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血管性认知障碍诊治指南

・１４２・

．指南．

血管性认知障碍诊治指南

中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组

血管性认知障碍（ｖａｓｃｕｌａｒ

ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，ＶＣＩ）是

等方面进行，综合支持ＶＣｌ分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。

ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ

脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注ｏｉ－２Ｊ。

ＶＣＩ是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征¨…。

我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出ＶＣＩ的诊治指南，供临床参考。

Ｉ．ＶＣＩ的分类

ＶＣｌ分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类”Ｊ，目前主要根据病程和病因病理分类。

１．根据病程分类：

ＶＣＩ涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。

Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ和Ｂｏｗｌｅｒ【６０认为ＶＣＩ应分为３个阶段：

脑危险期（ｂｒａｉｎ－ａｔ—ｒｉｓｋｓｔａｇｅ）、围症状期（ｐｅｒｉｓｙｍｐｏｔｏｍａｔｉｃｓｔａｇｅ）、症状期（ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｓｔａｇｅ）。

但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。

此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大ＶＣＩ研究联盟在人群调查基础上提出ＶＣｌ分为３期：

非痴呆性血管性认知障碍（ｖａｓｃｕｌａｒ

ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ

ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ

ｎｏｔ

ｄｅｍｅｎｔｉａ，ＶＣＩＮＤ）、血

管性痴呆（ＶａＤ）和混合性痴呆（ｍｉｘｅｄｄｅｍｅｎｔｉａ，ＭＤ）¨１。

并通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类旧圳。

虽然这一分期得到了认可和使用¨０。

“Ｊ，但三者并非病程发展关系，ＭＤ实际为病因病理诊断。

２．根据病因分类：

大量研究证实ＶＣＩ可由血管性危险因素Ｈ２’１引、缺血性或出血性卒中¨“、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形‘１５１和脑血管病合并ＡＤ¨６。

８１等引起。

据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考，详见后文表１（三）。

推荐采用病因分类方法，对ＶＣＩ进行诊断。

ＩＩ．ＶＣＩ的诊断

从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查

ＤＯＩ：

１０．３７６０／ｃｒｎａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１１．０２．０１７

基金项目：

十一五国家科技支撵计划基金资助项目（２００６ＢＡｌ０２８０１）

通信作者：

贾建平，１０００５３北京。

首都医科大学宣武医院神经科（Ｅｍａｉｌ：

ｊｉａｊｐ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ）

万方数据

一、临床评估

临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、性别、文化程度、职业等基本信息。

１．病史采集：

应详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现（需全面了解各认知域的损害情况）、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常生活能力和社会

功能产生影响。

同时要了解是否有脑血管病危险因素及其干预情况；是否有卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。

还要详细了解是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外血管性疾病以外的因素。

２．体格检查：

应进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的局灶体征，如构音障碍、中枢性面舌瘫、偏瘫、感觉障碍、病理征等；小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有步态异常、假性延髓麻痹等，但早期局灶体征也可不明显。

另外，某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征，如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等，应予以重

视㈣。

还需进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管等检查，以明确是否有脑血管病的危险因素。

同时要注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。

推荐应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。

应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。

二、神经心理学评估

神经心理学评估是识别和诊断ＶＣＩ的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具。

ＶＣＩ在病因、病理等方面存在明显的异质性，不同类型（如多发梗死性和皮质下小血管病性）、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同。

很多研究提示ＶＣＩ神经心理学常见特征为额叶一皮质下功能损害，患者的抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出，而记忆力相对保留哺・２０－２１Ｊ。

