最新报验表格3903.docx
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最新报验表格3903
报验表格3903
附录A
（规范性附录）
承包单位用表
A.1表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：
------SH/T3903－A.1工程开工/复工报审表
------SH/T3903－A.2施工组织设计（方案）报审表
------SH/T3903－A.3分包单位资格报审表
------SH/T3903－A.4报验申请表
------SH/T3903－A.5工程款支付申请表
------SH/T3903－A.6监理工程师通知回复单
------SH/T3903－A.7工程临时延期申请表
------SH/T3903－A.8费用索赔申请表
------SH/T3903－A.9工程材料/构配件/设备报审表
------SH/T3903－A.10工程竣工报验单
------SH/T3903－A.11施工进度计划报审表
------SH/T3903－A.12工程质量事故处理方案报审表
------SH/T3903－A.13主要施工设备进场报审表
------SH/T3903－A.14单机试车申请表
------SH/T3903－A.补1不符合项整改回复单
SH/T3903-A.1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我单位承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。
附：
1开工报告；
2证明文件。
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
监理单位审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-A.2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已根据施工承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
□施工组织设计/□施工方案。
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-A.3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1分包单位资质材料；
2分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-A.4
报验申请表
工程名称：
东北油气分公司井控车间建设工程
编号：
致中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限公司（单位）
我单位已完成井控车间试压坑的底板、排水沟、管沟、电沟、剪力墙（净高的-4米处）模板支护工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
按照图纸及规范施工
申请人：
张兆东
承包单位（章）吉林省同源建筑安装有限公司日期2015-7-26
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
监理单位审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
SH/T3903-A.5
工程款支付申请
工程名称：
东北油气分公司井控车间建设工程
编号：
001
致中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限公司
我方已完成了井控车间土建部分75%工作，按施工承包合同的规定，施工单位应在2015年8月20日前支付该项工程款共（大写）陆拾万元整（小写600，000.00元），现报上东北油气分公司井控车间建设工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1工程量清单；
2计算方法。
项目经理
承包单位（章）日期2015-8-13
SH/T3903-A.6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
监理单位复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
SH/T3903-A.7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
根据承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。
合同交工日期：
申请延长交工日期：
附件：
1工程延期的依据及工期计算：
2证明材料。
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
SH/T3903-A.8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
总承包单位审查意见:
项
总承包单位（章）
目经理
日期
SH/T3903-A.9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方于年月日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予以审核。
附件：
1数量清单；
2质量证明文件；
3自检结果。
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
监理单位审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
SH/T3903-A.10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附：
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
监理单位审查意见：
经初步验收，该工程：
1□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3□符合/□不符合设计文件要
4□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-A.11
施工进度计划报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已根据承包合同的有关规定编制完成了年月日至年月日的：
1□工程施工总进度计划；
2□工程施工月进度计划；
3□工程施工周进度计划；
4计划。
并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。
我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。
附：
图表、说明书共页。
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
审查意见：
□同意此进度计划。
□不同意此进度计划，请按以下要求修改再报：
专业监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-A.12
工程质量事故处理方案报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
年月日在（工程部位）发生工程质量事故，已于月日发出工程质量事故报告（编号：
），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。
附：
事故详情及处理方案
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
审核意见：
□同意此事故处理方案。
□不同意此事故处理方案，修改后再报。
□按以下意见修改后执行：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-A.13
主要施工设备进场报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。
附：
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
监理单位审查意见：
经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设计文件和相关要求，□准许/□不准许进场。
不准许进场原因如下：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
SH/T3903-A.14
单机试车申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已按合同要求完成了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
附：
承包单位（章）
项目经理
日期
总承包单位审查意见:
项目经理
总承包单位（章）日期
监理单位审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
SH/T3903-A补1
不符合项整改回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理机构）
我方接到编号为的不符合项通知后，已按要求完成了整改工作，特此上报，请予以验收。
整改详细情况（采取的整改措施、整改自查情况）：
负责人：
承包商（章）：
日期：
复查意见：
复查结论：
□同意验收□继续整改
总/专业监理工程师：
项目监理机构：
日期：
附录B
（规范性附录）
监理单位用表
B.1表SH/T3903—B.1~B.8给出了段监理单位用表格式，表号与名称：
-----SH/T3903－B.1监理工程师通知单；
-----SH/T3903－B.2工程暂停令；
-----SH/T3903－B.3工程款支付证书；
-----SH/T3903－B.4工程临时延期审批表；
-----SH/T3903－B.5工程最终延期审批表；
-----SH/T3903－B.6费用索赔审批表；
-----SH/T3903－B.7监理备忘录；
-----SH/T3903－B.8监理日志。
B.2表SH/T3903—B.9.1~B.9.6给出了段监理月报用表格式，编号与名称
-----SH/T3903－B.9.1监理月报封面；
-----SH/T3903－B.9.2月工程情况概要；
-----SH/T3903－B.9.3月工程质量控制情况评析；
-----SH/T3903－B.9.4月工程进度控制情况评析；
-----SH/T3903－B.9.5月HSE管理情况评析；
-----SH/T3903－B.9.6月工程费用控制情况评析。
SH/T3903-B.1
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致（承包单位）
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
SH/T3903-B.2
工程暂停令
工程名称：
编号：
致（承包单位）
由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工作）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-B.3
工程款支付证书
工程名称：
编号：
致（建设单位）
根据承包合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1承包单位申报款为：
2经审核承包单位应得款为：
3本期应扣款为：
4本期应付款为：
附件：
1承包单位的工程付款申请表及附件；
2项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-B.4
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致（承包单位）
根据承包合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-B.5
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
.
