吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法.docx

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吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法

附件1

吉林省医疗机构不良执业行为

记分管理办法

第一章　总　则

第一条为进一步加强我省医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构校验管理办法（试行）》《医疗质量管理办法》等卫生管理法律、法规、部门规章，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》有关规定，经执业登记，取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第三条本办法所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、制度和诊疗常规等规范的行为。

第四条各级卫生健康行政部门按照“谁审批、谁管理、谁记分”的原则，开展医疗机构不良执业行为记分管理工作，各级卫生监督执法机构负责实施行政处罚类别的不良执业行为记分，卫生健康委其他相关处（科）室负责职责范围内的不良执业行为记分。

相关负责不良执业行为记分的部门应当定期向医疗机构设置审批部门、医疗机构管理部门通报记分情况。

第五条医疗机构违反相应的法律、法规、规章应受到行政处罚的，卫生健康行政部门应当在做出行政处罚的同时记分，不得以不良执业行为记分代替行政处罚。

第六条各级卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构应当建立所管辖的医疗机构不良执业行为记分档案。

第二章记分规则

第七条医疗机构不良执业行为实行累计记分制度。

医疗机构不良执业行为的累积记分周期以校验周期为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》起计算。

一个记分周期期满后，该周期内的记分分值消除，重新开始记分。

医疗机构发生名称、地址等变更的，其不良执业行为记分周期不变，该周期内累积的记分继续有效。

第八条校验期为1年的医疗机构不良执业行为记分累积≥12分，校验期为3年的医疗机构不良执业行为3年记分累积≥36分，校验时应给予1至6个月的暂缓校验期。

医疗机构暂缓校验期满再次申请校验的，暂缓校验期内不良执业行为记分累积≥6分的，认定其再次校验不合格，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

第九条校验期为1年的医疗机构不良执业行为记分累积≥10分的，校验期为3年的医疗机构不良执业行为3年记分累积≥30分的，各级卫生健康行政部门对医疗机构的法定代表人（主要负责人）进行告诫谈话。

第十条医疗机构暂缓校验或者再次校验不合格的，登记机关应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医疗机构法定代表人、主要负责人相应的行政处分。

第三章记分标准

第十一条根据医疗机构不良执业行为的情形，每次记分的分值依次设定为10分、8分、6分、4分、2分、1分，共六个档次。

第十二条医疗机构有下列情形之一的，一次记10分：

（一）发生重大自然灾害、重大伤亡突发事故或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构不服从卫生健康行政部门调遣或不服从政府指令性任务安排的；

（二）发生突发公共卫生事件（含放射事件、传染病疫情等）、院内感染事故未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、谎报造成严重后果的；

（三）由于医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过失引发医疗纠纷，且处理不积极，造成严重社会群体性事件或恶劣社会影响的；

（四）抗拒卫生健康行政部门、执法监督机构管理、监督、检查、考核或者拒不改正违法违规行为的；

（五）未经批准擅自开展人体器官移植技术的；

（六）未经批准擅自开展人类辅助生殖技术、设置人类精子库的;

（七）未设床位的医疗机构，在暂缓校验期间仍继续执业的；设有床位的医疗机构在暂缓校验期间仍继续收治新病人的；

（八）卫生健康行政部门认定的情节极其严重的不良执业行为。

第十三条医疗机构有下列情形之一的，一次记8分：

（一）连续发生原因不明的同类患者死亡事件，同时存在管理不善因素的；或连续发生同类医疗安全事件，不采取有效防范措施的；

（二）违反《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，情节严重或造成严重后果的；

（三）雇佣“医托”谋取不正当利益的；

（四）以“术中加价、价格欺诈、虚假诊疗”等欺诈行为谋取不正当利益的；

（五）对于健康扶贫、援外、援藏、援疆等政府指令性任务，医疗机构不服从卫生健康行政部门及相关部门调遣和安排的；

（六）卫生健康行政部门认定情节非常严重的不良执业行为。

第十四条医疗机构有以下情形之一的，一次记6分。

（一）年度医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价结果为重点监督单位的；

（二）被卫生健康行政部门责令停业整顿的；

（三）经医疗事故最终鉴定，发生医疗事故院方承担完全责任的；

（四）擅自开展卫生健康行政部门（中医药管理部门）废除或禁止临床应用的、限制临床应用的医疗技术的；

（五）违反《母婴保健法》擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、医学技术鉴定的或者进行非医学需要胎儿性别鉴定、选择性别人工终止妊娠的；

