江苏省三级妇幼保健院评审标准及细则.docx
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江苏省三级妇幼保健院评审标准及细则
江苏省三级妇幼保健院评审标准及细则（第二周期）
根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。
按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县（市）三级设置。
省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县（市）及撤县（市）设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。
妇幼保健机构实行等级评审制度。
省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县（市）级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。
一、妇幼保健院功能与任务（50）
（一）保健服务（15）
（二）医疗服务（15）
（三）社区保健指导（20）
二、专业科室设置（30）
（一）保健科室（10）
（二）临床科室（10）
（三）医技科室（10）
三、人才队伍建设（100）
（一）人员配备（60）
（二）人员培训（40）
四、妇幼保健院管理（120）
（一）组织管理（20）
（二）信息管理（15）
（三）财务管理（20）
（四）设备管理（20）
（五）设施管理（25）
（六）环境管理（20）
五、保健管理与技术水平（150）
（一）保健管理（70）
（二）保健技术水平（80）
六、医疗管理与技术水平（310）
（一）医疗管理（100）
（二）护理管理（50）
（三）医疗技术水平（160）
七、医疗保健服务质量（140）
八、各项统计指标（100）
附件一：
《三级妇幼保健院保健科室技术标准》
附件二：
《三级妇幼保健院临床科室技术标准》
附件三：
《三级妇幼保健院医技科室技术标准》
附件四：
《急诊抢救室基本装备》
附件五：
《综合ICU基本装备》
附件六：
《满意度调查表》
附件七：
《三级妇幼保健院有关指标计算公式》
附件八：
《妇幼保健院（所）评审结论判定标准》
三级妇幼保健院等级评审标准及细则
标准
标准分
评审要点
评审方法
扣分方法
一、妇幼保健院功能与任务
50
（一）保健服务
15
1.提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。
5
1．提供高质量的保健服务。
2．提供全面的保健服务项目。
抽查上一年保健服务技术项目开展情况。
缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。
2．开展健康教育。
4
1.健康教育有计划、有措施、有总结。
2.有多种形式的健康教育，如健康教育处
3.
方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。
3.有公开刊播的科普文章，
每年≥10篇。
查阅资料。
有一项做不到扣1分。
3．开展妇女儿童主要疾病普查。
3
有普查资料和干预对策。
查阅资料。
做不到不得分。
4．保健业务用房使用面积≥1500平方米。
3
保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等。
查建筑档案，现场测算。
不达标不得分。
（二）医疗服务
15
1.提供高质量的医疗服务和高水平的专科医疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊治任务。
5
1.提供高质量的医疗服务。
2.提供高水平的专科医疗服务。
3.承担急危重和疑难病症的诊治。
抽查上一年临床科室技术项目开展情况。
缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。
2.有足够的医疗幅射能力，年出院病人中应有一定比例来自保健院所在地以外的地区或省。
2
年出院病人中来自妇幼保健院所在地以外的地区或省的病人占10%以上。
抽查上一年入出院病人登记本。
每低于1%扣1分。
3．床位≥300张。
3
床位数≥300张。
查批文。
＜300张床不得分。
4．每床建筑总面积≥70M2。
2
每床建筑总面积≥70M2。
查建筑档案，现场测算（包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房）。
每少1M2扣0.5分。
5．每床净使用面积≥7M2。
母婴同室每床≥9M2。
分娩床面积≥25M2。
3
每床净使用面积≥7M2。
母婴同室每床≥9M2。
分娩床面积≥25M2。
查建筑档案，现场测算。
每少0.5M2扣0.5分。
（三）社区保健指导
履行对基层妇幼保健的业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理，是妇幼保健院应尽的职责和义务，应配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，“三网”监测及时率、准确率100%。
20
按标准评审。
查资料，与有关人员座谈。
职责履行不好扣5分；“三网”监测不达标不得分。
二、专业科室设置
科室设置应与其功能、任务、规模相适应。
职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室设置应在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。
30
（一）保健科室
1．一级专业科室：
社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。
10
4
按标准评审。
查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察，了解科室运行及功能情况。
缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
2．二级专业科室：
社区保健科根据实际需要设置二级专业科室。
6
按标准评审。
缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。
生殖健康：
设婚前保健、男性生殖保健等专业科室。
儿童保健：
