地方性氟中毒.docx

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地方性氟中毒

地方性氟中毒

第一节概述

地方性氟中毒（endemicfluorosis），简称地氟病，是在特定的地理环境中发生的一种地球化学性疾病，它是在自然条件下，人们长期生活在高氟环境中，主要通过饮水、空气或食物等介质，摄入过量的致病因子——氟而导致的全身慢性蓄积性中毒。

临床上主要表现为牙齿和骨骼的改变。

牙齿损伤的表现称氟斑牙（dentalfluorosis），其牙釉质可出现白垩、着色或缺损改变，残留终生，轻则影响美观，重则影响咀嚼及消化功能，危害健康。

骨骼损伤的主要临床表现称氟骨症（skeletalfluorosis），腰腿及全身关节可出现麻木、疼痛等，甚至弯腰驼背，发生功能障碍，终至瘫痪。

氟的发现距今已有190多年了。

1768年德国化学家Marggraf记述了一种能腐蚀玻璃的酸，这就是氢氟酸。

1771年瑞典化学家Scheele研究了这种酸，确认里面存在着一种新元素。

1810年英国化学家Davy把这个未分离出来的元素定名为氟。

1886年，法国化学家Moissan分离氟的实验终于成功。

氟的原子量为18.998，为元素周期表中第9号元素，属第2周期第Ⅶ类主族卤元素。

氟是所有元素中负电性最强的一个元素，具有很强的氧化能力。

氟的化学性质极为活泼，它能够从化合物中置换出其他卤族元素，常温下很容易和许多金属元素化合，在高温下几乎能与所有元素发生作用。

所以，自然界中的氟是以化合物形式而不是以单质形式存在。

同时，绝大多数的无机氟化物都能溶于水且有较高的熔点和沸点。

因此，氟的化学地理迁移能力极强，广泛存在于岩石、土壤、水、空气和动物体内，易被人体获得。

本病历史已经很悠久，在人类远古祖先生活时代可能已存在。

我国著名考古学家贾兰坡等发掘山西阳高县许家窑旧石器时代文化遗址时，已发现在由猿人向早期智人过渡的许家窑人化石上的慢性氟中毒遗迹。

该文献记载，在左中门齿冠唇面和犬齿的齿冠基部有明显的黄色小凹坑，认为“这是氟性斑釉齿病症的遗迹”。

许家窑遗址地质时代距今在10万年以上，这大概是迄今发现最早的地氟病遗迹。

此外，山西襄汾县曾出土10万年前“丁村人”的氟斑牙化石。

我国三国时代魏国的嵇康（公元225-264年）在其所著《养生论》中提及“齿居晋而黄”，这可能是涉及氟斑牙与水土关系的最早文字记载。

如今的山西省仍是我国地氟病的历史重病区。

国外Littleton曾对阿拉伯湾巴林岛公元前250-公元250年间的尸骨与牙进行古生物病理学研究，发现一些标本有氟斑牙和氟骨症的症状。

现代医学认识地氟病大约始于19世纪末和20世纪初。

当时发现在意大利那不勒斯（Naples）附近火山周围居民中有些人牙齿有黄褐色或暗黑色斑点，并出现牙釉质腐蚀、缺损现象，曾因其最初描述者为StefanoChiaie而被称之为“契雅牙”（Chiaieteeth）。

1901年Eager报道由意大利那不勒斯一带来美国的移民患此种牙病时，就用“Chiaieteeth”来描述这类“釉质发育不全性”损害。

这是氟斑牙在英文文献中的最早记载。

1916年前后，美国牙科医生MeKay和Black在科罗拉多及其他一些州均发现同样的牙病，他们称之为斑釉齿（mottledteeth），详细描述了其临床表现，并在光学显微镜下观察了斑釉齿磨片的病理改变。

