流感疫苗知情同意书.docx

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流感疫苗知情同意书

流感疫苗知情同意书

篇一：

流感疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书（受种者留存）

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和挺直接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不准时消失并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。

接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。

【接种对象】6月以上流感易感者。

【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。

【常见不良反应】个别人有局部痛苦；偶见红、肿、瘙痒。

全身反应偶见发热、疲惫乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特别处理，可自行缓解；

【禁忌】

（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;

（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者;（4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严峻过敏体质者;（6）小于6月龄的儿童，（7）医生认为其它不适合接种的人员。

【留意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。

–––––––––––––––-–––––––––––––––––––

流感疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□儿童姓名：

；性别：

诞生日期：

年月日；联系电话：

具体住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；接种日期：

年月日；接种人员签名：

流感疫苗接种知情同意书（受种者留存）

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和挺直接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不准时消失并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。

接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。

【接种对象】6月以上流感易感者。

【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。

【常见不良反应】个别人有局部痛苦；偶见红、肿、瘙痒。

全身反应偶见发热、疲惫乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特别处理，可自行缓解；

【禁忌】

（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;

（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者;（4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严峻过敏体质者;（6）小于6月龄的儿童，（7）医生认为其它不适合接种的人员。

【留意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。

–––––––––––––––-–––––––––––––––––––

流感疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□儿童姓名：

；性别：

诞生日期：

年月日；联系电话：

具体住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；接种日期：

年月日；接种人员签名：

篇二：

全部疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书

流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。

其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。

流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒常常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【可选产品】:

由公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。

产品剂量包装ml/支（儿童剂型）、ml/支（成人剂型）。

【推举受种者】≥6月龄人群，格外是有发生流感并发症__的人群、简单感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。

【接种原则】为了预防流感，向上述人群推举接种本产品。

依据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于其次类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。

由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预报流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。

【接种剂量】6～35月龄人群每剂接种0.25ml；≥36月龄人群每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部痛苦、红肿、硬结或中低度发

热，一般不需特别处理，可自行缓解，必要时应准时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。

【其他留意事项】

本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对一般感冒无明显效果；孕妇避开接种。

到目前为止，任何疫苗的爱护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生爱护力，或者仍旧发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

假如本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师询问。

受种者假如情愿接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已仔细阅读并理解本知情同意书内容，情愿接种所推举的产品。

受种者姓名：

_____；诞生日期：

__年__月__日；联系电话：

--受种者/监护人签名：

______；签名日期：

____年___月___日白

百破疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。

破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调整功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最终可因窒息、心力衰竭死亡。

接种白百破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【可选产品】由生产的吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗，产品剂量包装为0.5ml/支。

【推举受种者】可替代白百破全细胞疫苗产品接种于需要接种白百破疫苗的人群。

【接种原则】为了预防白百破，向上述人群推举接种本产品。

依据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于其次类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的白百破无细胞疫苗产品或免费的白百破全细胞疫苗产品。

【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。

【接种剂量】每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】臀部外上方1/4处或上臂三角肌，肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部痛苦、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特别处理，可自行缓解。

局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步汲取。

必要时应准时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严峻疾病者；发热者暂缓接种。

【其他留意事项】接种时应交替更换接种部位；接种本产品后再次接种时必需用法无细胞工艺产品，不应再用法全细胞工艺产

品；接种后消失高热、惊厥等不良反应者，不再接种后续剂次。

到目前为止，任何疫苗的爱护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生爱护力，或者仍旧发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师询问。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者假如不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者假如情愿接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情

同意书交给接种单位存档2年。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已仔细阅读并理解本知情同意书内容，情愿接种所推举的产品。

受种者姓名：

___________；诞生日期：

____年__月__日；联系电话：

____________受种者/监护人签名：

_____；签名日期：

___年___月___日

水痘疫苗（二类）接种知情同意书

【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。

水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身消失水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。

带状疱疹是埋伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴猛烈痛苦。

接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。

【可选产品】由生物制品讨论所生产的水痘减毒活疫苗。

产品剂量包装为0.5ml/支。

【推举受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的≥1岁人群。

【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推举接种本产品。

依据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于其次类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种1剂。

篇三：

预防接种知情同意书

预防接种知情同意书

儿童家长：

为了保证预防接种平安，接种对象／监护人必需首先知晓有关的留意事项。

以下是预防接种前、预防接种后的留意事项和本次接种的疫苗，在每次接种时应进行对比，假如有符合本告知书留意事项内容，或有其他本告知书未提及但接种对象／监护人认为有可能影响接种平安的状况，必需事先告诉医生。

一、有以下状况者不宜接种

1、有严峻心肝肾疾病或结核病患者。

2、神经系统疾病患者，如癫痫、脑发育不全。

3、重度养分不良、严峻佝偻病、先天性免疫缺陷者。

4、有哮喘、荨麻疹等过敏体质者

5、发热37.5℃以上者

6、每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊髓灰质炎糖丸疫苗。

7、对鸡蛋过敏者，不得接种麻疹、麻风、麻腮、麻腮风、流感等疫苗。

8、接种部位有严峻皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病。

9、罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。

二、接种须知

1、每次接种前请家长留意观看孩子的健康状况，测量体温，并携带《预防接种证》。

2、儿童在2-5月龄时需要服用糖丸炎疫苗，请家长自备两个小勺子便于糖丸的服用。

3、服糖丸前后半小时内不能进热食、热水（包括___）等有温度的饮食。

4、接种疫苗后请在现场留观半小时，无特别状况后方可离开。

5、预防接种后，应多休息、多饮开水，留意卫生，24小时内不能洗澡，以防局部感染。

6、接种疫苗后，均有可能消失发热、接种部位红肿、硬结，等反应，除对症处理外，还应准时告知预防接种单位医生做好相关记录。

7、极个别人可能会消失极罕见的急性过敏、皮疹、高热（38.5）或持续发热数日等其他特别反应，应准时去医院就诊，以防延误病情。

三、本次预防接种的疫苗

姓名：

性别：

年龄：

接种疫苗：

□乙肝疫苗□麻风疫苗□卡介苗□百白破苗□麻腮风苗□Ａ＋Ｃ群流脑□脊灰疫苗□麻疹疫苗□Ａ群减毒疫常苗□水痘疫苗□流感疫苗□乙脑减毒疫苗□Ｂ型流感嗜血杆菌疫苗□甲肝减毒疫苗□□□白破二联疫苗

医生：

家长：

护士：

年月日

《流感疫苗知情同意书》由：

创业找项目整理

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