欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南 究竟更新了什么概要.docx

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欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南究竟更新了什么概要

.指南解读.

欧洲心脏病学会2010心房颤动治疗指南:

究竟更新了什么

张海澄孙玉杰

中图分类号R541.7+5文献标识码A文章编号1007−2659（201101−0081−04DOI:

网络出版时间:

网络出版地址:

作者单位:

北京大学人民医院心内科﹙北京100044﹚

作者简介:

张海澄﹙1966−﹚,男﹙汉族﹚,河北正定人,主任医师,医学博士,专业方向为心律失常。

2010年10月,欧洲心脏病学会﹙ESC﹚正式发布了最新

心房颤动﹙简称房颤﹚治疗指南[1]

。

与2006年ACC/AHA/

ESC房颤治疗指南

[2]

相比,新指南在房颤的定义、分类以及

治疗方式等很多方面做出了更新,对临床房颤诊治过程中所遇到的问题进行了更加明确而详细的说明。

因此,2010版房颤治疗指南对心血管医师具有更强的临床指导意义。

笔者将结合新旧两个版本的房颤治疗指南,具体阐述ESC公布的最新指南究竟在哪些方面做出了更新。

1关于房颤的产生机制

2010最新指南认为,房颤之所以能够产生并长期存在,主要原因是心脏结构重塑所造成的肌束的结构和电信号传导的不匹配。

在这个过程中有两个至关重要的步骤,即成纤维母细胞的异常增殖及分化成为成肌纤维母细胞,以促进结缔组织的沉积和纤维化;以及解剖上附加旁路的存在使房颤维持稳定,并一直持续下去。

相比于2006版房颤指南,2010年版指南在细胞和离子水平上对于房颤所导致的病理生理的改变进行了更加详细的阐述。

有研究显示,在房颤发生后的最初几天内,心房肌细胞的有效不应期会缩短,这种变化一直持续到窦性心律的恢复。

在分子层面上,L型钙离子内流的降低以及钾离子内流的增加是造成心房肌细胞不应期缩短的关键因素。

数天之后,由于钙离子内流的降低、细胞内钙离子的异常释放以及肌纤维的力学改变,心房的收缩功能将会受到影响。

另外,在新版指南中提到,关于孤立性房颤的形成机制,除了2006版指南中所述及的炎症反应之外,纤维化可能也起到一定作用。

对于房颤的遗传倾向,2010版指南首次做了相关说明。

很多遗传性心脏综合征,比如长或短QT间期综合征,Brugada综合征等都和房颤有关。

统计显示,很多遗传性心脏病的患者会同时伴发房颤,对相关基因的研究现在仍在进行中。

2房颤的诊断及相关检查方法2.1房颤的定义

在2010版指南中,房颤的定义更加明确,满足以下三条即可诊断:

①ECG显示绝对RR间期不等。

②ECG上没有明显的P波,但在某些导联﹙最常见是V1导联﹚也可以看到相对规律的心房电活动。

③心房两次电活动之间的间期通常是变化的,时限一般小于200ms。

2.2房颤的最新分类方法

2010版指南对房颤的分类主要基于临床工作的需要,对之后治疗方式的选择具有更强的指导意义。

最新的分类方法将房颤分为五大类:

初发性房颤,阵发性房颤,持续性房颤,慢性持续性房颤,永久性房颤。

与2006版指南相比,新指南特意将“慢性持续性房颤”从“持续性房颤”中独立出来,使其单独成为一大类。

所谓“慢性持续性房颤”是指采取了控制心律措施后仍然持续超过1年的房颤。

其中,有没有采取控制心律的措施是区别慢性持续性房颤和永久性房颤的关键。

在新版指南中,强调了无症状性房颤的概念,指的是没有典型的房颤症状,主要靠房颤的并发症或者偶然的ECG表现而被诊断。

无症状性房颤可以表现为以上任何一种形式。

2.3关于房颤诊断方面的更新

为了降低相关并发症的发生率,2010版指南特别强调了对房颤,尤其是阵发性房颤的早期诊断的重要性。

指南规定,任何具有房颤特点的心律失常,只要持续的时间足够长以至于可以被12导联心电图记录下来,或者持续30s以上都可以被考虑为房颤。

本版指南还提供了房颤时心率的计算方法:

心率=10s内RR间期的数量×6。

指南中还特别说明:

很多房颤患者的首发症状是缺血性休克或者短暂脑缺血发作﹙TIA﹚,大部分患者是没有症状的,并且房颤大多能自行终止。

在门诊患者中,最先被诊断出来的往往是发生于房颤之前的心律失常。

此外,2010版指南新增了对于房颤病程演化过程的描述。

随着时间的进展,房颤的发作时间会逐渐变长,发作频率会逐渐增加,很多患者最终会发展成为持续性房颤。

只有2%~3%的患者能够在数十年内仍然保持阵发性房颤。

房颤复发的分布曲线是聚集性的,而不是随机的。

无论患者最初表现出的是阵发性还是持续性的房颤,他都有可能没有任何房颤相关症状。

基于ECG技术在房颤的诊断和筛查中的重要地位,

2011-02-1209:

17

2010版房颤指南新增了关于这方面的说明。

对于疑诊房颤的病人,首选的处理措施是做一份12导联ECG,而如果有心悸、呼吸困难等症状,则更加支持房颤的诊断。

对于已经确诊为房颤的病人,则需要根据不同的情况选择不同的检测方式。

当怀疑心律失常或者治疗相关的症状时,检测方式应该选择Holter或其他体外检测设备;对采取了心率和心律控制措施,而没有出现治疗相关症状及进一步心律失常的患者,需要定期做12导联ECG;对于正在服用抗心律失常药物的患者,做ECG的频率应根据抗心律失常药物的种类、副作用及并发症的可能性和致心律失常的危险度来制定。

2.4房颤早期相关危险因素的评估

在2010版房颤指南中,新增了对于房颤早期处理方式的说明。

在房颤早期,缓解症状和相关危险因素的评估是最为关键的。

在此,指南中首次引入了欧洲心律协会﹙EHRA﹚分类法[3]﹙表1﹚。

表1房颤相关症状的EHRA分类

EHRA等级相关症状的描述

C无症状

Ⅱ轻微症状:

日常活动不受影响

Ⅲ严重症状:

日常生活受到影响

Ⅳ失能症状:

日常生活无法进行

新指南指出,对于发作时间小于48h的房颤,可以在全身肝素化后进行转复心律;而对于发作时间大于48h或者发作时间不明确的患者,在复律之前必须行经食管心脏超声检查,以明确心脏内是否有血栓形成,或复律前先接受有效抗凝治疗三周。

在对症治疗之后,需要完善其他相关检查,如心脏彩超、甲状腺功能、凝血功能等,目的是探寻房颤的病因,为进一步的对因治疗做准备。

此外,在病人出院后,医生也应该做好随访,及时了解病人的病情变化,考虑应对措施。

在随访过程中,定期做ECG的监测是十分重要的。

3房颤的控制措施

2010版指南中指出,房颤治疗的主要目的是缓解症状和预防并发症的发生。

3.1抗血栓治疗

对于房颤患者卒中和血栓栓塞形成危险因子的分类,2010版房颤指南不再采用之前低危、中危和高危的划分,而把所有的危险因子分为两大类,即“主要危险因素”和“临床相关的非主要危险因素”。

其中,所谓“主要危险因素”即是之前规定的高度危险因素,包括卒中、TIA和血栓栓塞病史,以及年龄大于75岁的患者;“临床相关的非主要危险因素”包括心力衰竭﹙简称心衰﹚、中度至重度左室收缩功能不全、高血压、糖尿病、女性患者、年龄在65~74岁之间和血管疾病史。

这种分类方法更有利于正确抗血栓治疗措施的选择。

此外,在房颤患者卒中和血栓栓塞形成的危险度评分方面,2010版指南修改了2006版指南中采用的CHADS2评分体系,增加了血管疾病、年龄65~74岁和女性患者三个危险因子,并将年龄大于75岁的评分由1分增加为2分,形成了新的CHA2DS2-VASc评分系统﹙表2﹚。

表2房颤患者卒中和血栓形成的危险因子

评分﹙CHA2DS2-VASc评分系统﹚

危险因子评分

充血性心衰/左室心功能不全1

高血压1

年龄>75岁2

糖尿病1

卒中/TIA/血栓-栓塞形成2

血管疾病1

年龄在65~74岁之间1

女性1

总计9

2010版指南指出,对房颤患者的抗凝措施必须依据CHA2DS2-VAS评分来选择。

对于CHA2DS2-VAS评分≥2的患者,需要进行口服抗凝治疗,通过调整剂量,控制国际标准化比率﹙INR﹚值在2.0~3.0之间;CHA2DS2-VAS评分为1分或者有1个临床相关的非主要危险因素的患者,可以给予口服抗凝治疗或阿司匹林75~325mg/d,但更推荐口服抗凝治疗;CHA2DS2-VAS评分为0或没有临床相关的非主要危险因素的,可给予阿司匹林75~325mg/d或不采取抗栓治疗,但更推荐不采取抗栓治疗。