他们考虑斑釉齿与那些地区饮用水中的某些元素有关。

直到1931年前后，由于Churchill和Smith等人的光谱分析和动物实验观察才证明了氟斑牙与饮水中氟含量之间的因果联系。

其后，Dean等所做的广泛的流行病学调查，还证明斑釉齿的严重程度与饮用水中氟浓度不同密切相关。

最早记载氟所致骨骼损害者为丹麦学者Moller和Gudjonsson，他们在1932年报道了冰晶石工人骨骼的X线所见，并使用了“fluorosis”一词。

其后不久，Roholm结合临床与实验材料，对这类氟骨症作了更深入的研究，并于1937年出版了他的经典性专著FluorineIntoxication。

差不多与工业污染型氟骨症的发现同一时期，Velu记载了北非的地方性氟骨症。

随后Shortt（1937）、Pandit（1940）等报道了发生在印度的地方性氟骨症的临床和X线所见。

地氟病在世界范围内的分布很广，在50多个国家和地区都有不同程度的流行，如亚洲的印度、孟加拉、中国、泰国、斯里兰卡等，欧洲的俄罗斯、保加利亚、意大利等，非洲的摩洛哥、阿尔及利亚、肯尼亚、坦桑尼亚等，美洲的美国、加拿大、阿根廷等，以及大洋洲的澳大利亚等，这些国家地氟病均为饮水中含有高氟所致。

在我国，利用现代医学技术开展地氟病流行病学调查始于上个世纪30年代，但调查报告为数极少。

新中国成立后，经过多年调查，基本查清了地氟病在我国的分布。

本病在我国分布面非常广泛，除上海和海南省外，其他省（直辖市、自治区）均有病区。

我国病区类型复杂，不仅有饮水型（thetypeofdrinkingwater）病区，还有我国独有的燃煤污染型（thetypeofburningcoalpollution）和饮茶型（thetypeofdrinkingtea）病区。

我国地氟病重病区主要集中在中、西部地区。

据2007年全国各省关于《全国重点地氟病防治规划（2004-2010年）》中期评估数据，我国饮水型病区有1181个县，10万多个病区村，病区村人口约9200万；我国燃煤污染型病区有199个县，约3.5万个病区村，病区村人口约3320万。

另外，我国饮茶型病区还有316个县，具有饮砖茶习惯的乡镇3200多个，涉及人口3100多万。

据全国地方病统计报表数据，不包括饮茶型氟中毒病情，全国大约有3800多万氟斑牙和230多万氟骨症。

可见我国是一个地氟病流行严重国家。

我国地氟病防治工作与其他地方病相比，起步较晚。

我国改水防地氟病的工作是从60年代，在吉林省乾安县打成第一眼低氟深井后开始的，随后，天津、宁夏、黑龙江、河北、内蒙古、山西、北京等一些重病区也相继开展了防治地氟病的试点工作。

1978年全面启动，1981年全面展开，1985年掀起高潮，发展迅速。

进入21世纪，我国不少改水工程报废或不能正常供应符合国家标准的低氟水。

燃煤污染型病区确认虽然是在70年代末，但80年代在部分省份就明确了采取改炉改灶降室内空气氟和粮食氟的防治措施。

尤其是1987年以后，在国务院的关怀和有关部委支持下，由卫生部牵头，会同农业部及有关病区省份，组织哈尔滨医科大学、中国地方病防治研究中心、中国预防医学科学院环工所等有关科研单位，在三峡地区的四川省（现属重庆市）巫山县、黔江县、武隆县和湖北省巴东县、秭归县开展了以改炉改灶为主的大规模防治科研工作，优选出20多种优秀炉型灶型在病区推广。

