伤寒.docx

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伤寒

伤寒

女，30岁。

持续发热10天，体温呈稽留热。

体检：

精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，有压痛。

WBC3×109/L，肥达反应”O”1﹕80（+），“H”1﹕160（+），ALT180U／L，总胆红素22.2mol／L，HBsAg（-）。

该病例最可能的诊断是

A．急性血吸虫病

B．钩端螺旋体病

C．伤寒合并中毒性肝炎

D．急性黄疸型肝炎

E．病毒性肝炎合并胆道感染

解析：

伤寒的临床表现为持续发热、相对脉缓、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾大与白细胞减少，常可并发肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎和溶血性尿毒症综合征。

该患者临床表现符合伤寒的诊断，且出现ALT升高和肝功异常，合并中毒性肝炎，故选C。

为确定诊断应进行检查的项目是

A．血培养B．甲肝病毒抗体

C．戊肝病毒抗体D．丙肝病毒抗体

E．粪便培养

解析：

伤寒的确诊检查包括血培养、粪便培养、尿培养和骨髓培养，其中血培养第一周阳性率高，粪便培养第三周阳性率高，骨髓培养全程阳性率高，故选A。

重点:

伤寒的临床表现及临床类型；伤寒的诊断依据，伤寒的治疗原则。

概述:

伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。

病理特点：

持续菌血症和全身单核-吞噬细胞系统增生性反应

临床特征：

持续发热、相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。

病原学

病原体：

伤寒沙门菌

沙门菌属中的D群，短杆状，为无芽胞，无荚膜，G-杆菌

有鞭毛，能运动。

长2～3µm，宽0．6～1µm

培养：

在含有胆汁的培养基中生长佳。

菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。

抗原性

三种抗原：

脂多糖菌体抗原“O”

鞭毛抗原“H”

多糖毒力抗原“Vi”

以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。

Vi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。

抵抗力

自然环境中生活力强

耐低温，水中可存活2-3周，粪便中可维持1-2个月，冷冻环境可维持数月。

对热与干燥的抵抗力较弱

对一般化学消毒剂敏感

流行病学

流行特征：

地区性：

世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。

季节性：

四季均可发病，夏秋季最多

年龄：

学龄期儿童和青年居多

传染源

病人与带菌者

病人：

病程中均有传染性，2-4周传染性最强。

带菌者

潜伏期带菌者：

潜伏期已经从粪便排菌

暂时性带菌者：

持续排菌3个月以内

慢性带菌者：

持续排菌3个月以上

慢性带菌者：

伤寒传播和流行的主要传染源

传播途径

粪口途径

水和食物污染是暴发流行的主要原因

散发病例一般以日常生活接触传播为多。

昆虫媒介：

苍蝇和蟑螂

人群易感性

普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者（仅约2％）。

免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关。

伤寒、副伤寒之间无交叉免疫

发病机理

人体摄入伤寒沙门菌后是否发病取决于摄入细菌的数量、致病性以及宿主的防御力。

胃酸PH﹤2时→很快杀灭，细菌摄入量﹥105→发病。

发病机制

伤寒沙门菌

回肠下段繁殖入侵肠粘膜

肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结已致敏加重肠道溃疡引起肠穿孔肠出血

胸导管进入血流，引起第一次菌血症

入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖

入血流引起第二次菌血症，释放内毒素

第2～3周经胆囊进入肠道------大量细菌从粪便排出

致病因素

伤寒沙门菌内毒素是重要的致病因素

被激活的巨噬细胞对伤寒沙门菌的细胞内杀伤机制起重要作用

内毒素激活单核吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子，引起持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克及白细胞减少。