但另有研究表明ＶＣＩ患者存在包括记忆障碍在内的多认知域损害，记忆力损害可以非常严重ｍ圳，因此，执行功能障碍不能作为ＶＣＩ的

特征性诊断指标ｍ・嬲Ｊ，应对ＶＣＩ进行全面的神经心理学

评估…。

美国神经病学和卒中协会／加拿大卒中网络（ｎａｔｉｏｎａｌ

ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆ

ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ

ｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄ

ｓｔｒｏｋｅ．Ｃａｎａｄｉａｎｓｔｒｏｋｅ

ｎｅｔｗｏｒｋ，ＮＩＮＤＳ／ＣＳＮ）陋’提出了３套ＶＣＩ神经心理评估草

案：

６０ｍｉｎ草案、３０ｍｉｎ草案和５ｒａｉｎ草案。

３套草案都包括执行能力和记忆力的评估，选用了耗时短、容易操作的测验，力求评估简短易行。

另外，蒙特利尔认知量表（ｔｈｅ

Ｍｏｎｔｒｅａｌ

ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＭｏＣＡ）已在中国广泛使用，显示出比

ＭＭＳＥ更能识别轻微的认知损害，但尚未建立常模和检测信效度。

由于文化和地域的差异，ＮＩＮＤＳ／ＣＳＮ草案中有些分测验对我国老年人群并不适用，如交替连线测验、语音流畅性测验等；有些不够敏感。

如Ｒｅｙ－Ｏｓｔｅｒｒｉｅｔｈ复杂图形临摹。

我们研究发现，语义分类流畅性测验（动物）、数字符号测验作为注意／执行功能相关测验较为适用；检测视空间功能的积木测验较Ｒｅｙ－Ｏｓｔｅｒｒｉｅｔｈ复杂图形ｌＩ缶摹则更敏感。

联合听觉词语学习测验、语义分类流畅性测验（动物）、数字符号测验和积木测验对识别ＶＣＩ患者有很好的敏感度和特异度，且对认知损害极轻的患者（ＭＭＳＥ≥２８）仍有很好的判别能力口“，可用于我国ＶＣＩ患者的认知测查。

推荐应当采用适合国人的测验对ＶＣＩ患者进行多个认知域的评估，包括记忆力（如词语学习测验）、注意执行功能（如语义分类流畅性测验和数字符号测验）、视空间结构功能（如积木测验）等。

三、神经影像学检查

影像学在ＶＣＩ诊断及鉴别诊断中起着重要作用：

①提供支持ＶＣＩ的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等［２ｓ剖。

ＭＲＩ对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较ＣＴ更敏感。

②帮助对ＶＣＩ进行分型诊断，如缺血性ＶＣＩ时，大血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可见脑白质变性、多发腔隙性脑梗死等。

而血管危险因素相关性ＶＣＩ一般脑内无明显的病灶。

③排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等。

推荐应该对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头ＭＲＩ检查，包括Ｔ１ｗＩ、Ｔ２ＷＩ、ＦＬＡＩＲ，在没有条件的医院，亦可行ＣＴ检查。

四、实验室检查

实验室检查有助于ＶＣＩ的病因诊断和鉴别诊断。

ＶＣＩ患者血液检测的目的包括：

①查找ＶＣＩ的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。

②排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、ＨＩＶ感染、ＶｉｔＢ。

：

缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。

研究发现，脑脊液中总ｔａｕ蛋白和异常磷酸化ｔａｕ蛋白推荐对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助ＶＣＩ的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、

肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：

ＶｉｔＢ小甲

怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总高价值。

万方数据

・１４３・

五、诊断标准

目前对ＶＣＩ中的ＶＣＩＮＤ尚无统一的诊断标准，对ＶａＤ已有４个国际广泛应用的诊断标准［３３舶］。

现有ＶａＤ的诊断标准不能用于ＶＣＩＮＤ的诊断。

诊断ＶＣＩ需要３个要素：

认知障碍、血管因素、血管因素与认知障碍之间的关系（表１）。

认知障碍包括从轻度到痴呆的任何阶段，并且可涉及各个认知域ｐ’”ｊ。

某些类型ＶＣＩ可以慢性起病，没有明确的卒中病史和局灶体征，进展模式也可多种多样ｍ驯。

基于此，几个ＶＣＩＮＤ和ＶａＤ大型研究采用的人组标准不再强调记忆损害，对卒中病史、起病及进展模式也不再具体界定Ⅲ・驯。

但目前还没有形成统一的诊断标准。

ＶＣＩ的病因、发病机制、临床症状、神经心理学表现、影像学有很大的异质性，如果不加以区分，难以对患者进行针对性的干预。

因此，有必要对ＶＣＩ进行分类诊断。

我们在ＶＣＩ病因分类的基础上，提出以下ＶＣＩ及其分类诊断标准（表１）。

表１ＶＣＩ的分类诊断标准

（一）ＶＣＩ诊断

需具备以下３个核心要素：

１．认知损害

主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，和（或）客观检查证实认知功能较以往减退。

２．血管因素

包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备。

通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系。

并能除外其他导致认知障碍的原因。

（二）ＶＣＩ的程度诊断

１．ＶＣＩＮＤ

日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合痴呆诊断标准。

认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。

（三）ＶＣＩ诊断成立后需进行以下分类诊断（病因分类）１．危险因素相关性ＶＣＩ

（１）有长期血管危险因素（如高血压病、糖尿病、血脂异常等）；（２）无明确的卒中病史；

（３）影像学无明显的血管病灶（关键部位无血管病灶，非关键部位＞

ｌ

ｃｍ的血管病灶≤３个）。

（１）大血管性

ｃｍ）。

增高、Ａ１８。

：

降低有助于鉴别ＡＤ和ＶａＤ【３１‘３引。

３．认知障碍与血管因素有因果关系

２．ＶａＤ

２．缺血性ＶＣＩ①明确的脑卒中病史；

状腺素水平、梅毒血清学检测、ＨＩＶ、伯氏疏螺旋体等。

ｔａｕ蛋白、异常磷酸化ｔａｕ蛋白和Ａ１３蛇检查对于ＡＤ诊断有较②认知障碍相对急性发病。

或呈阶梯样进展；③认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系；

④影像学显示大脑皮质或皮质下病灶（直径＞１．５

・１４４・

续表１ＶＣＩ的分类诊断标准

（２）小血管性

①有或无明确卒中病史；②认知障碍相对缓慢发病；

③影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。

（３）低灌注性

①有导致低灌注的病因：

如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、

失血性休克、脑动脉狭窄等；

（纵知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时间关系。

３．出血性ＶＣｉ

（１）明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等）；

（２）认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系；（３）急性期影像学可见相应的出血证据。

４．其他脑血管病性ＶＣＩ

（１）除上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等；

（２）认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系；（３）影像学显示有相应的病灶。

５．脑血管病合并ＡＤ（１）脑血管病伴ＡＤ

①首先有脑血管病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为

核心的认知障碍，这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征；

②影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩；

③高龄发病，有ＡＤ家族史支持诊断；

④脑脊液总ｔａｕ蛋白和异常磷酸化ｔａｕ蛋白增高，ＡＢ４２降低支持诊

断。

（２）ＡＤ伴脑血管病

①临床符合ＡＤ特征，隐袭起病，缓慢进展。

以情景记忆为核心认知损害；病程中发生脑血管病，可使已存在的认知损害加重；

②影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据；③高龄发病，有ＡＤ家族史支持诊断；

④脑脊液ｔａｕ蛋白和异常磷酸化ｔａｕ蛋白增高。

ＡＢ４２降低支持诊断。

ｍ．ＶＣｌ的预防

一、一级预防

脑血管病的危险因素和脑血管病本身都是ＶＣｌ的主要病因。

因此，通过控制脑血管病的危险因素（例如高血压病、糖尿病、高脂血症等），减少脑血管病的发生，是ＶＣＩ一级预防的根本途径”“。

１．高血压：

流行病学研究证明了高血压与痴呆发生的相关性。

欧洲收缩期高血压研究（ｓｙｓｔｏｌｉｃ

ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ

ｉｎ

Ｅｕｒｏｐｅ，Ｓｙｓｔ．Ｅｕｒ）发现高血压治疗组２年后痴呆发病率减少了５５％。

但３２例新发痴呆患者中只有２例ＶａＤ，因此，不能证实降压治疗能减少ＶＣＩ的发生Ｈ２１。

鹿特丹研究

（Ｒｏｔｔｅｒｄａｍｓｔｕｄｙ）发现抗高血压治疗组发生ＶａＤ的相对危

险性（艘）较对照组下降了１／３【４３｜。

高龄老年人认知功能评

万方数据

估研究（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｔｈｅｖｅｒｙｅｌｄｅｒｌｙｔｒｉｍｃｏｇｎｉｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＨＹＶＥＴ．ＣＯＧ）是一项有中国参加的多中心研究，

将该研究结果和其他三项类似研究进行荟萃分析后，发现降压治疗能够降低痴呆患病率ⅢＪ。

汇总数据分析（ｐｏｏｌｅｄｄａｔａａｎａｌｙｓｉｓ）显示，轻度降血压［降低幅度＜５／３ｍｍ

Ｈｇ

（１

ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３

ｋＰａ）］即可提高ＭＭＳＥ得分并改善即刻

和延迟逻辑回忆的成绩ｍ］。

上述研究结果提示，降压治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，从而预防ＶＣＩ发生。

２高脂血症：

关于降脂治疗能否防止认知功能下降或痴呆，已经引起学者广泛关注。

２００９年，ｖａｌｌＶｌｉｅｔ等ｍ１的降脂治疗和认知功能研究结果显示，中年高胆固醇血症与认知功能下降有关，使用他汀类药物治疗可通过减少血管病的发生而防止认知功能下降。