设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业科室。
妇女保健：
设围产期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业科室。
（二）临床科室
10
1．一级科室：
妇科、产科、生育技术科、新生儿科、麻醉科、急诊医学科（室）。
2．二级科室：
妇科：
设普通妇科、妇女肿瘤、乳腺病等专业科室。
产科：
设生理产科、病理产科等专业科室。
生育技术科：
设节育技术、生育技术、生殖遗传等专业科室。
5
5
按标准评审。
查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察、了解科室运行及功能情况。
缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。
（三）医技科室
10
设医学影像科、医学检验科、病理科、药事科。
按标准评审。
缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
三、人才队伍建设
100
妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。
（一）人员配备
60
1．卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的75%以上。
8
按标准评审。
查阅人员名册、聘书，实地考察。
每下降1%扣1分。
2．医师不少于卫技人员总数的25%。
5
每下降1%扣1分。
3．医师队伍中具有硕士学位以上人数占医师总数的10%以上。
3
每下降1%扣1分。
4．35岁以下本科学历医师达100%。
2
每下降1%扣1分。
5．主任（副主任）医师∶主治医师∶住院医师＝2∶3∶5。
3
有一项不符要求扣1分。
6．各一级科室主任应为副主任医师以上技术职称，二级科室主任应为主治医师以上技术职称。
5
有一科室做不到扣1分。
7．护理人员总数不少于卫技人员总数的50%。
4
每下降1%扣1分。
8．病房床护比≥1∶0.4。
4
每下降0.1扣1分。
9．具有大专以上学历护士不少于护士总数的20%。
4
每下降1%扣1分。
10．专职保健人员数达40-50人。
10
低于40人不得分。
11．医师不少于保健人员总数的80%。
4
每下降1%扣1分。
12．保健医师队伍中40岁以下医师≥30%。
3
每下降1%扣1分。
13．专职社区保健人员不少于6人。
5
少于6人不得分。
（二）人员培训
40
1．临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格率≥95%。
10
按标准评审。
查阅有关资料。
参加培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分。
2．继续医学教育覆盖率达100%。
10
抽查各类卫生技术人员继续医学教育证书。
不符合要求不得分。
3．中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。
10
抽查50人继续医学教育证书。
每下降1%扣2分。
4．保健业务人员年培训率≥20%，培训考核合格率≥95%。
5
查阅有关资料。
每下降1%扣2分。
5．护理人员年培训率≥15%，培训考核合格率≥95%。
5
查阅有关资料。
每下降1%扣2分。
四、妇幼保健院管理
120
（一）组织管理
20
1．实行院长负责制和院科两级负责制。
5
1.院长是法人代表，实行院长负责制。
2.实行任期目标责任制和综合目标责任制。
4.院领导分工明确、科学合理。
5.实行院科两级负责制，临床、医技科室实行科主任负责制，做到责、权、利明确。
5.职能科室结构科学合理。
查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。
1.不是法人或不能负责全面工作不得分。
2.无任期目标或目标不落实各扣2分，综合目标未分解或措施部分未落实各扣1分。
3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣1分。
2．有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。
5
有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。
查阅资料，实地考察。
有一项做不到不得分。
3．逐步建立职业化管理队伍。
5
1.院长必须参加省级卫生部门认定的卫生事业管理相关知识培训。
2.副院长必须参加省级卫生事业管理知识培训。
3.院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。
4.从事医疗技术工作的副院长70%以上的时间用于保健院管理。
查阅培训证书和继续教育培训证书。
有一人不符要求扣1分。
4认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。
5
1.工作有制度，岗位有职责，了解相关法律法规。
2.熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考核评价。
3.工作运行良好，绩效显著。
1.随机考核工作人员10人。
2.实地考察。
3.查阅资料。
1.制度、职责缺一项扣1分。
2.有一人考核不合格扣0.5分。
3.工作运行不良、绩效不好不得分。
（二）信息管理
15
1．有信息化发展规划和管理组织。
5
1.有2001～2005年妇幼保健院信息化发展规划。
2.发展规划具有前瞻性，能体现关注IT主流技术的发展方向。
3.平均每年用于信息化建设的资金不低于当年业务收入的0.5%。
4.有相应人员负责信息管理工作。
查阅有关资料。
有一项达不到扣1分。
2．有健全的管理信息网络，并能覆盖全院。
5
1.全院实现计算机联网。
2.院领导及职能科室负责人能运用计算机进行妇幼保健院管理。
现场考察。
有一项做不到扣1分。
3．各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。
5
1.能应用计算机对信息进行收集、储存、分析、利用，为院领导决策提供依据。
2.信息资料真实、完整、正确。
查阅资料，现场考察。
有一项做不到扣2分
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