巨噬细胞吞噬伤寒沙门菌、红细胞、淋巴细胞、细胞碎片→称为伤寒细胞→伤寒小结或伤寒肉芽肿

病理特征

全身单核—吞噬细胞系统的增生性反应

回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。

肠道病变

第1周：

淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。

淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。

第2周：

肿大的淋巴结发生坏死。

第3周：

坏死组织脱落，形成溃疡。

肠出血，肠穿孔。

第4周：

溃疡逐渐愈合，不留疤痕。

肠道病变与临床症状的严重程度不成正比

伤寒细胞特点

胞浆丰富、染色浅、核圆形或肾形、偏位、胞浆中常吞噬有伤寒杆菌、受损的淋巴细胞和坏死的细胞碎屑。

临床表现

潜伏期3-60天，一般为7～14d。

典型的临床经过可分为四期：

初期、极期、缓解期、恢复期

初期（病程第1周）

起病缓慢

发热：

最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽、恶心、呕吐等。

体温呈阶梯形上升。

发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。

极期（病程第2-3周）

发热：

稽留热，发热持续10—14d。

神经系统症状：

与病情严重程度成正比

循环系统症状：

相对缓脉

皮疹：

玫瑰疹，病程7～14d，多见于胸腹部。

消化系统症状：

腹痛、便秘或腹泻，右下腹压痛

肝脾肿大：

可并发中毒性肝炎。

肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。

缓解期（病程第4周）

体温波动，逐步下降

食欲渐好，腹胀逐渐消失

肿大的脾脏开始回缩

仍有可能出现肠出血或肠穿孔。

恢复期（病程第5周）

体温恢复正常

食欲好转

通常在1个月左右完全康复。

临床类型

轻型：

病程短（1-2w），毒血症状轻

暴发型：

起病急，毒血症状严重，高热或体温不升、并发休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

迁延型：

热程迁延（﹥5w），合并慢性疾病

逍遥型：

病情轻微，因并发症就诊

小儿伤寒特点:

症状不典型：

常发生轻型和顿挫型

起病比较急，热型不规则

呕吐腹泻多见

肝脾肿大突出

玫瑰疹少见，无相对缓脉

白细胞计数常增多

并发支气管炎和支气管肺炎较多。

老年人伤寒特点:

临床表现不典型

体温多不高，多汗时容易虚脱

神经系统、心血管系统中毒症状重

易并发支气管炎和心功能不全

病程迁延，恢复慢，病死率高

复发

少数患者退热后1—3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。

原因：

免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒沙门菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。

多见于抗菌治疗不彻底的患者。

再燃

部分病者在缓解期体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5—7d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。

可能与菌血症仍未被完全控制有关。

实验室检查:

常规检查、细菌学检查、血清学检查

常规检查

血常规：

WBC总数减低

中性粒细胞减少

嗜酸粒细胞减少或消失：

判断病情和疗效

PLT正常或稍低

尿常规：

轻度蛋白尿，少量管型

便常规：

血便、潜血试验阳性，可见少许白细胞。

细菌学检查

血培养：

1-2w阳性率最高，达80-90%，常用的确诊伤寒的依据。

骨髓培养：

阳性率高（80-95%），受抗菌药物影响小

粪便培养：

2w起，3-4w阳性率最高，可达75%。

尿培养：

3-4w的阳性率为25%。

玫瑰疹刮取物培养或活检切片：

不作为常规。

十二指肠引流胆汁培养：

很少应用。

但可用于带菌者的诊断与疗效评价。

血清学检查

肥达（Widal）反应（伤寒血清凝集试验）

伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（“A”、“B”、“C”）5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。

肥达反应结果评价

①对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1／80及“H”抗体在1／160或以上时，或“O”抗体效价有4倍以上的升高，可确定为阳性，有辅助诊断价值。

②伤寒和副伤寒甲、乙沙门菌具有部分O抗原相同，O抗体升高，不能区分伤寒或副伤寒。

③伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种沙门菌的H抗原不同，产生不同的抗体。

在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下，当某一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。

④伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3-6个月后消失。

而H抗体明显升高可持续数年之久；并且可因患其它疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不受影响。

因此单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大。

⑤通过每5～7日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。

⑥伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其它沙门菌属细菌也具有O和H两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交叉反应。

⑦少数伤寒、副伤寒患者肥达试验效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。

有些患者早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。

部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。

相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中出现肥达试验阳性，也不能因此而误诊为伤寒。

⑧伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高。

但是带菌者常有高水平的Vi抗体，并且持久存在，对慢性带菌者的调查有一定意义，效价大于1:

40时有诊断参考价值。

肥达反应不能作为确诊的唯一依据。

并发症

㈠肠出血

常见的严重并发症。

多出现在病程第2-3周，发生率2-15%。

诱因：

饮食不当、活动过多、腹泻及排便用力过度。

少量出血，表现头晕、乏力、脉快；

大量出血表现为体温突然下降，头晕、口渴、恶心和烦躁不安；体检有面色苍白、手足冰冷、呼吸急促、脉搏细速、血压下降。

㈡肠穿孔

最严重的并发症。

发生率1-4%。

发生于2-3周，多发生于回肠末段。

穿孔前可有腹胀、腹泻或肠出血等前兆；

表现为右下腹突然疼痛，伴恶心、呕吐，以及四肢冰冷、呼吸急促、脉搏细速、体温和血压下降（休克期）。

经过1-2h后，腹痛和休克可暂时缓解（平静期）。

不久体温迅速上升，腹痛持续存在并加剧；出现腹胀、腹壁紧张，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性等腹膜炎体征；白细胞升高，腹部X线可发现膈下游离气体（腹膜炎期）。

