项护理诊断doc.docx
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项护理诊断doc
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。
护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。
完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。
护理诊断的陈述，PES格式：
诊断名称，病因，
症状和体征或诊断依据
护理问题P（problem）
病因E（etiology）
症状或体征S（symptomsorsigns）
例：
体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E）
或PE格式，如：
睡眠型态紊（P）与情绪改变有关（E）
合作性问题：
判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并
发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊
断，护士不能预防和独立处理的并发症才属
于合作性问题。
眼科常见护理诊断：
焦虑
睡眠紊乱失眠
生活自理能力下降
潜在并发症眼压升高
有伤口裂开或出血的危险
潜在并发症伤口感染
排便异常便秘
舒适的改变疼痛
潜在并发症视力障碍
恐惧
焦虑
有感染的危险
有受伤的危险
进食/沐浴/卫生自理缺陷
有感知改变的危险
有处理质量方案不当/无效的危险
附一155项护理诊断-览表（按NANDA分类法Ⅱ排列〉
一、健康促进（Healthpromotion）
1．执行治疗方案有效
2．执行治疗方案无效
3．家庭执行治疗方案无效
4．社区执行治疗方案无效
5．寻求健康行为（具体说明）
6．保持健康无效
7．持家能力障碍
二、营养（Nutrition）
8．无效性婴儿喂养型态
9．吞咽障碍
10．营养失调：
低于机体需要量
11．营养失调：
高于机体需要量
12．有营养失调的危险：
高于机体需
要量
13．体液不足
14．有体液不足的危险
15．体液过多
16．有体液失衡的危险
三、排泄（Elimination）
52
．有活动无耐力的危险
17
．排尿障碍
53
．功能障碍性撤离呼吸机反应
18
．尿潴留
54
．组织灌注无效（具体说明类型：
19
．完全性尿失禁
肾脏、
大脑、心、肺、
20
．功能性尿失禁
胃肠道、外周）
21
．压力性尿失禁
五、感知/认识（Perception/cognition）
22
．急迫性尿失禁
55
．单侧性忽视
23
．反射性尿失禁
56
．认识环境障碍综合征
24
．有急迫性尿失禁的危险
57
．感知紊乱（具体说明：
视觉、听
25
．排便失禁
觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）
26
．腹泻
58
．知识缺乏
27．便秘
59
．急性意识障碍
28．有便秘的危险
60
．慢性意识障碍
29
．感知性便秘
61
．记忆受损
30
．气体交换受损
62
．思维过程紊乱
四、活动/休息（Activity/rest）
63
．语言沟通障碍
31．睡眠型态紊乱
六、自我感知（Self-perception）
32
．睡眠剥夺
64
．自我认可紊乱
33
．有废用综合征的危险
65
．无能为力感
34
．躯体活动障碍
66
．有无能为力感的危险
35
．床上活动障碍
67
．无望感
36
．借助轮椅活动障碍
68
．有孤独的危险
37
．转移能力障碍
69
．长期自尊低下
38
．行走障碍
70
．情境性自尊低下
39
．缺乏娱乐活动
71
．有情境性自尊低下的危险
40
．漫游状态
72
．体像紊乱
41．穿着/修饰自理缺陷
七、角色关系（Rolerelationship）
42
．沐浴/卫生自理缺陷
73
．照顾者角色紧张
43
．进食自理缺陷
74
．有照顾者角色紧张的危险
44
．如厕自理缺陷
75
．父母不称职
45
．术后康复延缓
76
．有父母不称职的危险
46
．能量场紊乱
77
．家庭运作中断
47
．疲乏
78
．家庭运作功能不全（酗酒）
48
．心输出量减少
79
．有亲子依恋受损的危险
49
．自主呼吸受损
80
．母乳喂养有效
50
．低效性呼吸型态
81
．母乳喂养无效
51
．活动无耐力
82
．母乳喂养中断
83．无效性角色行为
84．父母角色冲突
85．社交障碍
八、性（Sexuality）
86．性功能障碍
87．无效性性生活型态
九、应对/应激耐受性（Coping/stresstolerance）
88．迁居应激综合征
89．有迁居应激综合征的危险
90．强暴创伤综合征
91．强暴创伤综合征：
隐匿性反应
92．强暴创伤综合征：
复合性反应
93．创伤后反应
94．有创伤后反应的危险
95．恐惧
96．焦虑
97．对死亡的焦虑
98．长期悲伤
99．无效性否认
100．预感性悲哀
101．功能障碍性悲哀
102．调节障碍
103．应对无效