但是，不能肯定降脂治疗是否也可以防止老年患者认知功能的下降。

２０１０年发表的高风险老人服用普伐他汀的前瞻研究（ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ

ｓｔｕｄｙｏｆｐｒａｖａｓｔａｔｉｎｉｎ

ｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ

ａｔ

ｒｉｓｋ，ＰＲＯＳＰＥＲ）发现，服用普伐他汀不能阻止

老年人的认知功能下降Ｈ“。

３．糖尿病：

对观察性研究的系统性评价显示，糖尿病与认知功能下降及痴呆相关【档１。

檀香山．亚洲衰老研究（ｔｈｅ

Ｈｏｎｏｌｕｌｕ－Ａｓｉａａｇｉｎｇ

ｓｔｕｄｙ，ＨＡＡＳ）证明糖尿病可通过引起脑

血管病和神经退行性变导致认知障碍㈣Ｊ。

２００９年瑞典的一项孪生子研究明确提出，糖尿病能增加ＶａＤ的风险（ＯＲ＝２．１７），中年期患糖尿病较老年期出现的糖尿病更容易发生

ＶａＤｌ驯。

尽管目前尚无血糖管理对ＶＣＩ预防作用的双盲随机对照研究，但是，有研究证实，控制血糖口丁减少大血管病变（包括非致死性卒中）的发生”“。

由于卒中本身就是ＶＣＩ的危险因素，由此可推测，控制血糖可能对于ＶＣＩ预防有益。

推荐降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防ＶＣＩ发生。

血糖管理对于ＶＣＩ预防可能有益，但需要进一步的大规模临床试验证实。

二、二级预防

二级预防是对于已经出现卒中或ＶＣＩ的患者，进行血管

危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防ＶＣＩ的发生或减缓ＶＣＩ的进展口Ｊ。

中国参加了一项关于二级预防的国际多中心研究，即培哚普利预防复发性卒中研究（ｐｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌ

ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎａｇａｉｎｓｔ

ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ

ｓｔｒｏｋｅ

ｓｔｕｄｙ，ＰＲＯＧＲＥＳＳ）怕”“。

ＰＲＯＧＲＥＳＳ研究

的主要终点指标是卒中事件”…，痴呆和认知功能是该研究的次要终点指标¨“。

ＰＲＯＧＲＥＳＳ研究证明，降压治疗能减少复发性卒中相关的痴呆和认知功能下降，该研究认为降压治疗对于认知功能下降和痴呆的预防作用主要在于其对卒中的预防怕“。

推荐脑血管病或ＶＣＩ患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓ＶＣＩ。

生堡控经赴盘查垫！

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生２旦星竺鲞筮！

翅坠ｉ！

』盟塑趔：

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生：

坐：

堕垒２

・１４５・

ＩＶ．ＶＣＩ治疗

一、ＶＣＩ治疗

１．胆碱酯酶抑制剂和非竞争性Ｎ－甲基．Ｄ．天冬氨酸受体拮抗剂：

研究表明，ＶａＤ患者存在乙酰胆碱通路的破坏，致使脑内乙酰胆碱含量减少，提供了ＶａＤ治疗的理论基础Ⅲ１。

２００７年，一项关于鹏碱酯酶抑制剂和美金刚治疗ＶａＤ的荟萃分析纳入了多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和美金刚等药物的双盲、随机、安慰剂对照临床试验惮Ｊ。

结果显示这些药物对ＶａＤ患者的认知功能均有改善作用，卡巴拉汀能使阿尔茨海默病评估认知量表（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’Ｓ

Ｄｉｓｅａｓｅ

Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ

ｓｃａｌｅ－Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ

ｓｕｂｓｃａｌｅ，ＡＤＡＳ—Ｃｏｇ）得分改善

１．１０分，多奈哌齐（１０ｍｇ／ｄ）可使ＡＤＡＳ—Ｃｏｇ改善２．１７分，其他药物作用居于两者中间；但仅多奈哌齐（１０ｍｓ／ｄ）可使阿尔茨海默病功能评定和改善量表（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’Ｓ

ｄｉｓｅａｓｅ

ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｃｈａｎｇｅ

ｓｃａｌｅ）评分提高，其他药物均

不能改善ＶａＤ患者的行为症状和日常功能。

到目前为止，尚无胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗ＶＣｌＮＤ的随机、双盲、安慰剂对照临床试验。

２００８年，多奈哌齐治疗皮质下血管性认知功能损害患者的研究结果显示，多奈哌齐对血管性痴呆评估量表（Ｖ—ＡＤＡＳ—ｃｏｇ）得分没有改善作用，但对于评价执行功能的连线试验Ａ和Ｂ、执行功能检查２５项（ｅｘｅｃｕｔｉｖｅｉｎｔｅｒｖｉｅｗ－２５，ＥＸＩＴ２５）得分有改善ｍＪ。