（六）使用假劣、过期、失效和违禁药品的；

（七）篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料、处方或其他医疗文书的；

（八）发生医疗卫生行风案件，并受到行政处罚的；

（九）卫生健康行政部门认定情节较为严重的不良执业行为。

第十五条医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：

（一）卫生技术人员配备达不到诊疗科目（专业）标准或诊疗服务要求的；

（二）未按要求配备相关设施设备或缺少诊疗服务必备的设施设备的；

（三）未制定、落实医疗质量安全核心制度的；

（四）医疗质量相关专项检查中发现存在违反诊疗常规、技术管理规范等专业问题，对医疗安全存在较大隐患的；

（五）经医疗事故最终鉴定，发生医疗事故院方承担主要责任的；

（六）未按规定配置、使用大型医用设备的；

（七）未按规定储存和使用毒精麻药品的；

（八）卫生健康行政部门认定情节较为严重的不良执业行为。

第十六条医疗机构有以下情形之一的，一次记2分。

（一）未按照规定公示《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员资质、收费标准等与执业有关内容的；

（二）未按照规定填写、保管病历资料、处方的，拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务的；

（三）放射卫生防护、放射诊疗质量控制、放射工作人员职业健康管理不符合放射卫生有关规定、标准和规范要求的；

（四）医疗机构、重点科室布局流程不符合相应规范存在医疗安全隐患的；

（五）经医疗事故最终鉴定，发生医疗事故院方承担次要责任的；

（六）不按期主动向卫生健康行政部门提请校验申请的；

（七）发现传染病病人或者疑似传染病病人时，未按照规定进行登记、报告、接诊、转诊，或拒绝接受转诊的；

（八）卫生健康行政部门认定情节一般的不良执业行为。

第十七条医疗机构有以下情形之一的，一次记1分。

（一）执法监督机构在对医疗机构监督检查时，不予处罚，责令医院进行整改的；

（二）经医疗事故最终鉴定，发生医疗事故院方承担轻微责任的；

（三）未实施医务人员医德考评的；

（四）其他违反卫生健康行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的。

第十八条医疗机构受到行政处罚时，应按以下档次给予医疗机构不良执业行为记分：

受到警告处罚的，记1分；受到10000元以下罚（没）款处罚的，记4分；受到超过10000元罚（没）款处罚的，记6分；受到吊销科目处罚的，记8分。

同一次行政处罚出现两种或两种以上处罚种类的，分值累加计算。

第十九条医疗机构因不良执业行为接受行政处罚的，只对不良行为记分，行政处罚结果不再重复记分。

第四章记分实施

第二十条卫生健康行政部门和卫生监督执法机构在实施监督管理过程中，发现医疗机构存在不良执业行为的，应当予以认定，并将相关资料和《吉林省医疗机构不良执业行为现场检查记录单》移交医疗机构登记机关或者所属卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构实施记分。

第二十一条医疗事故鉴定机构应在医疗事故鉴定完毕三个月内将《医疗事故技术鉴定书》抄送相关卫生健康行政部门。

卫生健康行政部门应将最终鉴定（《医疗事故技术鉴定书》）交由管辖医疗机构的卫生健康行政部门和卫生监督执法机构。

第二十二条卫生健康行政部门和卫生监督执法机构实施记分后，应在7个工作日内将《吉林省医疗机构不良执业行为记分通知书》（附表2）送达医疗机构，同时抄送同级卫生健康行政部门和医疗机构执业许可审批部门。

第二十三条医疗机构对记分有异议的，可在收到《记分通知书》3个工作日内向卫生健康行政部门提出申辩。

卫生健康行政部门收到申辩意见后，应当组织由卫生健康行政部门和卫生监督执法机构、第三方机构、医疗机构监督管理和医疗服务质量安全管理等人员组成的专家委员会对申诉内容进行复核，并在15个工作日内作出处理意见。