104．无能性家庭应对
105．妥协性家庭应对
106．防卫性应对
107．社区应对无效
108．有增强家庭应对趋势
109．有增强社区应对趋势
110．自主性反射失调
111．有自主性反射失调的危险
112．婴儿行为紊乱
113．有婴儿行为紊乱的危险
114．有增强调节婴儿行为的趋势
115．颅内适应能力下降
十、生活准则（Lifeprinciples）
116．有增强精神健康的趋势
117．精神困扰
118．有精神困扰的危险
119．抉择冲突
120．不依从行为
十一、安全/防御（Safety/protection）
121．有感染的危险
122．口腔黏膜受损
123．有受伤的危险
124．有围手术期体位性损伤的危险
125．有摔倒的危险
126．有外伤的危险
127．皮肤完整性受损
128．有皮肤完整性受损的危险
129．组织完整性受损
130．牙齿受损
131．有窒息的危险
132．有误息的危险
133．清理呼吸道无效
134．有外周神经血管功能障碍的危
险
135．防护无效
136．自伤
137．有自伤的危险
138．有对他人施行暴力的危险
139．有对自己施行暴力的危险
140．有自杀的危险
141．有中毒的危险
142．乳胶过敏反应
143．有乳胶过敏反应的危险
144．有体温失调的危险
145．体温调节无效
146．体温过低
147．体温过高
十二、舒适（Comfort）
148．急性疼痛
149．慢性疼痛
150．恶心
151．社交孤立
十三、成长/发展（Growth/development）
152．成长发展延缓
153．成人身心衰竭
154．有发展迟滞的危险
155．有成长比例失调的危险
附二护理诊断内容举例
一、营养失调：
低于机体需要量
【定义】
个体营养素的摄入量不能满足其代谢需
要量的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．低于理想体重的20%以上。
2．营养素的摄人量低于膳食推荐量
（RDA）。
3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于
正常值。
次要依据
1．有摄人量不足的因素存在。
2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹
性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，
情绪不稳定等。
【相关因素】
1．病理生理因素①代谢率增加性疾
病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；
②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，
如口腔疾病、脑血管疾病等。
2．治疗因素口腔手术、药物、放射线
治疗的胃肠道不良反应等。
3．情境因素①营养知识缺乏；②情
绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐
等；
③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺
乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少。
4．年龄因素①婴儿或儿童的父母缺乏
喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。
②
青年人有神经性厌食、节食过度。
③老年人
缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
二、体液不足
【定义】
个体处于血管内、细胞内或细胞间体液
缺失的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．经口或其他途径进液量不足。
2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出
体液量异常增多。
3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量
减少。
次要依据
1．血液浓缩，血纳改变，血压下降。
2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、
心率增快、意识改变、虚弱等。
3．静脉充盈度下降。
【相关因素】
1．病理生理因素糖尿病、尿崩症等引
起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧个体正常排便习惯改变，排便次数减少
伤等引起体液丢失。
和（或）排出干、硬粪便的状态。
2．治疗因素
鼻饲高溶质液体，引流管
【诊断依据】
引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇
主要依据
等。
1．排便次数每周少于3次。
3．情境因素
恶劣的环境致恶心、呕吐，
2．排干、硬，成形便。
口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供
