脑血管病的定位诊断参照材料.docx

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脑血管病的定位诊断参照材料

脑血管病的定位诊断

脑卒中是指一组脑血管病而言，主要包括脑出血、脑梗死（脑血栓、脑栓塞）和蛛网膜下腔出血。

慢性脑血管病和外伤性脑出血不在此范畴。

脑卒中是一种遍及世界范围的常规病，对中老年健康造成极大危害，已引起各国政府的重视，近二三十年来一些发达国家先后开展了大量流行病学研究，探索脑卒中的流行规律、病因学特征以及有效的预防措施。

患病率：

脑卒中在世界范围平均患病率500/10万—600/10万。

我国1983年完成的六城市调查结果719/10万，近年来中国脑卒中呈上升趋势。

性别与年龄分布：

脑卒中发病率与死亡率绝大多数为男性高于女性、中国六城市调查发病率男女之比1.5:

1，21省农村调查1.03:

1,死亡率1:

1.1。

脑卒中法并与死亡都与年龄有十分密切关系，无论是缺血性卒中或是出血性卒中，随着年龄增大，其发病率与死亡率均呈明显增高。

脑卒中的危险因素：

经过多年来大量临床与流行病学研究，目前对脑卒中的几种主要危险因素有了比较清楚地了解有些还需要更深入研究加以确定。

一、高血压

高血压于脑卒中的发生密切相关已为许多流行病学研究证实。

无论是何原因所致血压升高，无论发生在任何年龄与性别，无论是收缩压或舒张压升高，也无论是对出血性还是缺血性卒中，高血压都是一个最重要的、公认的、独立的危险因素。

二、心脏病

各种原因所致的心脏损害也是公认的脑卒中的主要危险因素。

无论在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加2倍以上。

风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、以及先天性心脏病，包括可能并发的各种心肌损害入心房纤颤、房室传导组织、心功能不全、左心室肥大、细菌性心内膜炎和各种心律失常等，均可增加脑卒中，特别是缺血性脑卒中的危险性。

三、糖尿病

世界卫生组织专家组报告：

糖尿病与高血压关系密切，而并非独立的危险因素，糖尿病是大血管损害致缺血性卒中的危险因素，对小血管病的影响尚有疑问。

糖尿病对出血性卒中的作用尚未确定。

目前还没有更多的有关控制糖尿病能降低脑卒中发病率的证据。

但是在卒中急性期控制高血糖的确能减轻脑损害的严重性。

四、短暂性脑缺血发作

有人认为短暂性脑缺血发作（TIA）已经是一种轻型卒中，不应算作危险因素。

但多数学者仍将其归入脑卒中的危险因素一类加以讨论。

大家共识TIA都是近期发生脑卒中的一个“危险信号”。

大量临床研究亦证明，用阿司匹林或噻氯匹定积极治疗TIA可明显减少缺血性卒中的发生率和死亡率。

五、血脂增高

血脂水平升高是否为脑卒中的危险因素至今仍无确切定论。

有一些研究资料认为高胆固醇血症或低密度脂蛋白增高在某些西方人群年轻男性中是发生缺血性卒中的危险因素。

我国资料表明，我国中年人胆固醇平均水平约为4.4-4.9mmol/L，但我国脑卒中发病率和死亡率却较高。

由此看出，血脂增高特别是低密度脂蛋白升高虽然被证实是动脉硬化的肯定危险因素，但对脑卒中的影响远不如其对冠心病的危险作用明显。

确切结论有待深入研究。

六、肥胖或超重

肥胖和脑卒中的关系并不像于冠心病之间那样密切，但它可通过影响血压因素间接对脑卒中产生影响。

专家研究显示：

超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加，其中高血压的患病率比正常体重者高2.9倍。

由于高血压、糖尿病和冠心病均是脑卒中的主要危险因素，因此可以认为，肥胖或超重与脑卒中有间接的联系。

七、吸烟

吸烟可增加冠心病的危险虽然早已得到公认，但对脑卒中的作用很长时间以来未有结论，直到近期才确定它是脑卒中的重要危险因素。

有人用疝吸入法连续测定吸烟者及对照组的脑血流量，发现吸烟者两侧大脑半球血流量明显减少，提示长期吸烟，特别是长期大量吸烟可使脑血管舒缩功能降低并加速动脉硬化而增加卒中的危险。

