请正确认识病历的作用.docx

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请正确认识病历的作用

请正确认识病历的作用

请正确认识病历的作用

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

所以病历最开始的作用是记录患者的病情变化、治疗经过，为医教研提供支持，只是随着社会的发展，病历越来越多的承担起医疗保险、法律证据方面的依据，使得病历承载了太多额外的功能，也使得病历的书写变得越来越复杂、越来越严格。

因此很多时候把从病历中找出的诊疗错误、用药错误、过度检查等等诊疗过程中的问题归结到病历的书写不合格，大大夸大了病历作用，神化了病历的功能。

但是，无论病历承担什么样的历史使命，病历都只是一种诊疗经过的记录，只是发生过的事情的描述，所以抛却整个诊疗过程看病历的好坏结果是不能根本解决问题的。

如果不从接诊的时间开始就做好整体医疗质量的管理，病历永远都会有问题。

鉴于此，如果要做好病历质量的整体提高，需要从以下几个方面共同努力：

一：

全院医师切实提高医疗技术水平，从“三基三严”做起，严格按照国家法律法规、诊疗规范进行诊疗，并应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则书写病历。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

科室主任是第一责任人。

二：

全院护理切实提高护理质量，做好基础护理、优质护理及中医特色护理。

严格按照护理规范护理并应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则做好护理记录。

护士长是第一责任人。

三：

辅助科室要严格按照医嘱及申请单进行检查检验，加强检查检验结果正确率，当有需要进一步检查检验时及时与主管医师沟通，为临床提供真实可信的诊疗依据。

四：

医疗管理部门加强对医护技人员的诊疗护理检查检验水平的培训，

对三基三严的考核，对查房制度、查对制度、会诊制度、手术分级管理制度、新技术新项目准入制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、急危重患者抢救制度、危急值报告制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、值班和交接班制度等制度的落实。

五：

药剂部门在药事管理与药物治疗学委员会领导下，切实做好合理用药、处方点评、抗菌药物分级管理制度、麻精药品管理等制度流程的落实。

六:

信息部门提供比较实用完善的电子病历系统，加强电子病历的质控、提醒、锁定功能。

增强运行病历、归档病历的质控能力。

七：

病历管理部门在病案管理委员会的领导下，根据《中医病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》的规定等等制度标准进行管理。

八：

医保财务部门按照国家医保、合疗政策规定，加大对全院医护人员的医保、合疗政策培训，严格按照医保、合疗政策要求对科室医保、合疗病人及病历进行检查督导。

只有通过多方共同努力，各负其责，共同参与，加强监控措施，实行院科两级管理，科室负责日常监督和控制；医保财务部门组织相关人员定期或不定期进行查房、调阅出院病历和现架病历，严格考核；药事管理委员会按医院合理用药制度，定期对各科室用药进行考核，以及对用药的合理性进行督查；医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会按医院质量考核标准的相关规定，定期对各科室进行考核督查；对不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费的情况纳入科室目标考核。

造成严重后果的按相关规定处理。

才能真正保证病历的质量，满足医教研、医疗保险、法律证据等各方的需要。

附与病历相关的法律法规、条例规范。

关于病历相关法律法规规定：

（a）根据《中华人民共和国侵权责任法》规定：

第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

　　（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

　　第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

　　患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

（b）根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定：

第十五条　医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

　　因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

　　第十六条　患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

　　　第四十五条　医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十七条　医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度； 

（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等； 

　　（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险； 

　　（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历； 

　　（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务； 

　　（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员； 

　　（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物； 

　　（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷； 

　　（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

（c）根据《医疗机构病历管理规定》的规定：

第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（d）根据《电子病历应用管理规范（试行）》

第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

　　第十三条 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

　　第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

　　第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

　第十七条 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

（e）根据《中医病历书写基本规范》规定：

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

住院病历书写记录相关时限

一、入院记录

患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录

患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录

1：

患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚

2：

患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：

主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录

1：

对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：

病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录

1：

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录

1：

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结

连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录

抢救结束后6小时内据实补记

九、会诊记录

常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录

术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录

手术结束后即时完成。

十二、出院记录

出院后24小时内完成。

十三、死亡记录

患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录

患者死亡一周内或尸检报告出来后进行

十五、麻醉记录

麻醉实施中书写

十六、麻醉术前访视记录

麻醉实施前﹙术前﹚

十七、麻醉术后访视记录

麻醉实施后﹙术后﹚

十八、术前小结

手术前完成

十九、术前讨论记录

手术前完成

二十、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论结束后当天完成

二十一、出院病历

出院病历3个工作日内归档到病案室。