石杉碱甲是从石杉科植物干层塔中提取的一种生物碱，对胆碱酯酶有抑制作用。

尽管临床上石杉碱甲被用于ＶａＤ治疗，但是，只有小规模临床试验证明了其有效性，石杉碱甲治疗ＶＣｉ的有效性有待进一步的大规模、多中心随机对照临床试验进行证实归“。

推荐胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度ＶａＤ患者的认知功能有轻度改善作用，可用于ＶａＤ的治疗。

胆碱酯酶抑制剂和美金刚对ＶＣＩＮＤ的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证实。

２．其他药物：

斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究（Ｓｃａｎｄｉｎａｖｉａｎ

ｍｕｌｔｉ．ｉｎｆａｒｃｔ

ｄｅｍｅｎｔｉａｔｒｉａｌ）没有发现尼莫地平

对ＶａＤ患者认知功能、社会功能或全面评估有显著改善作用ｐ“。

但意大利的尼莫地平治疗皮质下ＶａＤ的研究显示，经过１年治疗，尼莫地平提高了皮质下ＶａＤ患者的词语流畅成绩，减缓了ＭＭＳＥ得分下降，提示尼莫地平对皮质下ＶａＤ有效一…。

但是，由于尼莫地平治疗ＶａＤ的临床研究较少，目前还缺少充分的证据证明其治疗ＶａＤ的有效性。

此外，其他一些药物如尼麦角林、己酮可可碱、奥拉西坦等对ＶａＤ疗效尚存争议㈣ｏ。

３．中成药物：

银杏制剂预防和治疗ＶＣＩ的有效性存在争议【６¨。

一项随访６．１年的多中心临床研究结果表明，银杏制剂不能减少认知正常老人或轻度认知功能障碍患者各种类型痴呆（主要是ＡＤ）的发病率旧。

。

但是，该临床试验旨在研究银杏制剂对ＡＤ的预防作用而非ＶＣＩ。

２０１０年，一项荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，银杏制剂可以改善ＡＤ、

万方数据

ＶａＤ和混合型痴呆的认知功能，但不能提高患者的日常生活

能力…。

中国医生试图从中医药角度找到治疗ＶＣＩ的方法，一项多中心、随机、双盲对照试验观察了健脑益智颗粒对２４２例轻到中度ＶａＤ患者的疗效，结果显示健脑益智颗粒可改善患者的认知功能，但该研究疗效评价指标尚不完善‘６“。

推荐某些中药提取物如银杏制剂对改善ＶａＤ患者认知功能可能有效，但仍需进一步研究，中医药治疗ＶＣＩ值得探索。

二、ＶＣＩ精神行为症状治疗

ＶＣＩＮＤ一般较少出现明显的精神行为症状，即使出现，症状也多轻微，应首选非药物治疗。

系统性评价证明音乐治疗、行为治疗和周围环境调整对精神行为症状有效删Ｊ。

ＶａＤ较ＶＣＩＮＤ容易出现精神行为症状如抑郁、焦虑、幻觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动攻击行为等，且程度通常较重。

如果症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为使患者或他人处于危险之中，则是药物治疗的适应证。

抑郁是ＶａＤ患者的常见症状，有效的抗抑郁治疗能改善患者的认知功能和生活质量旧１。

选择性５一羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩｓ）为常用的抗抑郁剂。

因为ＶａＤ患者常伴有多种躯体疾病，需要同时使用其他药物，因此，使用ＳＳＲＩｓ时还应考虑其对肝脏Ｐ４５０酶的影响和药物相互作用。

相对而言，西酞普兰和舍曲林对Ｐ４５０酶影响较小，药物相互作用小，安全性较好ｍＪ。

抗精神病药物常用于幻觉、妄想、激越、冲动攻击行为等症状的治疗。

由于典型抗精神病药物不良反应较多，目前常用非典型抗精神病药物。

２００５年，一项关于痴呆患者精神行为症状药物治疗的系统性评价表明，奥氮平和利培酮对痴呆患者精神行为症状有轻度的改善作用。

６“。

此后，一项非典型抗精神病药物对于痴呆患者精神行为症状的荟萃分析共纳入了３项阿立哌唑、５项奥氮平、３项喹硫平和５项利培酮双盲、随机、安慰剂对照临床试验，结果显示，利培酮和阿立哌唑对于痴呆患者精神行为症状有一定效果，但所有的非典型抗精神病药物均增加患者脑血管病和死亡的风险Ⅲ１。

目前指南建议首先使用抗痴呆药物，非典型抗精神病药物作为二线药物只能短时间使用。