这次大规模防治科研试点研究，为燃煤污染型地方性氟中毒的防治和深入研究奠定了基础。

在党和国家高度重视下，经多年努力，我国地氟病防治工作取得较大成绩，氟骨症对病区居民身体健康的影响降低到较低的水平，但防治工作仍然较重。

目前，我国饮水型地氟病中、重病区完成改水降氟任务不足60%；在燃煤污染型病区，完成改炉改灶任务不足40%；在饮茶型氟中毒病区，还未采取任何防治措施。

好在，国家在“十一五”期间给地氟病防治工作投入了大量经费，预测不久的将来，我们国家地氟病的防治措施将会全面落实。

因此，建立我国地氟病可持续性控制机制成为一项从国家到地方的迫切任务。

即使全国地氟病都达到了基本控制目标，这个机制仍然必须坚持。

这是因为地氟病是一种地球化学性疾病，该种类地方病的发生完全与自然环境中的化学元素过多或过少有关。

当人们针对病因链采取预防措施，病情就会减轻或得到控制，一旦松懈，病情就会反弹或加重，这是由于人们无法改变自然环境中化学元素分布状况的缘故。

那么，地氟病可持续控制机制应主要包括哪些内容呢？

按照我国多年成功地防治地氟病的经验，至少有4个方面：

一是建立国家级并能够协调政府各部门的防治地氟病领导机构，在地氟病病情严重的省份或地区建立相应的机构；二是保留一支地氟病防治研究专业队伍，并不断充实完善，形成从国家到重点病区的防治网络和信息网络；三是要制定一部我国地氟病防治法规，或涵盖进整个地方病防治法规中；四是保证较充裕的地氟病防治研究工作经费。

总之，地氟病的防治工作任重而道远，需要我们几代人不断努力，去实现彻底控制地氟病、为病区人民造福的宏伟目标。

第二节流行病学

一、我国地方性氟中毒的地域分布特征

地方性氟中毒在我国分布非常广泛，除上海市和海南省目前尚未见到有关地方性氟中毒的报道外，其他各省份均有病区分布。

（一）饮水型地方性氟中毒

饮水型地方性氟中毒病区分干旱、半干旱浅层潜水高氟地下水地区，深层高氟地下水地区，地热水和温泉高氟地区，及高氟岩石和富氟矿床地区四种类型。

浅层潜水高氟地区主要分布在长白山以西，长江以北的广大区域内，包括东北西部平原、华北平原、西北干旱盆地以及华东、中原、新疆、青海、西藏的部分地区。

这些地区连成带状，从黑龙江省西部起，经吉林省的白城地区，辽宁省的朝阳，内蒙古自治区的赤峰，河北的怀来、阳原，山西省的大同、稷山、运城，陕西省的榆林、定边，宁夏回族自治区的盐池、同心、灵武，甘肃省的河西走廊，青海省的柴达木一直延伸到西藏的盐湖等，构成由东北向西北、西南的广大病区带。

深层高氟地下水地区主要分散存在，但也有连接成片的，如渤海湾一带，天津的塘沽、大港，河北的沧州，南至山东的德州，北至辽宁的锦县等。

天津市700米深的地下水氟含量仍然较高。

河南开封、宁夏同心县等个别地方亦有深层高氟地下水存在。

地热水和温泉高氟水地区在我国东北到南方沿海地区几乎都有散在分布。

病区范围较散在、局限分布在受温泉影响的地区周围。

如辽宁的汤岗子、兴城、熊岳、锦县等,河北的怀来和遵化县,山东的临沂,内蒙古的宁城、敖汉旗，陕西的临潼，新疆的温泉，湖北的英山，广东的丰顺，福建的龙溪，西藏的左贡县等。

富氟岩矿地区主要与含氟量较高的萤石矿、磷灰石矿或冰晶石矿有直接关系。

这些岩石和矿床分布地区地下水氟含量较高，我国不少省份都存在这类病区。

如辽宁省义县小白庙、浙江省义乌县、武义，河南省洛阳、信阳，内蒙古赤峰，山东烟台，四川的石棉、冕宁，云南的昆明，贵州的贵阳以及新疆的温宿、拜城等地区。

（二）燃煤污染型地方性氟中毒

这种类型的氟中毒是七十年代后期被确认的我国独有的一种病区类型。

主要分布在长江两岸及其以南的边远山区，重病区主要集中在云南、贵州、四川3省交界的山区和重庆东部、湘西、鄂西的山区。

北方也有散在发生。

这类病区形成的主要原因是居民长期使用无排烟道的土炉灶，燃烧高氟煤（每公斤可达几百甚至上千mg，如贵州织金的煤含氟量是1590.7mg/kg）取暖、做饭或烘烤玉米、辣椒等主要食物，造成室内空气、粮食和蔬菜氟污染，导致慢性氟中毒的发生。

