债权申报文件格式范本.docx

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债权申报文件格式范本

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绍兴金宝利纺织有限公司破产清算一案

债权申报表

编号：

债权人

基本情况

债权人名称

法定代表人

联系电话

地址

申报债权

总额

原始债权

孳息债权

申报孳息的

计算说明

（分期、分段计算请单独附页说明）

有财产担保或优先权金额

担保标的物

担保物价值

有无连带债权（如有，注明金额及简要说明）

（请简要说明债权是否为连带债权人，有否其他连带债务人）：

债权形成的

基本事实

（请简要说明债权性质、形成时间、最后一次主张债权的时间；涉及多笔债权的，分笔说明；可附页）：

特别授权委托代理人基本情况

姓名

性别

身份证号码

职务

工作单位

电话

法律文书

送达地址

债权人提交的债权证据名称（附申报材料及清单）

其他情况

申报人（盖章）：

申报日期：

年月日

绍兴金宝利纺织有限公司破产清算一案

　　　　　　债权申报材料清单

债权申报人：

申报

材料

序号

申报材料名称

份数

页数

是否与原件核对一致

备注

备注

1、填妥后，将此表、证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件与债权申报表一同提交。

2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。

提交人签字：

申报材料提交日期：

绍兴金宝利纺织有限公司破产清算一案

债权人地址及联系方式确认书

债权人：

开户银行

开户银行：

账号：

债权人提供的地址及联系方式

地址：

邮编：

联系人：

电话（移动电话）：

其他联系方式：

债权人对地址及联系方式的确认

本债权人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地址及方式准确、有效。

如因上述填写内容不实，而导致本案法律文书无法送达的，本债权人自愿承担相应的法律后果。

债权人签名或盖章：

年月日

备注

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法定代表人身份证明书

兹先生（女士）在本公司任职务，系本公司法定代表人。

特此证明。

单位全称（盖章）

二○一四年月日

授权委托书

因绍兴金宝利纺织有限公司破产清算一案，现委托

作为我单位的代理人：

代理人的代理权限如下：

1、代为向管理人申报债权并提交相关证据材料；

2、代为出席债权人会议，并行使表决权、债权确认异议权；

3、代为领取分配的破产财产；

4、代为签收与本案有关的法律文书；

代理期限为：

自委托之日起到绍兴金宝利纺织有限公司破产清算案终结为止。

代理人名称：

工作单位：

联系地址及方式如下：

委托人签章：

二○一四年月日