内蒙古自治区建筑工程施工安全监督审查书.docx
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内蒙古自治区建筑工程施工安全监督审查书
编号：
蒙06
签发日期：
内蒙古自治区建筑工程施工安全监督书审查
称：
名工程红山物流园区商业综合楼、仓库
施工单位名称：
建设建筑（集团）三公司（盖章）
：
期报填日
内蒙古自治区建筑安全监督总站制
填表须知
施工企业办理建筑工程施工安全监督手续必须提供下列资料：
一、企业安全资格证书。
二、中标通知书。
三、工程施工合同。
四、施工组织设计和施工方案。
五、施工现场平面布置图及临时设施方案。
六、现场安全管理制度。
七、工程项目管理人员安全生产责任制及管理人员和特种作业
人员持证上岗情况。
八、安全防护用品准备情况和准备进场的机具、设备自检情况。
九、本表安全生产、文明施工现场情况的表二、表四根据资料
和实际情况填写有或无。
十、本表一律用钢笔填写。
一式四份，安监站、监理公司、施
工企业、施工现场各一份。
工程概况及相关人员情况
赤峰金舵陶瓷有限责任公司张志勇、何伟建设单施工单监理单
机械拆装单
工程名工程地
面结构（层数工程造六企业资质企业安全建级，安装（或机械质证书号监理单位项目总职联系电
施工单位负责职联系电
联系电资质等项目经
专联系电项目技术负责
岗位证联系电安全
技术岗位证联系电联系电岗位证施工
其中固定职工2人临时工2人
管理人员人技术人员2人施工人员总工程师1人助理工程师人
技术员人
其中高级工程工程助理工程技术其
1
2
1
2
人员人人人人人人人人人人人人
施工现场人员持证上岗情况
安全生产、文明施工准备情况
一、主要施工机构设备情况：
序
进场前施工单
检测人
机械设备名称号123
数量型号规格
位
面签字
自检情况
塔吊
1
QT40
良好可以使用
外用电梯
龙门架
2
良好可以使用
45
搅拌机
1JZC
350
可以使用良好
6
卷扬机
电焊机
2
良好可以使用
78
钢筋机械
CQ402AGW101GS123
木工机械
1
良好可以使用
9
手持电动工具
3
M26-50
良好可以使用
二、文明施工情况
名称安全标志五牌一图
现场情况
名称
现场情况
有
两栏一报胸
有
厕所
有
卡
有
围墙
有
浴沐乐娱
室
有有
大门门卫
有有
室
有
茶炉
有
烟吸食
室
有
急救器材
有
堂
三、现场防火措施情况
消防要求。
制定了防火制度及措施，灭火设备齐全且设置合理，消防水源满足
现场制定了安全防护领导小组，由专人负责防护工作，防火设施齐
全有效，有灭火器，防火锹，水桶，砂子，泡沫等。
四、专项安全措施情况
（1）基坑安全措施
（2）施工用电安全措施
有有
（3）脚手架工程安全措施（4）机械拆装安全措施（5）模板工程安全措施（6）季节性施工安全措施）其它安全措施7（．
有有有有
有
五、安全防护用品情况安全帽、安全带、安全网配备齐全，符合规定脚手架按规定搭设，架子工防护用品配备齐全，楼梯口预留洞口阳台的防护满GJ95标准
用电设备分箱及漏电保护器的额定漏电动作、电流分别1100m50m30m，手持电动工具及潮湿现场使用漏电保护器的定漏电动作电流15m30m
六、意外伤害保险单复印件
施项工目部单自位审负责人（盖章）负责人（盖章）意意见年月日年月日见
监理单位总监：
（盖章）
意年月日见年月日年月日
见
安全监督
机构审查意审查人：
负责人（盖章）
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