科室质量和安全改进项目记录文本样板.docx
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科室质量和安全改进项目记录文本样板
QualityImprovementandpatientSafetyMonitoringPlan质量改进和患者安全监测计划
编号：
XYY-部门代码-JH-ZA-001
版本：
1.0
QPSClinical/ManagerialMeasuresToolQPS临床/管理指标工具
WhatMeasureCategory（ClinicalorManagerial）
监测类别：
√□临床□管理
QPSStandard/MeasurableElement
对应的标准/测量要素：
Who（Owner-StaffName/Title）
负责人/职务：
张跃新/科主任
When（CompletionDate）
指标完成日期2017年12月31日
Performancemeasure（PM）name监测指标名称：
住院患者抗生素使用率
Numerator分子：
科室每月使用抗生素人数
Denominator分母：
科室的每月出院人数
Originalsourceofmeasure（indicator）监测指标来源：
每月药学部OA公示的数据
Rationaleformeasure（indicator）selection:
指标选择的依据：
世界卫生组织建议抗生素在住院患者使用率不超过30%。
我科室在2016年抗生素使用率为43.19%，想通过今年质量改进项目，降低我科室抗生素使用率。
Typeofmeasure（indicator）:
（checkone）
指标类型（选一项）
□Structure结构
□Process过程
□Outcome结果
√□Processandoutcome过程和结果
Anticipatedreportingtimeperiod预期的上报时间周期：
一月一次
Frequencyofassessmentofdata:
（checkone）数据的评估频率（选一项）
□Daily每日□Weekly每周√□Monthly每月
□Others,pleaseindicate其它，请标明：
DatacollectionmethodologyCheckone:
数据收集方式（选一项）：
□Retrospective回顾性√□Concurrent现行的
Targetsampleandsamplesize（n）目标样本量和样本大小（n）：
每月100-150人
Areasofmonitoring监测区域：
感染二科2017年1月-2017年12月的住院患者
Measure（indicator）targetand/orthreshold目标值和/或临界值：
30%住院患者抗生素使用率
Pleaseexplainthedataaggregationandanalysisplan请说明数据汇总和分析计划：
每月统计感染二科所有出院病人及使用抗生素的病人数量，计算抗生素使用率，针对不理想的结果，寻找原因，并分析，对下个月的抗生素使用制定实施计划。
Pleaseindicatehowwillthedataresultsbedisseminatedtostaff请标明如何将数据结果向员工传达：
每月通过科室统计、药学部反馈，计算上个月的住院患者抗生素率，统计抗生素使用率不达标的原因，针对原因制定下一步降低住院患者抗生素使用率的实施策略。
在每个月的科务会上针对上个月的抗生素使用率进行宣布，向每个管床医生进行结果分析，具体到每个医生的住院患者抗生素使用率。
Audittoolnameoffilename（Attachtheauditformtool）检查工具文件名称（请附上检查表）：
信息提取系统
每个质量监测指标的文件包包括：
1）监测计划表2）监测数据趋势图3）检查表4）原始数据收集表5）数据汇总表6）监测数据显示变异时的分析。
科室质量与安全改进项目记录-项目书
项目名称
住院患者抗生素使用率
负责科室
感染二科
项目组
负责人：
张跃新
成员：
唐莉、胡利萍、科比努尔·吐尔逊江、徐琴、蒋倩倩
起始时间
2017年1月1日
计划完成时间
2016年12月31日
目前存在问题
抗生素是20世纪最重要的医学发现之一，对人类感染性疾病发挥了重要的作用，但随着抗生素的广泛使用，接踵而至的是日益突出的抗生素药物滥用现象。
抗生素的不合理应用造成一系列不良后果，不仅影响医疗质量，影响病人治疗效果，而且造成国家药物资源的巨大浪费，导致患者及社会的负担加重、病原菌耐药以及院内感染率上升、药物不良反应增加。
我科抗生素使用率较高，世界卫生组织建议抗生素使用率在住院患者不超过30%，故我科拟在今年，严格把握抗生素使用指征及应用规范，并运用PDCA循环对抗生素的应用进行管理，提高抗生素的临床合理应用水平。
原因分析
1.临床医护人员因素：
①对合理使用抗生素的意识不够重视；②合理使用抗生素知识薄弱；③疾病诊治过程不规范；④对病源微生物标本采集不规范。
2.临床药师因素：
①未能对临床医师提供有效的用药指导；②管理职能未能有效发挥。
3.管理人员因素：
①缺乏针对性规章制度和应用规范；②缺乏有效管理手段，整体管理意识薄弱；③监督检查不到位，存在马赛克现象；④与相关科室协调不到位。
4.患者因素：
①患者盲目崇拜抗生素；②在就医过程中干扰抗生素的合理使用。
2017年感染二科质量改进项目鱼骨图
住院患者抗生素使用率高
临床药师因素
临床医护因素
管理人员因素
患者因素
对合理使用抗生素不够重视
合理使用抗生素知识薄弱
疾病诊治不规范
未能提供有效用药指导
管理职能未能有效发挥
病原微生物标本采集不规范
缺乏规章制度
缺乏管理手段
监督检查不到位
与相关科室协调不到位
干扰抗生素合理使用
盲目崇拜抗生素
计划采取方案
1.健全合理应用抗生素使用制度，加强抗生素规范化培训、考核，监管使用抗生素患者病历，邀请医院感染办公室及临床药物学室对本科室抗生素使用进行监督指导。
2.由主管医师、责任护士加强对患者及家属抗菌药物知识介绍。
3.每月通过科室统计、药学部反馈，得出上个月住院患者抗生素使用率，统计不合理抗菌药物使用病历，并分析原因，针对原因制定下一步的降低患者抗生素使用率策略。
4.最终达到规范合理使用抗生素，降低科室患者抗生素使用率。
进度安排:
1.2.3月份为提出问题阶段。
2.4.5月份为目前科室情况收集数据阶段。
3.6月第1-2周，分析数据，为根因分析和提出改进措施阶段。
4.6月3-4周，6月为措施改善验证阶段。
5.7.8.9月为成果检查、效果评价阶段，再次收集数据并分析。
6.10.11.12月根据结果进一步改进，为效果巩固阶段。
监测指标
住院患者抗生素使用率
预期目标
30%
负责人签名
张跃新
项目完成时间
2017年12月31日
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
1月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
2月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
3月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
4月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
5月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
6月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
7月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
8月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
9月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-实施记录
10月
监测指标数据
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
科室质量与安全改进项目记录-总结报告
监测指标目标值
是否达到目标值
趋势图
项目实施情况
实施效果评价
持续改进措施
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