对于不恰当记分，应予以更正和撤销。

第五章监督管理

第二十四条各级卫生健康行政部门和卫生监督执法机构应当采取日常监督、专项督查、双随机等形式，加强对医疗机构的监督检查。

医疗机构不良执业行为记分将作为其校验的重要依据之一，并纳入医院等级评审、医疗质量考核体系和医疗机构信用管理。

第二十五条各市州卫生健康行政主管部门应在每年2月底前将辖区内执业的医疗机构上一年度不良执业行为记分情况报送省级卫生健康行政部门和省级卫生监督执法机构进行汇总备案。

各级卫生健康行政部门要定期将医疗机构不良执业行为记分情况进行通报和公示，接受社会监督。

第六章附则

第二十六条本办法自2020年10月1日起实施。

原吉林省卫生厅下发的《吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》自实施之日起废止。

第二十七条本办法由吉林省卫生健康委负责解释。

附表：

1.吉林省医疗机构不良执业行为现场检查记录单

2.吉林省医疗机构不良执业行为记分通知书

附表1

吉林省医疗机构不良执业行为

现场检查记录单

（参考样式）

医疗机构名称：

检查时间：

检查人员：

（至少两人）

检查记录：

被检医疗机构确认并签字

以上情况是否属实是□否□

签字：

职务：

时间：

年月日

备注：

本通知书一式三份，一份由检查机关存档，一份交医疗机构，一份交医疗机构登记机关（医政医管部门）。

附表2

吉林省医疗机构不良执业行为记分通知书

（参考样式）

：

经查，你单位存在以下不良执业行为：

按照《吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法》第条第款规定，决定对你单位记录不良执业行为记分。

如对上述不良执业行为记分存在异议，请在收到本通知书之日起3日内向所属卫生健康行政部门（中医药管理部门）提出书面申诉，否则将视为认同本决定。

检查机关（盖章）当事人签收：

年月日年月日

备注：

本通知书一式三份，一份由检查机关存档，一份交医疗机构，一份交医疗机构登记机关（医政医管部门）。

附件2

吉林省医务人员不良执业行为记分管理办法

第一章总则

第一条为规范我省医务人员执业行为，增强医务人员依法执业意识，保障医疗服务质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《乡村医生从业管理条例》《医师定期考核管理办法》等法律、法规、规章以及相关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于在我省医疗机构开展执业活动的执业医师（含执业助理医师）、乡村医生、护士、药学人员以及其他卫生技术人员。

医疗机构应按照本办法的规定，细化制定本院医务人员不良执业行为记分管理办法。

第三条本办法所称不良执业行为是指医务人员在执业活动中违反有关法律、法规、规章、标准、管理制度、诊疗规范、医务人员职业道德的行为。

第四条各级卫生健康行政部门按照医务人员所在机构日常监管职责划分，负责医务人员不良执业行为记分管理，各级卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构负责实施行政处罚类别的不良执业行为记分，卫生健康委其他相关处（科）室负责职责范围内的不良执业行为记分。

医疗机构负责本院医务人员日常记分管理,乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区内村卫生室、社区卫生服务站、门诊部及个人诊所医务人员记分管理。

第五条医务人员的不良执业行为记分纳入医务人员档案管理，作为医疗机构对医务人员定期考核、职务任免、职称评聘、评优评先、绩效考核等评定依据之一，并纳入信用管理。

第六条本办法规定应当予以记分的不良执业行为按照相关法律、法规、规章、规定应当受到行政处罚的，应当依法予以查处，并按照本办法相关条款实施不良执业行为记分，不得以不良执业行为记分代替行政处罚。

发现的违法违规行为涉及其他部门监管职责的，依法移交相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第二章记分规则