为了规范房颤患者进行抗凝治疗之前关于出血风险的评估,2010版指南第一次提出了HAS-BLED评分法﹙表3﹚。

表3房颤患者出血风险评估表﹙HAS-BLED评分法﹚

首字母临床特点得分

H高血压1

A肾功能或肝功能异常﹙每项1分﹚1或2

S卒中1

B出血1

L不稳定的INR值1

E高龄﹙如年龄>65岁﹚1

D吸毒或饮酒史﹙每项1分﹚1或2

总计9

如HAS-BLED评分超过3分,即为“高危”,此时,无论是采取维生素K拮抗剂还是阿司匹林治疗都应该更加谨慎,并且要注意在开始抗凝治疗后定期复查。

对于房颤复律之后的抗血栓治疗,2010版指南相比之前也作出了更新和补充。

2010版指南规定,有卒中和房颤复发危险因素的患者,在复律之后无论其是否能够维持正常的窦性心律,都必须长期坚持口服抗凝治疗。

新版指南规定,房颤发作时间小于48h的患者必须在全身肝素化的状态下进行复律治疗,而且复律之后需要应用低分子肝素。

如果患者有卒中的危险因素,则需要在复律之

后开始口服抗凝治疗,并终生维持,而普通肝素或低分子肝素要继续用至INR达到2.0~3.0为止。

除此之外,2010版指南还介绍了一种新的抗血栓治疗方式———左心耳闭合术。

统计显示,这种治疗方式的有效率不低于口服抗凝治疗。

然而,目前术后左心耳闭合不全的发生率高达40%,这种不完全闭合的左心耳仍为卒中的一个危险因素。

3.2心率和心律的控制

3.2.1药物复律同2006

版指南一样,2010版指南也肯定了胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮以及伊布利特等药物对心律转复的疗效。

除了对这几种药物的合适剂量和常见副反应作更加详细的介绍之外,2010版指南还分别介绍了这几种常见药物的起效时间,其中特别指出,在中短期时间内,胺碘酮并没有明显的转复作用,跟氟卡尼和普罗帕酮相比,胺碘酮的起效时间要晚数小时。

此外,指南首次对于这几种药物的使用条件作出了明确的规定,即当患者没有结构性心脏病时,首选的复律药物是氟卡尼、普罗帕酮和伊布利特,但需注意伊布利特具有导致严重心律失常的危险性;当患者同时患有结构性心脏病时,首选的药物则是胺碘酮。

3.2.2直流电复律2010版指南指出,在胸壁前后分别放置电极板进行复律可达到更好的转复效果。

关于直流电复律的并发症,除了之前提到的血栓栓塞形成和致心律失常之外,2010版指南还特别补充说明,在全麻下,镇静可导致人体低通气和低氧血症的发生。

此外,根据发生时间的不同,新版指南把直流电复律后房颤的复发分为三类:

立即复发、早期复发和晚期复发。

3.3房颤的长期控制

3.3.1房颤患者心率的长期控制目标在2006版指南中

规定,房颤患者的心率必须严格控制,即静息时控制在60~80次/分,中等量运动时控制在90~115次/分。

然而,结合近几年的试验数据,2010版指南指出,对于没有严重症状的房颤患者,心率的控制目标可以适度宽松,而并不会影响患者的预后,但此时必须做24h动态ECG监测心律。

如果患者的症状和活动相关,则需要做运动负荷试验以明确诊

断[1]

。

3.3.2关于决奈达隆的应用关于控制房颤患者心率以及维持窦性心律的药物,除了传统的β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛以及胺碘酮之外,2010版指南还首次肯定了决奈达隆在这方面的疗效,将其作为房颤患者抗心律失常一线药物使用。

在控制房颤患者心率方面,决奈达隆可以同时降低静息和运动时的心率,而且对于复发房颤患者的心率控制具有很好的疗效。

但是目前决奈达隆仍未被批准