三级医院高级职称人员配备不足的整改报告.docx
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三级医院高级职称人员配备不足的整改报告
三级医院高级职称人员配备不足的整改报告
篇一：
医院评审整改报告
平邑县中医医院等级评审整改计划各科室：
20XX年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了
三级中医医院等级评审检查。
专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找
出了存在的问题。
评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并
与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。
经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计
划。
一、住院医师规范化培训：
（责任科室：
医务科、科教科）专家组反馈意见：
住院医师规范化培训工作需要进一步加强。
整改计划：
进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?
20XX?
66号）、《卫生部办公
厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?
20XX?
208号）文件精神，做
好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。
医务科、科教科制定年度住院医师规范
化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：
包含《黄帝内经》、
《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。
二、重点专科（责任科室：
人事科、医务科）专家组反馈意见：
高层次人才贮备不足,采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备
力度。
整改计划：
以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。
对重点专科人才培养本着“优先配备、
优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力
度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。
三、病例辨证处方（责任科室：
医务科）专家组反馈意见：
部分病例辨证处方用药不一致。
建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。
整改计划：
严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写
规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展
处方、中医病历书写规范。
加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点
评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。
四、疑难病例讨论（责任科室：
医务科）专家组反馈意见：
部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。
整改计划：
切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安
全，提升全院医生的整体医疗服务能力。
各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开
疑难病例讨论。
通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽
临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师
在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。
今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与
救治疑难病例能力，更好的服务于病人。
五、中医治疗难点、
专家组反馈意见：
部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。
建议进一步探索中医临床工作中存在的
难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。
整改计划：
加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。
避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床
医师的中医诊疗水平，辨证准确率。
各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科
定期进行督导检查。
六、临床科研（责任科室：
科教科）专家组反馈意见：
临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予
院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。
整改计划：
进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，
提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，
并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学
术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。
七、继续教育（责任科室：
科教科）专家组反馈意见：
继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。
整改意见:
医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术
服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学
习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。
同时将继
续医学教育工作作为医务人员年度考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金
购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育
学分制。
医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。
力争在1年内将
医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。
各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。
各职能科室积
极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。
各科室每
月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。
二〇一二年十二月十日附件：
平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇二：
广丰裕丰医院等级评
审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：
20XX年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工
作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家
组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈
意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过
一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部
分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临
床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈
到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任
追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者
能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；
（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题整改：
hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题整改：
经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或
建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：
医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题整改：
已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、
楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题整改：
已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题整改：
现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工
意见问题
整改：
院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研
究、讨论医院发展和安排有关工作。
决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳
职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题整改：
制定了继续教育实施方案和20XX年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式
对医务人员进行培训教育。
计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民
医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的
诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改：
制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按
要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题整改：
建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急
预案的培训、演练。
同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题整改：
已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题整改：
建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，
每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关
部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题整改：
在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作
的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。
20、万元以上医疗设备建档问题整改：
组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行
清理，并逐件进行登记。
建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题整改：
在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题整改：
建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操
作。
医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇三：
山阳县中医医院二甲评审
管理组存在问题整改方案山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案
院务会：
在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照
细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过20XX年7月
29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞
和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出
整改方案。
如有不妥，请批评指正。
一、存在的主要问题：
1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有年度考核、
医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。
建议成立人事科，强化档案管理工作。
2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料
和证明材料，没有培训成绩单；
3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。
4、继续教育管理不善，资料不完整。
进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、
进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不全。
5、医师规范化培训资料不完善。
6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。
7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。
8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在
问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。
9、突发事件记录不完整。
10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。
11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，
12、中医科研管理落后。
对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院
对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。
13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人
感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。
宣传栏中的传染病防治知识
纯属西医的内容，没有中医元素。
14、告知制度不完善。
医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容
掌握并不太清楚，缺乏有创检查的告知和病情变化的告知制度。
医生不知道替代方案。
15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。
16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。
17、缺少视频会议的硬件设施。
因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可
取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。
医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作
用。
18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程
无法体现，留下了医疗纠纷隐患。
19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性
的资料做为佐证资料。
二、专家建议：
一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，
篇二：
医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：
20XX年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工
作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家
组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈
意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过
一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部
分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临
床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈
到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任
追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者
能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；
（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题整改：
hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题整改：
经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或
建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：
医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题整改：
已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、
楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题整改：
已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题整改：
现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工
意见问题
整改：
院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研
究、讨论医院发展和安排有关工作。
决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳
职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题整改：
制定了继续教育实施方案和20XX年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式
对医务人员进行培训教育。
计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民
医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的
诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改：
制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按
要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题整改：
建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急
预案的培训、演练。
同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题整改：
已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题整改：
建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，
每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关
部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题整改：
在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作
的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。
20、万元以上医疗设备建档问题整改：
组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行
清理，并逐件进行登记。
建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题
整改：
在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题整改：
建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操
作。
医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：
等级评审整改报告定襄县中医院等级评审护理工作整改报告
20XX年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，
检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不
足。
针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存
在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。
一、我院护理工作亮点有如下几点：
1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作
性较强。
2、护理人员技术档案健全，内容全面。
3、对护理人员的抽查考试都合格。
4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。
二、存在的不足之处及整改措施如下：
1、中医护理技术操作勉强：
原因分析：
（1）病人少；
（2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；
（3）护士对中医护理操作掌握不熟练；整改措施：
（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训；
（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；
（3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。
2急救仪器没有完全处于备用状态：
原因分析：
（1）急救意识不强；
（2）理解的偏差：
整改措施：
（1）加强急救知识和应急工作的培训学习；
（2）加强急救应急管理工作；
（3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；
（4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。
3、心肺复苏操作知识陈旧：
原因分析：
知识更新不及时整改措施：
（1）加强急救应急知识的及时更新；
（2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。
4、护理文书——体温单没有及时更新：
原因分析：
缺乏新信息，更新不及时；整改措施：
尽快更新体温单纸张。
定襄县中医院护理部
20XX年10月19日定襄县中医院等级评审医院感染工作整改报告
20XX年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，
检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不
足。
针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存
在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶。
一、我院院感工作亮点有如下几点：
1、管理制度、职责等健全，切合实际。
2、院感资料较全面。
二、存在的不足及整改措施如下：
1、个别人员院感知识掌握不全面：
原因分析：
（1）院感意识不够强；
（2）院感知识学习自觉性不够强；整改措施：
（1）加强院感知识的培训学习，经常组织学习培训；
（2）各科室负责人加强对本科室人员的考核指导；
（3）院感科加强督查力度。
2个别科室无菌柜内有有菌物品：
原因分析：
（1）无菌观念不够强；
（2）科室负责人工作不到位：
整改措施：
（1）加强院感管理工作；
（2）加强无菌意识的培养；
（3）院感科加大监督力度。
3、院感知识陈旧没有及时更新原因分析：
（1）外出学习少；
（2）自我学习的自觉性不够整改措施：
1）及时更改一些新的观念、新的标准；2）加强学习的自觉性；3）及时更
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