第七条医务人员不良执业行为记分实行累积记分制度。

医务人员不良执业行为记分以一个自然年度为一个累积周期，一个记分周期期满后，重新开始下一个周期的记分。

一个记分周期内医务人员不良执业行为记分的累积，不因医师执业注册机构的变更而发生变化。

第八条一次检查中发现医务人员多次违反同一种记分情形的,按发生一次不良执业行为予以记分。

一次检查中发现医务人员同一种不良执业行为涉及多种记分情形的，按记分分值高的情形予以记分。

一次检查中发现医务人员存在两种以上不良执业行为的，应当分别记分。

医务人员因开展多点执业的，在不同执业注册机构产生的不良执业行为，应当分别记分。

同一案件出现两种或两种以上行政处罚并存的，以最高行政处罚分值计算，分值之间不叠加。

受到行政处罚的行为对应有本办法规定的记分情形的，以最高记分计算，同一行为不叠加。

第九条医疗机构要加强本单位医务人员依法规范执业情况的检查，对医务人员的不良执业行为，应予记分的，要严格记分管理。

第十条卫生健康行政部门检查发现医务人员存在应予以记分的不良行为的，应当场或在医务人员相关违法违规行为处理结束后10个工作日内通报医务人员不良执业行为发生的医疗机构，由医疗机构实施记分。

发现村卫生室、社区卫生服务站医务人员存在应予以记分的不良行为的，按以上时限通知其所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心予以记分。

发现个体诊所医务人员存在应予以记分的不良行为的，由所在地县级卫生监督执法机构实施记分。

第三章记分标准

第十一条根据医务人员不良执业行为的类别和情形，不良执业行为记分共分为30分、20分、15分、10分、5分、2分、1分七个档次。

第十二条医务人员有下列行为，一次记30分。

（一）依法被处以暂停执业活动，没收违法所得、没收非法财物等行政处罚的；

（二）发生重、特大医疗质量安全事件，重大医疗过失行为及其他重大安全责任事故，造成严重后果或较大社会影响，负有直接责任的；

（三）遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从安排参加医疗救护的。

第十三条医务人员有下列行为，一次记20分。

（一）依法被处以罚款行政处罚的；

（二）未依法履行传染病报告、处理等职责，造成严重后果的；

（三）到非医疗机构开展诊疗服务活动的；

（四）出租、出借、转让执业医师、执业助理医师、乡村医生、护士、药学人员以及其他卫生技术人员的资质证件的；

（五）拒绝提供反映其执业活动情况的真实材料，妨碍卫生监督执法工作正常开展的；

（六）在医疗执业活动中参与“号贩子”“医托”有关违法活动并谋取不正当利益的；

（七）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者谋取其他不正当利益的；

（八）接受申请医疗事故（损害）鉴定的双方或一方当事人的财务或其它利益，出具虚假医疗事故技术鉴定书、职业病诊断与鉴定证明、出生医学证明等医学证明文件的；

（九）违反诊疗规范术中加价或虚构不存在手术加收患者费用的。

第十四条医务人员有下列行为，一次记15分。

（一）未经医院批准或未征得患者本人或者其近亲属同意进行实验性临床医疗的；

（二）未经伦理审查和备案擅自开展干细胞临床研究等涉及人的生物医学研究的；

（三）利用超声技术等技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的；

（四）未与人类精子库签订供精协议私自采精的，或使用不具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子的；

（五）泄露患者个人隐私信息的；

（六）造成一、二级医疗事故或对应等级医疗损害，医疗机构承担主要或者完全责任的责任人员。

第十五条医务人员有下列行为，一次记10分。

（一）依法被处以警告处罚的；

（二）未依法履行传染病报告、处理等职责，尚未造成严重后果的；

（三）发生突发公共卫生事件（含放射事件、传染病疫情），未按要求落实相关防控措施的；

（四）买卖医疗废物和（或）私自处理医疗废物的；

（五）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

（六）未经亲自诊查、检查签署医学文书、医学检查报告、医学证明文件的；

（七）未取得相关技术项目服务资格从事母婴保健技术服务的；

（八）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费，私自收取费用，情节严重的；

（九）在国家和省组织的各类卫生资格、人员招聘考试中，违反考试纪律，弄虚作假、徇私舞弊、替考，尚不构成犯罪的；

（十）利用患者的处方、记账单为自己或其他人开药、检查、治疗的；

（十一）护士执行医嘱错误造成不良后果的；

（十二）发生一、二级医疗事故或对应级别医疗损害，医疗机构承担次要责任的主要责任人员。

第十六条医务人员有下列行为，一次记5分。

（一）未按要求落实院感防控措施的；

（二）未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的；

（三）使用过期、失效等不合格的药品、器械的；

（四）违反首诊负责制，对病人拒绝治疗、不按规定转诊或由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治的；

