上消化道穿孔.docx

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上消化道穿孔

上消化道穿孔

定义:

消化道穿孔就是由于不同诱因导致胃内容物外溢至腹膜腔而

引起得化学性腹膜炎称消化道穿孔。

消化道穿孔得诱因：

1、最常见得原因就是消化性溃疡,就是溃疡病患者最严重得并发症之一，病人得胃穿孔主要就是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸与胃蛋口酶增加，而酸性物质得增加会使胃部得溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而因诱发胃穿孔、

2、酗酒、进食刺激及粗糙性食物

3、情绪波动，过度劳累

4o服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹林等）

急性穿孔后一一胃酸、胆汁、胰液与食物一腹腔一一化学性腹膜炎——化脓性腹膜炎（6〜8小时后）o十二指肠溃疡易发部位:

十二指肠球部，胃溃疡穿孔易发部位：

胃小弯。

十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡穿孔多见，但胃溃疡穿孔一般较十二指肠穿孔为大、它起病急、病程重、变化快，常需要紧急处理,治疗不及时就可导致死亡。

症状：

1O

突然发生剧烈脸痛就是胃穿孔得最初最经常与最重要得症状。

疼痛最初开始于上腹部或穿孔得部位,常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。

疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉、

2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状,病情发展至细菌性腹膜炎与肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。

3o恶心、呕吐

约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀,便秘等症状、

4、其她症状:

发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现、

1O体格检查:

腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。

果较为明确。

3.X线可见上腹部有游离气体。

此外还有B超,CT检查也可以帮助疾

病。

上消化道急性穿孔期禁忌胃镜检查

消化道穿孔需与以下症状相互鉴别:

1.上消化道出血：

由溃疡病引发得上消化道出血也较常见，它以呕血与黑粪为主，常伴有血容量不足得临床表现,也就是常见得急症、

2、消化道狭窄：

由炎症等引发得消化道狭窄，它主要有吞咽困难得症状，严重者不能进食。

3o消化道激惹:

消化道激惹又称肠易激综合征。

指得就是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变与大便性状异常、粘液便等表现得临床综合征。

治疗：

一、保守治疗：

（1）一般情况良好，症状及体征较轻得空腹状态下溃疡穿孔

（2）穿孔己超过24小时

（3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭

（4）无出血及恶变等并发症

1。

给予禁食，胃肠减压，以免食物与胃肠分泌液流入腹腔，不利于穿孔得闭合。

2、输液应用抗生素，抗炎治疗，应用奥美拉哇等抑制胃酸保护胃粘膜得药物，补充水电解质等支持治疗、

3、在未确诊前不可滥用止痛药物，禁食禁水禁热敷，以免掩盖与加重病情。

4、在治疗过程中，要严格观察病人，如果腹痛明显减轻，腹壁压痛，腹肌紧张开始局限于上腹部,肠鸣音恢复或有排气，排便，说明治疗有效果,如果治疗6—8小时候，症状体征不见好转反而加重，需要立即手术治疗。

5.老年人由于各器官得功能减退，对有害物质得刺激反应能力差、所以,发生穿孔时临床症状不典型，往往在病情较严重时,患者不一定出现典型得腹膜炎体征，血白细胞及其中性不一定增高、常给患者本身产生一定得错觉，导致就诊晚，因此老年上消化道溃疡穿孔并发症多，死亡率高。

二、手术：

一旦确诊，大多须立即手术,特别像饱餐后得穿孔，常合并有弥漫性腹膜炎，需在6-12小时内进行急诊手术。

手术方式一般有:

穿孔修补手术，胃大部分切除手术等，现在得微创手术年代，采用腹腔镜微创手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔，病人痛苦少、并发症低、疗效与开腹手术相当，在确诊得同时完成治疗,避免因误诊而对病人造成更大得创伤。

三。

术后护理

lo根据手术方式及麻醉方式安置体位，固定好各种管道，防脱落。

若为硬膜外麻醉应平卧4~6h,若为全麻在患者未清醍前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛

2、密切观察生命体征及神志变化，尤其就是血压及心率得变化、

3、胃肠减压护理:

保持胃肠减压通畅，减少胃内得积气、积液，维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。

胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10^20ml反复冲洗胃管致其通畅;密切观察引流管颜色及性质：