次要依据
给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失
主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触
过多，因减肥等采用不当的饮食方式。
及包块；肠鸣音减弱。
4．年龄因素。
【相关因素】
三、体温过高
1．病理生理因素感觉运动障碍，内
【定义】
分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会
个体体温高于正常范围状态。
阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。
【诊断依据】
2．治疗因素
腹部手术等治疗性限制；
主要依据体温在正常范围以上。
麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。
次要依据
3．情境因素
活动量少；精神、工作压
1．皮肤潮红、触摸发热。
力大；环境陌生等干扰排便规律。
此外饮食
2．心率、呼吸频率增快。
过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。
3．可有抽搐或惊厥发生。
4．年龄因素
儿童饮食过精，没有接
【相关因素】
受定时排便训练。
老年人肠蠕动减慢，活动
1．病理生理因素各种感染性疾病及非
量少。
感染性疾病。
五、腹泻
2．治疗因素
药物或麻醉影响散热过
【定义】
程，体温升高。
个体排便次数增多，大便不成形或排出
3．情境因素
在高温环境暴露过久；剧
松散、水样便的状态。
烈运动，衣着不当等。
【诊断依据】
4．年龄因素
未成熟儿。
主要依据
排便次数增多（>3次/d小
四、便秘
时松散、水样便）。
【定义】
次要依据腹痛，肠鸣音亢进；大便量
增多及颜色变化；有里急后重感。
【诊断依据】
【相关因素】
有导致个体误吸的
1．病理生理因素
胃肠道疾病、内分
危险因素存在。
泌代谢性疾病、营养性疾病等。
【相关因素】
2．治疗因素
药物不良反应、管饲饮
1．意识障碍或咳嗽
食等。
反射、吞咽反应迟钝。
3．情境因素饮食改变；环境改变（水
2．气管切开或气管
土不服等）；焦虑及应激状态。
插管等。
4．年龄因素
婴幼儿生理性腹泻，辅
3．贲门括约肌失常，
食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。
胃内容物反流。
六、进食自理缺陷
4．面、口、颈部手
【定义】
术及外伤。
个体因各种原因进食活动能力受损的状
八、活动无耐力
态。
【定义】
【诊断依据】
个体因生理能力降低而处于不能耐受日
个体不能将食物送人口腔。
常必要活动的状态。
【相关因素】
【诊断依据】
1.病理生理因素
神经、肌肉、骨儒疾
主要依据
病，视力障碍性疾病等。
1．活动中出现头晕、呼吸困难。
2.治疗因素
进食活动受限的治疗措
2．活动后出现气短、不适，心率、血压
施。
异常。
3.情景因素
抑郁、焦虑等心理障碍，
3．自述疲乏、无力或虚弱。
活动耐力下降。
次要依据
4.年龄因素
婴幼儿缺乏独立能力，老
1．面色苍白或发绀。
年人感知、认知及运动障碍。
2．意识模糊、眩晕。
七、有误吸的危险
3．心电图改变。
【定义】
【相关因素】
个体处于有可能将分泌物或异物吸入气
1．病理生理因素
管、支气管的危险状态。
（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对
不足。
1．有膀胱充盈感。
（2）饮食不足或营养不良等所致的能量
2．排尿后膀胱有残尿。
供给不足。
3．排尿困难，尿滴沥。
2．治疗因素
手术、放疗、化疗所致的
【相关因素】
代谢增加。
均与病理生理因素有关。
3．情境因素
长期卧床，久坐性或惰性
1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊
生活方式，地理或气候因素造成氧供不
髓疾病等。
足。
2．膀胱以下机械性梗阻。
4．年龄因素
老年人。
3．膀胱功能障碍。
九、功能性尿失禁
十一、气体交换受损
【定义】
【定义】
个体不能预知的、不自主的排尿状态。
个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳
【诊断依据】
气体交换减少的状态。
主要依据
【诊断依据】
急于排尿感，找到排尿场所前出现不自主
主要依据
的排尿。
1．呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。
【相关因素】
2．低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度
1．感知（视力）、认知障碍。
下降。
2．躯体移动障碍。
次要依据慢性缺氧、二氧化碳滞留引起
3．环境障碍，如陌生，照顾不当，厕所
多脏器功能障碍。
太远或设施不合理等。
1．精神错乱、焦虑。
十、尿潴留
2．呼吸急促，出现啰音。
【定义】
3．右心室负荷加重及右心衰竭体征，心