（五）发生三、四级医疗事故或对应级别医疗损害，医疗机构承担完全或主要责任的主要责任人员；

（六）未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物的；

（七）未按规定开具或使用麻醉药品和第一类精神药品处方的；

（八）在医疗文书中代他人签名的或在空白医学文书上预先签名的；

（九）未经患者或授权家属同意，使用高值耗材、自费药品、进行特殊检查或治疗、更改手术方案的；

（十）被互联网诊疗服务监管平台发现不规范开展互联网诊疗活动的；

（十一）未按规定使用医疗用毒性药品、放射性药品的；

（十二）未按照规定填写病历、处方等资料的。

第十七条医务人员有下列行为，一次记2分。

（一）检验、影像、病理等人员发错报告的；

（二）出具与个人执业类别或者执业范围不相符的医学证明文件的；

（三）药师未对处方进行审核发药的；

（四）未严格执行临床用血管理制度和临床用血不良事件监测报告制度的；

（五）执业助理医师未在执业医师的指导下执业的（除乡、镇的医疗、预防、保健机构外）；

（六）不按规定开展实习人员指导，造成不良后果的；

（七）发现传染病病人或者疑似传染病病人时，未按照规定进行登记、报告、接诊、转诊的。

第十八条医务人员有下列行为，一次记1分。

（一）未按规定上报医疗质量安全事件的；

（二）护士未及时执行医嘱的（发现医嘱出现明显错误的情形除外）；

（三）违反外出会诊相关管理规定的；

（四）未按照规定报告患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡事件的；

（五）未按照规定调剂处方药品的。

第四章记分应用

第十九条医务人员所在执业机构应在每次对医务人员予以不良执业行为记分后5个工作日内在院内进行公示，并在年底对全年医务人员不良执业行为记分情况进行公示。

第二十条一个记分周期内，医务人员不良执业行为记分累计20分以上（含20分，以下同）的，医务人员所在执业机构应对医务人员进行警示谈话、扣罚绩效等处理，并取消评先评优资格。

医师定期考核周期内任一年度不良执业行为记分累计30分以上的，定期考核适用一般程序。

第二十一条一个记分周期内，医务人员不良执业行为记分累计40分以上的，所在执业机构应对医务人员进行不少于15天的离岗培训，并扣罚相应绩效，主要执业机构和备案的机构应限制医师1-3个月的处方权。

第二十二条一个记分周期内，医务人员不良执业行为记分累计60分以上的，主要执业机构和备案的机构应限制医师3-6个月的处方权，记分周期内不得晋升（或聘任）高一级职务（自符合申报或聘任时间算起）。

第二十三条一个记分周期内，医务人员不良执业行为记分累计80分以上的，主要执业机构和备案的机构应限制医师6-12个月的处方权，三年内不得晋升（或聘任）高一级职务（自符合申报或聘任时间算起），也可予以低聘、解职、待聘、解聘等处理。

第二十四条医务人员连续两个记分周期不良执业行为记分累计80分以上的，医疗机构三年内不得聘用该医务人员从事医疗卫生技术服务工作。

第二十五条医疗机构未按本办法规定对医务人员不良执业行为实施记分管理的，按《吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法》相关规定予以记分。

第五章附则

第二十六条《医务人员不良执业行为记分通知书》由省级卫生健康行政部门统一格式。

第二十七条本办法由省级卫生健康行政部门负责解释。

第二十八条本办法自2020年10月1日起施行。

有效期三年。

附表：

医务人员不良执业行为记分通知书

附表

医务人员不良执业行为记分通知书

时间：

年月日编号：

我委（局）在年月日检查中发现你院从事的行为，（未）受到行政处罚，依据《吉林省医务人员不良执业行为记分管理办法》应予记分。

请你院认真核实后严格按照规定予以记分。

特此通知。

签收:

卫生健康行政机关名称并盖章

年月日年月日

备注：

本通知一式两份，一份交医务人员不良行为发生的医疗机构，一份留存卫生监督执法机构。