□不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-B.6
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致（承包单位）
根据承包合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-B.7
监理备忘录
工程名称：
编号：
致
抄报：
抄送：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-B.8
监理日志
工程名称:
编号：
年月日
天气
气温
最高℃
最低℃
施工承包方当天施工内容：
监理人员当天工作内容、发现问题及处理结果：
其他事宜：
监理工程师/监理员
SH/T3903-B.9.1
封面
工程名称：
编号：
监理月报
第期
年月
项目监理机构
总监理工程师
编制人
日期
SH/T3903-B.9.2
月工程情况概要
工程名称：
编号：
相关情况登记
合同编号
本月日历天
天
工程变更
份
实际工作日
天
监理通知单
份
建设单位指令
份
监理备忘录
份
监理联系单
份
专题会议纪要
份
例会会议纪要
份
本月工程情况综述：
SH/T3903-B.9.3
月工程质量控制情况评析
工程名称：
编号：
本月质量控制情况登记
本月共检项目项数
项
共检项目不合格项
项
本月抽查试验次数
次
试验结果不合格次数
次
本月检查分项工程
项：
其中合格项
本月焊接质量
拍片总数，合格片数，
一次合格率％
工程质量情况简析（文字或图表）
下月工程质量重点和目标
SH/T3903-B.9.4
月工程进度控制情况评析
工程名称：
编号：
本月工程进度情况简析（文字、图表）
下月工程进度情况预计和目标
SH/T3903-B.9.5
月HSE管理情况评析
工程名称：
编号：
本月HSE管理情况
至本月底安全生产连续天
本月发生安全事故起
其他：
本月HSE管理情况简析（文字、图表）
下月HSE管理情况预计和目标
SH/T3903-B.9.6
月工程费用控制情况评析
工程名称：
编号：
本月工程费用情况
本月实际完成金额
万元
累计完成金额占总预算金额
本月扣除预付款
万元
累计扣除预付款占总预付款％
本月监理批准付款
万元
累计批准付款额
万元
本月发生批准索赔
万元
累计发生索赔额
万元
本月工程费用控制情况简析（文字或图表）
预计下月工程发生费用
附录C
（规范性附录）
监理单位用表
表SH/T3903—C.1、表SH/T3903—C.2给出了监理工作各方用表格式，表号与名称：
------SH/T3903－C.1监理工作联系单
------SH/T3903－C.2工程变更单
SH/T3903-C.1
监理工作联系单
工程名称：
编号：
致:
中国石化工程建设公司（SEI）
事由:
事由
事由：
内容：
我监理部于2011年9月24日电话与贵公司陈总联系：
要求按：
中石化天然气分公司山东LNG项目“项目管理手册”中（第六章进度计划控制程序）的规定报计划。
陈总答复：
“在“第一次工地例会”业主给监理单位授权后，监理单位才能对EPC的计划提出要求”。
2011年10月20日下午韩总率领进度工程师、费用工程师、信控员到监理部就有关月计划、周计划等内容进行交流，就计划上报监理部时间由监理方计划控制工程师通知，但贵单位没有
单位：
负责人
日期
SH/T3903-C.2
工程变更单
工程名称：
编号：
致（监理单位）
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
附：
提出单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表（签字）
设计单位代表（签字）
项目监理机构代表（签字）
承包单位代表（签字）
日期
日期
日期
日期
升级会员 