目前发现有此种类型氟中毒流行的省份有：

云南、贵州、四川、重庆、湖北、湖南、陕西、江西和广西等省份。

（三）饮茶型地方性氟中毒

这种类型的地方性氟中毒近年来才被引起重视。

主要分布在西藏、四川、内蒙、甘肃、宁夏、青海和新疆等省（区）少数民族居住的地区。

当地的居民习惯大量饮用砖茶或用砖茶泡成奶茶或酥油茶饮用，由于砖茶通常由老茶叶发酵压制而成，含氟量极高。

长期饮用，引起慢性氟中毒。

二、地方性氟中毒的人群分布特征

（一）氟斑牙

由于乳牙和恒牙以及牙齿造釉细胞发育时期不同，故氟斑牙发病有明显的时间（年龄）特征。

乳牙的钙化始于胚胎，出生后11个月内已完全发育成熟。

因此，出生11个月以内在高氟环境发育、出生的婴幼儿可发生乳牙氟斑牙，但较恒牙氟斑牙轻得多，仅有白垩样改变。

这与婴幼儿的氟摄入量主要来自于母乳，从食物和饮水中摄取的氟量少有关。

恒牙氟斑牙发生在7～8周岁以前一直生活在高氟环境的儿童，因体内摄入过多的氟导致牙齿造釉细胞损伤而出现的牙齿钙化障碍、牙釉质或牙本质损伤。

恒牙氟斑牙一旦形成，终生不能消退。

当恒牙萌出后迁入病区或接触高氟环境的儿童不再发生氟斑牙。

氟斑牙无性别差异，亦无种族差异。

（二）氟骨症

主要发生在成年人，16岁以后特别是30岁以后明显增加，患病率随年龄增加而升高。

因生活在高氟区的人群随年龄增加，接触高氟环境时间越长，机体内蓄积的氟量增加，故危害重。

非病区迁入病区的人群，更易患氟骨症，潜伏期短，3～5年即可发病，可能与机体适应能力和敏感性有关。

氟骨症一般认为无明显的性别差异，但不少地区有女多于男的现象，特别是重症氟骨症患者多为女性，且以骨质疏松软化型为主，这可能与妇女生育有关。

在四川饮茶型氟中毒病区，有男多于女的现象，这与男性饮茶量较大有关，但从全国大规模的人群调查数据来看，男性和女性在X线氟骨症检出率方面差别并不明显。

在相同暴露条件下，氟骨症也无种族差异。

三、地方性氟中毒的时间分布特征

地氟病的发生主要与氟对人体的作用机理、机体内蓄积量、生长发育规律、个体易感性及生活习惯等有关，而与季节、年份没有明显关系。

不过该病的发生与气候关系密切，饮水型地氟病一直被描述为一种热带气候地方病，虽不准确，寒冷的高水氟地区亦流行该病，但气候炎热高水氟地区，人们饮水量大，摄氟量多，病情重于水氟含量相同的气温较低地区；燃煤型地氟病恰相反，高海拔、气温低的地区，病情重，这与燃煤量多，户外活动少，从空气、食物摄氟量较多有关。

四、地方性氟中毒流行的影响因素

（一）营养条件

除致病因子氟的摄入量外，营养因素对病情起到非常重要的作用，这已获得研究人员共识。

大多数调查发现，贫穷地区地氟病患病率高，病情重，而较富裕地区，患病率低，病情较轻，尤其骨软化的报告少见。

不过，具体的营养物质，诸如各种蛋白质、维生素和矿物质元素在地氟病发病过程具体环节中起到什么作用，还不十分清楚。

最近研究表明，在全部营养物质中，钙对地氟病的拮抗作用是最重要的。

（二）饮水中的化学成分

在实际调查中，常发现在水氟含量相同、营养条件相似地区，其患病率可以相差很大。

例如印度旁庶普邦地氟病区的两个村子水氟含量都是3.3mg/L，其中Bhiki村水的总硬度是136，氟骨症发生率为45.6%，Rajthal村水的总硬度是601，氟骨症发生率仅为10%。

