几种降糖药的联合使用.docx

几种降糖药的联合使用.docx

《几种降糖药的联合使用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《几种降糖药的联合使用.docx（61页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

几种降糖药的联合使用

几种降糖药物的联合应用举例

1.磺脲类与双胍类联合使用一般的原则是:

肥胖者首选双胍类药物，非肥胖者可选用磺脲类药物。

举例：

二甲双胍+优降糖，二甲双胍+达美康

评价：

最常用，但是容易低血糖，要控制好磺脲类用量。

一旦低血糖，以往治疗糖尿病所得的所有益处全部抵消。

2.磺脲类与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用当使用磺脲类药物时血糖控制不满意或仅餐后血糖高时，加用α-葡萄糖苷酶抑制剂（餐时服用），可使餐后血糖下降，两者联用可改善胰岛B细胞的功能。

举例：

拜糖平+优降糖

评价同上

3.双胍类与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用这一方案比较适合肥胖的糖尿病病友，除了减轻体重以外，可以改善胰岛素抵抗，但应注意，这可能会使胃肠道副作用出现的几率加大。

举例：

二甲双胍+拜糖平

评价：

比较适合轻型的，这样用的少，可能控制效果不太理想。

不过关于血糖副作用比较少，但是胃肠道副作用较大。

4.磺脲类与噻唑烷二酮衍生物类联合使用可明显改善磺脲类药物失效病友的血糖控制，还可明显降低病友血浆胰岛素水平。

举例：

文迪雅/艾丁+优降糖/达美康

评价：

这样用效果好，但是降糖效果太厉害，太容易低血糖了……

5.双胍类与噻唑烷二酮类联合使用研究证实，在使用二甲双胍的基础上加用罗格列酮，其胰岛素敏感性亦有提高，可使糖化血红蛋白进一步降低。

举例：

二甲双胍+文迪雅/艾丁

评价：

推荐这样用

6.促胰岛素分泌剂与双胍类药物的联合使用

举例：

瑞格列奈（诺和龙）+二甲双胍

评价：

两者合用可明显降低血糖而对体重无影响，发生低血糖事件比磺脲类与双胍类药物合用少。

推荐。

7.噻唑烷二酮类药物可以和α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用

举例：

拜糖平+文迪雅/艾丁

评价：

降糖平稳，费用高。

有钱并且适合的话可以用。

噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。

目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。

临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%-1.5%，马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病。

噻唑烷二酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。

体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。

这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。

由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重。

噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。

在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测。

有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物。

有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中。

近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险

罗格列酮太罗

吡格列酮艾可拓

α一葡萄糖苷酶抑制剂类作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。

国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。

α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%~0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。

α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。

服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。

单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

临床研究显示阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，STOP-NIDDM次级终点分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险[35，36]。

伏格列波糖倍欣

阿卡波糖拜唐苹

二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。

双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。

临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%，UKPDS亚组试验显示可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率[32]。

此外，双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展[33]。

单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，并有使体重下降的趋势，但常常引起胃肠道不适等副作用，二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。

双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。

因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。

在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍

二甲双胍格华止

为非磺脲类的胰岛素促泌剂降糖药我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。

本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c1.0%~1.5%。

此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）

格列奈类药物可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻[38]。

瑞格列奈诺和龙

那格列奈唐力

为磺脲类促胰岛素分泌剂降糖药目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。

磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者，磺脲类药物还可以导致体重增加。

有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。

患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。

格列齐特达美康

格列美脲亚莫利

格列喹酮糖适平

重组人胰岛素预混胰岛素的使用

■在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用[47，48]

■1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射

■使用方法：

起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：

1的比例分配到早餐前和晚餐前。

根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标

多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）

■在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）[49]

■在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射

■使用方法：

根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标

甘精胰岛素来得时

门冬胰岛素诺和锐30

中国2型糖尿病防治指南

（2007年版）

目 录

一序———————————————————————————————

二前言——————————————————————————————

三2型糖尿病的流行病学——————————————————————

四糖尿病的诊断和分型———————————————————————

五糖尿病的管理——————————————————————————

六糖尿病的治疗——————————————————————————

七糖尿病的特殊情况————————————————————————

八低血糖—————————————————————————————

九糖尿病急性并发症————————————————————————

十慢性并发症———————————————————————————

十一代谢综合征——————————————————————————

十二2型糖尿病血糖控制目标————————————————————

十三高危人群的筛查和2型糖尿病的预防———————————————

十四糖尿病初诊和随诊简要方案———————————————————

十五附录—————————————————————————————

参考文献—————————————————————————————

2型糖尿病的流行病学

近20年来，我国糖尿病患病率显著增加。

1980年全国14省市30万人的流行病学调查结果显示，糖尿病患病率为0.67%[1]。

1994年全国19省市21万人的调查，25-64岁年龄段糖尿病的患病率为2.5%（人口标化率为2.2%），糖耐量减低（IGT）为3.2%（人口标化率为2.1%）[2]。

这一数字与同等发展水平国家的数据相近，比1980年增加了近3倍。

2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。

该调查主要根据空腹血糖诊断IFG和糖尿病，空腹血糖较高的部分患者作了口服葡萄糖耐量（OGTT）试验。

在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。

18-44岁，45-59岁和60岁以上3个年龄组城市的糖尿病患病率分别是1.95%，7.78%，13.13%；而农村相应年龄组分别为0.98%，2.96%，4.41%[3]。

表一 我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况

调查年份/

诊断标准

调查规模

年龄范围

（岁）

DM患病率

IGT患病率

筛选方法

1980*

兰州标准

30万

全人群

0.67%

--

尿糖+馒头PBG2h△

筛选高危人群

1994

WHO1985

21万

25-64

2.28%

2.12%

馒头餐PBG2h

筛选高危人群

1996

WHO1985

4.3万

20-74

3.21%

4.76%

---

2002

WHO1999

10万

≥18

城市4.5%

农村1.8%

--

FBG◇筛选危人群

*诊断标准：

空腹血浆血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲线上3点超过标准（0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）。

血糖测定为邻甲苯胺法△PBG2h=餐后2小时血糖；◇FBG=空腹血糖

从上表可以看出，糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍。

需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，特别是在1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从≥7.8mmol/L改为≥7.0mmol/L。

因此，表中前3次的调查结果与现在的指标比较起来是低估的。

按照IDF公布的资料，2003年我国20岁以上的成年人口约为8亿7800万，糖尿病的患病率为2.7%，估计糖尿病患病总人数为2400万，农村1100万，城市1300万。

60岁以上的人群约占1100万。

预计到2025年，我国20岁以上的成年人口约为10亿7900万，糖尿病的患病率为4.3%，患者总计4600万，农村1450万，城市3165万。

60岁以上的人群2500万[4]。

我国糖尿病流行情况有以下特点[5]：

1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。

2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：

流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。

同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。

3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加。