八、饮酒

少量饮酒并不构成脑卒中的危险，甚至有不少研究认为可能是脑卒中的保护因素。

但过量饮酒或长期饮酒增加出血性卒中的危险早已得到公认。

有研究称，中等量（乙醇60g/d）和大量饮酒者发生出血性卒中增加，特别是发生蛛网膜下腔出血的危险性为不饮酒者的2-3倍，但与缺血性卒中没有必然联系。

对饮酒可致缺血性卒中的发生机制问题，研究认为可能有下列几条途径：

①因诱发心律不齐或心脏内壁运动异常而引起脑栓赛；②诱发高血压；③增强血小板聚集作用；④激活凝血系统；⑤刺激脑血管平滑肌收缩或使脑代谢发生改变而造成脑血流量减少。

九、血小板聚集性高

从理论上讲，血小板聚集性高会促进血栓形成，从而增加卒中的危险，欧洲的资料亦支持这一论点。

但迄今为止，世界多数地区尚未有充分的研究资料说明这一因素的确切作用。

目前虽然临床曾在广泛使用抗血小板聚集药物如阿司匹林、噻氯匹定等预防脑卒中，但仍缺乏令人信服的大样本前瞻性观察结果，已确定血小板高聚集性作为独立变量在缺血性卒中危险因素中的价值。

一十、食盐摄入量高

食盐摄入过多除通过升高血压增加脑卒中的危险外，还对血管壁有直接损害作用，加剧脑血管病的并发症。

日本和中国的研究都发现脑卒中高发地区与高血压的地区分布相一致，，同时又与食盐平均摄入量一致。

十一、遗传因素

有关脑卒中遗传因素的作用仍不明了。

多数研究者认为脑卒中是多基因遗传，其遗传度受环境因素的影响甚大。

有些研究表明脑卒中具有家族倾向。

一组研究显示脑卒中患者的父母死于脑卒中者比对照组高4倍，双胞胎患脑卒中有一致性，说明遗传因素在脑卒中发病上有一定意义。

欧美许多研究并未能证实二者之间有明确的相关性。

一些研究显示环境因素比遗传因素更为重要，遗传因素所产生的副作用也可以通过改变环境因素而发生变化。

十二、其他因素

1、某些疾病

患有身体其他系统疾病如胶原病、红细胞增多症、高尿酸血症、镰状细胞性贫血、巨球蛋白血症、严重低血糖、高胰岛素血症和胰岛素抵抗、偏头痛、蛋白尿或一些感染性疾病包括结核、梅毒、蠕虫病、疟疾、钩端螺旋体病等，均被认为会增加脑卒中的危险。

遗憾的是有关这些因素的系统研究很少，因此尚无明确的结论性意见。

2、口服避孕药

欧洲和北美一些调查研究表明，长期服用避孕药可使年轻妇女的脑卒中发生率增加，但仅仅是“相对危险”性增高，前瞻性研究并未获得可信的证据。

结论有待进一步研究证实。

3、季节与气候

脑卒中发病与季节和气候关系的研究不少。

一般认为脑卒中冬、春季节发病多，夏、秋季节相对较少。

而有人指出，脑血栓形成不同于脑出血，前者夏季发病较多，后者则冬季较多。

国内安徽省有一篇系统研究报告，结果显示，在季节方面，脑血栓形成组在12月发病数最高。

在异常气象资料方面，脑出血在气温骤降，气压与相对湿度上升是发病较多；吉林饶明俐教授报道了中国七城市监测人群中脑血管病发病与气象因素的关系研究，结论认为：

①不同气候条件对脑卒中发病的影响不同，中温带地区（哈尔滨、长春、银川）以缺血性卒中为多。

中亚热带地区（上海、长沙）以出血性卒中居多。

较干燥气候区湿度稍有变化对卒中即有影响，而湿润地区仅在湿度剧变时才有影响。

东北地区冬季日平均气温低且变化大，故冬季发病率高。

②气象变化与脑卒中发病显著相关，特别是出现剧烈变化时容易诱发卒中，如华北地区出现异常气旋影响时，沿气旋东移路径所到地区卒中发病有增多趋势。

4、社会经济状况

国外有人以平均经济收入分组研究社会地位和经济状况是否与脑卒中有关。

结果显示，低收入是脑卒中发病的危险因素，但这方面的研究数量有限，也容易受到各种因素的影响。

可以想到，经济收入低的人易产生精神压力，同时生活方式、膳食结构、医疗保健等都会与收入高者有所不同，所以可能易发生卒中。

但这只是推论，而并非结论。

5、头颈部外伤

外伤可引起脑部血循环的急性受损，导致脑出血。

当然，这种出血不应归入脑卒中的范畴。

但有一种情况应考虑，即在外伤后有一部分中青年人常常合并颈内动脉系统栓塞，因而也可说它是脑卒中的危险因素之一。

综上所述，目前对脑卒中某些危险因素的研究已经很深入，结论也比较清楚。

但还有不少因素需要继续研究探讨。

脑卒中的发病很复杂，有时可能是多种危险因素共同作用的结果。

只要搞清各个危险因素的作用机制有些不能干预的因素也可能进一步分解成为可以干预改变的因素，最终达到预防的目的。

大脑皮层解剖学概述

人类的大脑高度发展，覆盖着间脑、中脑和小脑，大脑被矢状位的半球间裂分成左右大脑半球。

两半球在前部和后部完全分开，中间部则由胼胝体连结在一起，两侧大脑半球中与言语功能密切相关的一侧叫做优势半球，用左手工作的人称为右，其优势半球在左侧，反之，左侧者的优势半球位于右侧。