人们对水氟以外的化学成分做过许多分析，包括总硬度、钙、碱度、氯化物、铝、碘、钠和钾、硫酸盐以及硝酸盐等，仅发现水的硬度、钙、镁、碱度与地氟病的病情有关，其中水的硬度、钙和镁都有降低氟的吸收，促进氟从体内排出的作用，而碱度正相反。

（三）生活、饮食习惯

燃煤型和饮茶型氟中毒属于典型的生活习惯病。

没有使用无排烟道“土灶”的习惯，就不会发生燃煤型地氟病，即使使用“土灶”，但是如果不使用其烘烤辣椒、玉米，或烘烤的辣椒、玉米不作为自己的主要食物所食用，那么病情也不会很重。

没有大量饮用砖茶习惯，便不会发生饮茶型地氟病；即使大量饮用砖茶，病情严重程度也受砖茶的熬煮与饮用方式的影响。

（四）个体差异

一家人或同一病区的人群均生活在同一个高氟环境中，有的病情较重，有的轻微，这可能与个体的敏感性、生理、健康条件有关。

在相同病区条件下，儿童及孕妇，营养状况差、免疫力低下者易患病或病情重。

第三节发病机理

一、氟斑牙发病机理

关于氟斑牙发生机制报道的文献较少，过量氟对牙齿的损伤，涉及牙釉质（enamel）、牙本质（dentin）和牙骨质（cement），但主要损害部位是发育期的恒牙牙釉质。

乳牙在胚胎第7周开始发生，釉质沉积主要在出生前和乳儿期，生后1岁时完成牙冠发育，因胚胎和哺乳期摄氟量很少，故乳牙氟斑牙都比较轻。

人的恒牙牙胚形成、釉质沉积和牙冠的形成，大体上起始于胚胎3~4个月，完成于生后7~8岁，因此，出生后至8岁这段时间，处于发育阶段的恒牙，对氟的作用非常敏感，如此阶段生活在高氟环境中，过量氟对牙齿的损害是严重的，可发生氟斑牙。

氟导致氟斑牙发生的机制如下：

氟使成釉细胞中毒变性，釉柱形成和釉柱间质的分泌、沉积受到障碍，釉质矿化不良，某些有机成分缺少，形成发育不全的斑釉；釉柱排列紊乱、松散，中间出现空隙，釉柱及其基质中无机物晶体形态、大小及排列均不正常，甚至失去晶体结构，破坏了正常釉面的光学特征，出现白垩样改变；若釉柱间隙内有外源性色素沉着时，牙面即呈不同程度的着色，中毒严重时，成釉细胞坏死，造釉停止，出现釉质缺损。

可见，过量氟的危害主要累及发育中的恒牙牙釉质。

不同剂量的氟对成釉细胞各个阶段均可产生影响。

成釉细胞及釉质形成的成熟阶段早期对氟的作用最为敏感。

高氟可影响钙代谢，低钙和过量氟对牙本质和牙骨质的作用也类似，造成釉柱的结构不规则和排列紊乱，前期牙本质带不规则增厚，牙本质出现低矿化区。

另外，氟可影响磷灰石成核和晶体生长，增加结晶的稳定性，降低其溶解度，因此，认为氟有预防龋齿的作用。

二、氟骨症发病机理

慢性氟中毒的骨相损伤包括骨硬化、骨软化、骨质疏松、骨周软组织化骨以及软骨和关节的退行性改变。

（一）氟对成骨细胞的作用

成骨细胞（osteoblast,OB）起源间充质细胞或叫间充质干细胞。

过量氟引起的骨病变复杂多样，涉及参与骨转换的各种细胞。

其中成骨细胞功能活跃是一个发生较早并起主导作用的环节。

无论在整体内还是体外培养细胞，过量氟的基本作用是激活成骨系细胞，促进成骨活动。

正常骨代谢由循环激素（主要是甲状旁腺激素，PTH）、转录因子、多肽素生长因子和其他信息分子等组成的复杂网络来调控，现有资料表明，过量氟在多方面对这一调控网络产生了干扰。