个体处于膀胱不能完全排空的状态。
律失常。
【诊断依据】
4．胃区饱胀，食欲下降。
主要依据
5．尿量减少、蛋白尿、氮质血症。
1．膀胱处于充盈状态。
6．肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。
2．无排尿或间歇性的少量排尿。
7．血气分析：
血PaO2↓、PaCO2↑、血氧
次要依据
饱和度（SaO2↓）。
【相关因素】
张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。
1．病理生理因素肺组织有效换气面积
4．年龄因素新生儿咳嗽反射低下。
老
减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活
年人活动少，反射迟饨，咳嗽无力。
性物质减少。
十三、有受伤的危险
2．治疗因素
气管插管等引起呼吸道梗
【定义】
阻，吸氧浓度不适宜等。
个体适应、防御能力降低时，在与环境相
3．情景因素
因创伤、手术或认知障碍
互作用中容易受到损伤的危险状态。
致呼吸活动异常
【诊断依据】
4．年龄因素
早产儿、新生儿吸入性肺
有引起个体适应能力下降而受伤的危险
炎，肺透明膜病；老年人肺顺应性下降，肺
因素存在。
表面活性物质减少。
【相关因素】
十二、清理呼吸道无效
1．个体内部因素
①病理生理因素：
神
【定义】
经调节（感觉、运动和感知）功能障碍；组织
个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使
缺氧；营养不良；免疫功能降低；血象异常（血
呼吸道不能保持通畅的状态。
红蛋白降低，白细胞、红细胞减少，凝血因
【诊断依据】
子、血小板减少等）
；皮肤破损等。
②心理
1．无效咳嗽或咳嗽无力。
因素。
③年龄因素：
各年龄组的生理、心理、
2．无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。
社会适应力有差异，存在受伤的因素。
次要依据
2．外部环境因素
①生物因素：
病原体
呼吸型态异常（呼吸频率、节律、深度变
及人群免疫力。
②化学因素：
药品、毒素、
化）；烦躁不安，口唇发绀；异常呼吸音。
污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡
【相关因素】因、尼古丁等。
③物理因素：
房屋结构与布
1．病理生理因素
呼吸系统感染；因疼
局、室内设施是否合理。
④交通、运输方式。
痛而咳嗽无效；神经系统疾病使咳嗽反射受
⑤医护人员及社会支持系统状态
（人员素
抑制或感知、认知障碍。
质、身心状态、医疗机构布局等
）
。
2．治疗因素
手术导致咳嗽无力或无
十四、口腔黏膜改变
效；麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射；医
【定义】
疗性限制卧床过久等。
个体口腔黏膜受到破坏的状态。
3．情境因素
过度疲劳、焦虑、恐惧、
【诊断依据】
主要依据
（2）客观表现：
易激动、哭泣、抱怨、
口腔黏膜破溃、疼痛。
退缩，缺乏耐性和主动性。
次要依据
3．认知障碍注意力不集中，思维混乱，
口腔黏膜充血、水肿、口腔炎、口臭、牙
健忘，不能面对现实。
龈炎、唾液缺乏、口腔黏膜白斑、龋齿等。
【相关因素】
【相关因素】
1．病理生理因素
基本生理需要
（空
1．病理生理因素
感染、脱水、营养不
气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避
良等引起唾液减少性疾病。
免疼痛
）
得不到满足的各种病理因素。
2．治疗因素
口腔手术、插管、义齿不
2．治疗因素
创伤性检查、治疗手段对
合适；禁食超过
24小时；免疫抑制药物等。
躯体的威胁；住院、隔离等生活环境改变的
3．情境因素
酸性食物、有毒物质、酗
威胁。
酒、口腔不卫生、用口呼吸、缺乏口腔保健
3．情境因素
自我概念、自尊受到威胁；
知识等。
死亡、离别威胁；搬家、退休、环境污染使
十五、焦虑
安全受到威胁；角色功能和角色转换的威胁
【定义】
（晋升、失业、调换工作、降级
）等。
个体因非特异的、不明确的因素引起的
4．年龄因素
儿童与父母离别、学习压
一种模糊不适感觉的状态。
力、与伙伴关系、残疾等；老年人躯体功能
【诊断依据】
下降、退休、经济拮据等。
1．生理表现
（1）主观表现：
有失眠、疲劳、虚弱感
及口干、肌肉紧张、疼痛（尤以颈、背部明显）、
眩晕、感觉异常等。
（2）客观表现：
主要是交感神经兴奋症
状，如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤
抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、
尿频等。
2．心理表现
（1）主观表现：
忧郁、恐惧、神经质、
控制力差、紧张、不易放松。
护理学院健康评估教研室
2013年10月13日
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