大脑半球的外形

每个大脑半球的外部形态，可以概括为“三个面”、“四个极”、“五个叶”。

三个面是

背外侧面----是大脑半球的凸面，此面与颅顶内面相平行

内侧面-----是位于半球内裂之间，两半球相对的一面

底面-------此面略为凹陷与颅底内面相适应，其前部位于前颅凹和中颅凹后部据于小脑幕让

四个极是

额极-------是额叶最前端

颞极-------是颞叶的最前端

岛极-------岛叶的前端，相当于岛域，隐藏在颞叶隙方

枕极-------即枕叶的最后端

五个叶是

额叶-------位于中尖沟的前方外侧裂的上方

枕叶-------半球内侧面上，此叶位于顶枕裂的后方，在半球背外侧面上，位于白顶枕裂上端至枕前切迹人为地划定一条虚线

顶叶-------前方以中尖沟为界，下方以大脑外侧裂为界，后方与枕叶相邻

颞叶-------上主以大脑外侧裂为界，后方与枕叶相邻

岛叶-------深藏在外侧裂的深方，覆盖在岛叶表面的额叶，顶叶和颞叶部分，合称岛盂

边缘叶-----由大脑半球底面和内侧面与间脑连接的各部结构组成，包括海马齿状回（此二结构合称海马结构）海马钩、海马回、扣带回（此三结构合称为穹窿回）另外还包括脑岛和额叶眶面结构。

大脑皮层的内部结构

大脑半球从表到里可分为三层，浅层为大脑皮质，由神经元胞体高度集中的灰质层构成，中层是白质，主要由上下纤维和连接皮质各部的连合纤维组成，内节、即是上下行纤维最集中的区域，在白质的深方，有一组集中的灰质核团，称为基底神经节，此外，在大脑半球内还有一双空腔即侧脑室。

大脑皮质表面布满深浅不同的沟裂之间有隆起的脑回，皮质的这种形态增加了皮质表面积，成人皮质面积为2.2来方米左右，其中之1/3是在皮质的表面，其余2/3贴附在内壁和沟底，皮质平均厚度是2.5毫米，但各部变异大，在中央前回运动区最厚，沟为4.5毫米，在枕叶距状裂底部最薄厚度为1.5毫米，皮质神经元的数量为140亿左右。

大脑皮质各个部分的细胞结构（即指所含细胞的形态、大小、密度及分层情况）并不一致，因此可以将大脑皮质分为许多不同的区域，至今最通用是（泊老德曼氏）。

在1909年提出的将大脑皮质分47个区域的分区方法。

小脑的解剖

（一）外形和内部核团

小脑位于后颅窝的延髓上方，被小脑幕所覆盖。

向两侧扩展越出延髓，背侧被大脑半球遮盖。

小脑分为两个面：

稍平坦的上面（图示25-1），上有小脑幕；凸隆很明显的下面（25-2），填充枕骨的小脑窝。

小脑的前缘凹成浅的小脑前切迹，后缘有深而狭窄的小脑后切迹。

从习惯上小脑由三部分组成，即蚓体与小脑两个半球。

小脑的中间部分为蚓体（图25-1，25-2），与两个半球相连结，蚓体的上部与半球间无明显分界，而在下面有两个深沟分隔蚓体与外侧部。

因为从外表看来，这一部分象一条蟠成一圈的虫，所以叫作蚓体。

蚓体的上部分，即由小脑的正中嵴以上叫作上蚓，其余部分称为下蚓（图25-3）。

小脑是由灰质和白质所组成，灰质位于浅层，白质深在。

在小脑内部有四对核团（25-4）：

顶核、球状核、栓状核和齿状核。

小脑分为若干小叶。

小脑与大脑不同，仅有极少数的交叉。

小脑每一半的白质都有四个核团，其中最靠内侧在发生学上也是最古老的是顶核。

它位于第四脑室顶的中线附近。

齿状核是四个核团中最大的一个，在小脑白质中靠近蚓体，它是卷曲的灰质带，形似多褶的囊，横切面上与橄榄下核相类似，呈锯齿状，