某些酶的激活，如碱性磷酸酶，成骨细胞内Ca2+的一过性升高，C-fos、C-jun及FGG2、PDGF-BB的表达增强等，对成骨细胞系的激活可能起重要作用。

（二）氟对破骨细胞的作用

破骨细胞（osteoclast,OC）是一个高度分化的、具有多个核的大细胞（直径30~100m）。

OC在骨吸收与骨再建中起启动作用，并在局部微循环中通过分泌酸及溶酶体使骨矿物质溶解及骨胶原降解。

在氟骨症发生发展中，OC功能活跃和破骨性吸收增强起重要作用。

破骨性吸收增强和骨转换加速，促进氟骨症向骨质疏松和骨软化的方向发展。

在影响氟中毒发生的众多激素中，PTH对破骨细胞的刺激作用最强。

低血钙引起继发性甲状旁腺功能亢进，PTH分泌增多。

超生理剂量的1,25（OH）2D3对OC也起活化作用，与PTH在促进破骨性吸收方面互相协同。

在骨组织微环境中C-fos、骨保护蛋白配体（OPGL又称破骨细胞分化因子），对破骨细胞的影响甚大，多种激素或细胞因子对OC的作用需通过调节OB分泌OPGL、OPG和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）发挥其对破骨细胞的作用。

氟化物也可通过上调OB中OPGLmRNA和M-CSFmRNA表达水平促进破骨性吸收。

（三）氟对骨、软骨中细胞基质的影响

正常骨组织由骨基质和骨细胞构成。

细胞生存的外环境称为细胞外基质（extracellularmatrix,ECM）。

细胞外基质由4种成分组成：

胶原蛋白（collagen）、蛋白多糖（proteoglycan）、弹性蛋白（elastin）及结构糖蛋白（structuralglycoprotein）。

过量氟对骨组织ECM的影响是其干扰骨代谢的重要组成部分。

骨组织中的ECM主要是由成骨系细胞合成和分泌的，转过来又能对细胞功能发挥重要影响。

氟中毒时成骨细胞功能活跃，形成未成熟的编织骨，其胶原的结构、排列明显不同于成熟的板层骨，可能是过量氟致胶原改变的原因之一。

同时，过量氟影响OC的功能，促进OC分泌一些溶酶体酶，主要包括一些酸和基质金属蛋白酶（MMPs）而促进基质的降解，导致骨转换过程加速。

（四）“钙矛盾”疾病学说

地氟病发病机制的“钙矛盾”疾病学说是上世纪90年代李广生教授提出的，该学说的提出，基于以下几点：

1、氟中毒患者机体整体缺钙。

氟与钙有很强的亲和力，吸收入血的氟可能即刻与钙发生反应形成氟化钙，造成血清Ca2+暂时性下降。

氟掺入骨盐晶体，提高骨盐结晶度，溶解度降低，致骨钙释入缓慢，从而降低体液中的Ca2+浓度。

过量氟激活成骨细胞，骨形成增多，增加化骨前沿对Ca2+的需求，造成机体相对缺钙，如果摄入过量氟和膳食低钙结合在一起，则机体缺钙就会明显加剧。

2、氟中毒患者有继发性甲状旁腺机能亢进。

氟中毒时，血Ca2+浓度下降，刺激甲状旁腺功能亢进，PTH分泌增多，血清PTH上升，使骨转换加速，破骨性吸收加强。

3、细胞钙离子内流增多。

慢性氟中毒时体内普遍存在细胞Ca2+内流增多的现象，这可能并非都通过PTH升高这一种机制来介导，可能还与细胞内Ca2+的排出机制受到抑制以及细胞膜系统对Ca2+的转运能力受损有关。