记录引流量，胃大切多在24小时内有陈旧性血液流出，24〜48小时转为草绿色胃液，做好口腔护理,做好健康指导。

仔细讲解胃管得作用及留置得时间，取得患者得合作、防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦与不良后果。

4、腹腔引流管得护理

腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折、保持其通畅，以利于腹腔渗出液积聚于盆腔最低位与引流，同时也可减少毒素得吸收。

术后24h注意观察有无内出血得征兆，一般术后引流量W50ml,淡红色,多为术中冲洗液。

每H更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。

5、由于消化道重建改变了正常得解剖生理关系，饮食要少食多餐，循序渐进。

术后72小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量饮水。

第2日进全流食50〜80ml/次，第3日进全流食100〜150m1/次,腹部手术后得患者多有肠胀气,避免可导致胃肠胀气得食物，牛奶中含有较多脂肪与酪蛋口，在胃肠内不易消化，发酵后可产生气体，使肠胀气加重,不利于肠蠕动功能得恢复。

以蛋汤、菜汤、藕粉为好。

第6日进半流全量，术后10〜14天进干饭、2周后恢复正常饮食。

6、术后并发症得观察：

1术后出血:

严密观察生命体征变化，腹腔内出血常表现为失血性

休克表现，伴腹胀,压痛、反跳痛等腹膜刺激症，因此要严密观察腹部情况

2感染:

注意体温变化。

饱餐后得胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能岀现腹腔或切口感染。

患者一般术后3~5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。

若此时体温反而增高，局部岀现疼痛与压痛，提示炎症得存在、

3吻合口梗阻:

表现为拔胃管后或进食后腹胀或伴有呕吐.

4吻合口痿或残端破裂:

多发生于术后3天，出现上腹部突然或局

部明显疼痛。

腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状

5顷倒综合症:

进甜食〜20秒，出现剑突下不适，心悸，乏九出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，岀现症状时让病人进食,尤其就是糖，少量多餐防止发生

4出院指导

1、告知病人及家属有关胃十二指肠溃疡得知识,使其能更好地配合术后长期治疗与自我护理；

2指导病人自我调节情绪，强调保持乐观得重要性与方法；

3劝导病人避免工作过于劳累，注意劳逸结合；

4烟酒有损胃黏膜与健康，劝告病人戒烟酒；

5与病人讨论并计划其治疗性饮食，术后1个月内每日进食4〜5

次,3〜6个月恢复每日3餐。

术后早期不宜进过甜饮食，餐后应平卧片刻。

选择高营养，富含铁、钙、维生素得食物。

应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物；

6指导药物得服用时间、方式、剂量,说明药物得不良反应，避免服用对胃黏膜有损害得药物，如阿司匹林、网喙美辛、皮质类固醇等；

7胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者，术后3个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况；

8讲解术后迟发性并发症得症状、体征。

出现异常时及时就诊、

消化道穿孔得健康宣教

1、少吃油炸食物:

因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良，还会使血脂增高,对健康不利；

2、少吃腌制食物:

这些食物中含有较多得盐分及某些可致癌物，不宜多吃；

3、少吃生冷食物刺激性食物:

粗糙，过冷、过热与刺激性强得食物对消化道黏膜具有较强得刺激作用，容易引起腹泻或消化道炎症;如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。

疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，少吃多餐，每天5飞次,病情好转后可改稀饭与面条，逐步回到正常饮食。

4o规律饮食:

研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺得分泌，更利于消化；

5.定时定量:

要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱；

6.温度适宜:

饮食得温度应以“不烫不凉〃为度；

7.溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽：

以减轻胃肠负担。

对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌得唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用；

8。

饮水择时:

最佳得饮水时间就是晨起空腹时及每次进餐前1小时,餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物得消化；

9o注意防寒：

胃部受凉后会使胃得功能受损，故要注意胃部保暖不要受寒；

1Oo避免刺激:

不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞得血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病、应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物;避免对胃粘膜有刺激性药物。

11、补充维生素C:

维生素C对胃有保护作用，胃液中保持正常得维生素C得含量，能有效发挥胃得功能，保护胃部与增强胃得抗病能力、因此，要多吃富含维生素C得蔬菜与水果、