诊胃镜检查:
示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。
十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡,大小0.6*0.8cm,呈圆形。
周围粘膜充血水肿,十二指肠球部腔变形。
入院诊断:
上消化道出现
治疗要点:
1、禁食,一级护理2、制酸:
泮托拉唑3、抗炎:
头孢美唑4、止血:
凝血酶5、营养支持:
脂溶性维生素、氨基酸6、维持电解质平衡:
氯化钾
转归:
患者已康复出院。
住院天数:
6
二、护理措施
1.体位与保持呼吸道通畅:
大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高,
以保证脑部供血。
呕吐时头偏向一侧,防止窒息或误吸;必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物,保持呼吸道通畅。
给予吸氧
2.治疗护理:
迅速建立静脉通道,宜选择粗大血管,根据生命体征适当回快补液速度,在心率、血压基本平稳后可减慢速度,以免补液量大引起肺水肿或再次出血。
补液过程中注意晶体和胶体的搭配
3.饮食护理:
急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。
少量出血无呕吐者,可进温凉、清淡流质。
出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食,少量多餐,逐步过渡到正常饮食
4.心理护理:
观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应,特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者,有地对治疗失去信心,不合作。
解释安静休息有利于止血,关心、安慰病人。
抢救工作应迅速而不忙乱,以减轻病人的紧张情绪。
经常巡视,大出血时陪伴病人,使其有安全感。
呕血或解黑便后及时清除血迹、污物,以减少对病人的不良刺激。
解释各项检查、治疗措施,听取并解答病人或家属的提问,以减轻他们的疑虑
5.病情监测:
⑴生命体征:
有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热,必要时进行心电监护。
⑵精神和意识状态:
有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。
⑶观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或是湿冷。
周围静脉特别是颈静脉充盈情况。
⑷准确记录出入量,疑有休克时留置导尿管,测每小时尿量,应保持尿量>30毫升每小时。
⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。
⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血,以了解贫血程度、出血是否停止。
⑺监测血清电解质和血气分析的变化:
急性大出血时,经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻,可丢失大量水分和电解质,应注意维持水电解质、酸碱平衡
胃镜:
指出血后24-48小时内进行的胃镜检查。
急诊胃镜前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。
如有大量活动性出血,可先插胃管抽吸胃内积血,并用生理盐水灌洗,以免积血影响观察。
胃镜下止血术后护理:
(1)术后治疗遵医嘱予预防感染和止血、制酸、补液及能量等对症支持治疗。
(2)手术后应卧床休息。
(3)密切观察生命体征变化,有无再出血发生,询问患者有无腹痛、腹胀、呕吐、黑便等异常情况,发现问题及时报告医生,做好相应处理。
(4)术后饮食术后需禁食24~48h,并逐渐过渡到流质、半流质、软食,注意饮食的全面性和营养。
避免过早进食或饮食不当造成再次出血。
消化性溃疡的临床特点
典型症状:
1)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。
2)其它胃肠道症状及全身症状嗳气、反酸胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。
消化性溃疡疼痛特点
上消化道出血抢救流程
出院健康宣教:
1.饮食指导:
注意饮食卫生和规律,进食营养丰富、易消化的食物,避免过饥或暴饮暴食,
避免粗糙、刺激性食物,或过冷、过热、产气多的食物、饮料等,合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。
2.生活指导:
生活起居要有规律,劳逸结合,保持乐观情绪,保证身心休息。
应戒烟、戒酒,在医师的指导下用药。
避免应用非甾体类消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。
定期门诊随访。
3.疾病知识指导:
帮助病人及其家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识,以减少再度出血的危险。
4.指导识别出血征象及应急:
指导病人及其家属学会早期识别出血征象级应急措施,若出现黑便或头晕、心悸不适,立即卧床休息,减少身体活动;立即送医院治疗。
5.观察粪便颜色,病情变化,及时就诊。
三、护理体会:
因为我们知道上消化道出血是存在很大危险的,如果在观察以及护理的过程中稍有不慎,就可以引起患者的病情变化。
所以在面对消化道出血的患者时,必须熟练掌握相关操作技术,以及对疾病的了解程度。
时刻观察患者的生命体征,特别是血压、心率的变化,密切观察患者是否有呕血、黑便、便血出血。
特别是在饮食方面也要对患者做好健康宣教,要告知患者开放饮食后要吃些冷流质,不能吃辛辣、刺激、粗糙、生冷等食物,忌烟酒。
还要嘱只能进行一些适当的运动。
对于上消化道出血的患者,特别是还处在出血期的患者,必须密切观察患者的生命体征,在使用特殊药物,比如生奥定,它是止血药物,能减少内脏血流;它必须24h持续不间断的使用,在使用的过程中还要注意药物的滴速;如果出现患者有呕吐、头晕等症状可考虑患者是否特殊药物使用过快,也要嘱咐患者以及家属不能随意调节滴速。
并且要密切观察,预防患者出现上消化道出血的并发症。
也要时刻保持患者的呼吸道通畅,患者患者因为呕血时堵塞引起窒息,出血呕血时应嘱患者将头偏向一侧。
因此对于消化道出血患者,积极做好基础护理,同时加强病情观察,重视心理护理及健康教育,密切观察患者的生命体征,密切配合医生积极抢救,是提高护理质量及提高抢救成功率的关键。
四、参考文献
[1]吴在德主编.外科学:
人民卫生出版社,2008.P34-37.
[2]王迪浔,金惠铭主编.人体病理生理学:
人民卫生出版社,2008.P407-409.
[3]中国消化疾病诊治指南和共识意见汇编第四版p28-37,p127-133
[4]王吉耀主编.内科学(7年制):
人民卫生出版社
[5]姚礼庆,徐美东主编.实用消化内镜手术学
[6]中华医学会消化病学分会.幽门螺杆菌共识意见[J].中华消化杂志,2004,24
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五、致谢
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