由于缺钙和甲状旁腺机能亢进，钙从骨释出后可进入关节软骨而引起软骨变性、坏死、脱失和骨赘生成，进而形成退行性关节病。

氟骨症患者骨间膜、韧带、肌腱等骨周软组织的移位钙化、骨化都与细胞Ca2+内流有关。

三、慢性氟中毒的非骨相损伤

（一）氟对神经组织的损伤

1、直接损伤

较一致的认识是，氟是一种原生质毒物，神经组织对氟毒性作用较为敏感，可产生直接的毒害作用。

可使脊髓前角外侧神经元发生变性、坏死，终末神经轴突扩张或髓样变，侧索和后索退行性改变。

过量氟可抑制和破坏乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱潴留而引起肌肉紧张和强直。

2、继发性损伤

氟中毒时脊柱周围韧带骨化会引起广泛的椎管和椎间孔狭窄，对脊髓和神经根产生不同程度的压迫，甚至造成脊髓横断性损害。

给氟中毒导致的脊髓压迫患者施行“椎板切除减压术”时，曾发现椎板增厚，骨质坚硬，横韧带骨化，椎板间有骨桥形成，并与骨膜粘连呈半球形，向椎管内突出压迫脊髓。

（二）氟对肾脏的损伤

在氟骨症患者尸检中发现肾脏有轻度慢性间质性肾炎的改变。

氟中毒的实验动物可见到肾脏有充血，结缔组织水肿，近曲小管上皮变性等改变。

肾脏损伤又可使排氟能力降低，造成机体更多的氟潴留，还会影响维生素D在近曲小管的羟化作用，影响钙、磷的再吸收，机体呈钙负平衡，加重氟中毒，构成恶性循环。

（三）氟对甲状旁腺的损伤

慢性氟中毒骨骼中大量氟磷灰石沉积，溶解度低，血中离子钙减少，引起甲状旁腺代偿性增生，功能亢进。

大剂量氟化物可引起甲状旁腺萎缩。

（四）氟对机体氧化与抗氧化能力的影响

无论是动物实验还是流行病学调查，均有过量氟可使机体产生过多的活性氧自由基和脂质过氧化物（LPO）的报道。

体内的活性氧自由基主要由超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）等所清除，这些酶具有较强的抗氧化作用。

慢性氟中毒时机体出现广泛性损伤与LPO含量增多有关，氟中毒早期，随LPO升高，肝脏GSH-Px、肾脏SOD升高，血中两种抗氧化酶亦升高，其中GSH-Px更为明显。

此变化是机体保护组织免受脂质过氧化损伤的代偿作用。

随氟中毒时间延长和程度加重，此代偿作用不足以有效消除LPO，导致GSH-Px、SOD和GSH下降，LPO堆积。

但氟对机体的氧应激反应并非氟中毒所特有，很多对机体有害的物质，包括射线对机体的损伤作用，都可使机体产生过多的氧自由基和脂质过氧化物，使机体的抗氧化能力降低。

第四节临床表现及诊断

一、氟斑牙的临床表现及诊断

（一）临床表现

牙齿是机体对氟化物最为敏感的器官，氟斑牙是机体牙釉质发育时期摄氟量过多的一种表现。

机体外露的这一体征，在一定程度上反映了机体与外环境的关系，现已证实氟斑牙的流行强度和牙釉质的病损程度与机体摄氟量呈明显的剂量——效应关系。

因此，人们对氟斑牙这一信息极为关注。

利用这一信息来反映个体和/或群体的氟中毒程度，评价预防措施的效果，评估环境氟水平，制定机体摄氟标准，食物氟标准，饮水氟标准及某些含氟污染物排放氟标准等等。

氟斑牙的临床表现主要有以下几点：

1、白垩样变：

牙齿表面部分或全部釉面失去光泽，出现不透明的白垩样或粗糙似粉笔样的条纹、斑点、斑块，或整个牙面呈白色大理石样改变。

2、着色：

牙齿表面出现点、片状浅黄褐色、黄褐色、深褐色病变，重者呈黄黑色，着色不能被刮除。

3、釉质缺损：

牙釉质破坏、脱落，牙面呈点状甚至地图样凹坑，缺损呈浅蜂窝状，深度仅限于釉质层，严重者釉质大片缺失。

（二）分类方法及诊断标准

国内外对于氟斑牙的诊断标准分类方法是相当繁多的，