㈢中毒性肝炎

发生于病程第1-3w。

发生率10-50%。

肝脏肿大和压痛，ALT轻中度升高，可有黄疸。

㈣中毒性心肌炎

发生于病程2-3W。

伴有严重的毒血症状，表现为脉搏增快，血压下降，第一心音低钝，心律失常。

心肌酶谱异常。

ECG示P-R间期延长、ST段下移或平坦、T波改变。

㈤支气管炎及肺炎

支气管炎见于初期，肺炎见于极期。

继发细菌感染所致。

㈥溶血性尿毒综合症

伤寒杆菌的内毒素诱发肾小球微血管发生凝血，促使红细胞破裂，导致肾血流受阻。

发生于病程第1-3W。

表现为进行性贫血、黄疸加深，接着出现少尿、无尿→急性肾衰。

㈦其他

急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎和血栓性静脉炎。

孕妇可发生流产或早产。

诊断

流行病学资料：

流行季节、地区

临床特征：

实验室检查：

确诊标准：

分离到伤寒杆菌

血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”抗体凝集效价≥1：

80，“H”抗体凝集效价≥1：

160，恢复期“O”抗体效价增高4倍以上

鉴别诊断

㈠病毒性上呼吸道感染

相似:

有高热、头痛、白细胞减少。

不同:

起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽明显，无表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程1~2W。

㈡细菌性痢疾

相似：

有发热、腹痛、腹泻。

不同：

左下腹痛为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，便培养到痢疾杆菌。

钩端螺旋体病

夏秋季节发病，有疫水接触史。

无皮疹，多有腹股沟和/或腋窝淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显。

可有黄疸、出血或咯血。

钩端螺旋体补体结合试验或显微镜下凝集试验阳性。

乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。

㈢疟疾

相同：

有发热、肝脾大、白细胞减少。

不同：

寒战明显，体温波动范围大，热退时出汗较多，红细胞和血红蛋白下降，外周血或骨髓涂片找到疟原虫。

㈣革兰阴性杆菌败血症

相同：

发热、肝脾大、白细胞减少。

不同：

有胆道、泌尿道或呼吸道等原发感染灶存在，寒战明显，驰张热多见，有皮肤瘀点或瘀斑，血培养找到相应的致病菌。

㈤血行播散性结核病

相同：

有长期发热，白细胞减少。

不同：

有结核病史或结核病人接触史，发热不规则、伴有盗汗，结核菌素试验阳性，痰涂片及培养有结核杆菌，X线可见大小一致对称均匀分布的粟粒性结核病灶。

治疗

一般治疗对症治疗病原治疗带菌者的治疗复发治疗并发症的治疗

一般治疗

1、消毒和隔离：

按消化道传染病隔离、消毒；

临床症状消失后，每隔5-7天送粪便进行培养，连续2次阴性可解除隔离。

2、休息：

发热期卧床休息，退热2～3天可在床上稍座，退热1周由轻度活动逐渐过渡至正常活动。

3、护理：

观察Bp、p、T和大便性状，防止褥疮、肺部感染。

4、饮食：

高热量、高营养、易消化、少渣；发热期给予流质或无渣饮食，少量多餐；退热后应从稀粥、软食逐渐过渡，退热后2周恢复正常饮食。

对症治疗

1、高热：

物理降温；冰袋冷敷和乙醇四肢擦浴。

慎用发汗退热药→虚脱

2、便秘：

生理盐水300～500ml低压灌肠；无效用50%甘油60ml或液状石蜡100ml灌肠；禁用泻药和高压灌肠。

3、腹胀：

饮食应减少豆奶、牛奶易产气的食物；松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明→肠蠕动

4、腹泻：

选择低糖低脂肪的饮食。

收敛药（黄连素0.3g，3次/日，口服）；禁用鸦片制剂→肠蠕动减弱→积气

5、严重毒血症状：

肾上腺皮质激素如地塞米松5mg或氢化可的松50～100mg,1次/日，静滴。

疗程3天。

病原治疗

自1948年以来，氯霉素治疗伤寒已有50余年历史，曾为首选药物。

20世纪50年代已发现耐氯霉素的伤寒菌株（多重耐药性）。

第三代喹诺酮类药物具有口服吸收好，在血液、胆汁、肠道和尿路的浓度高，与其他抗菌药物无交叉耐药性，对伤寒菌株均有良好的抗菌活性，90年代国内作为治疗伤寒的首选药物。

已报道出现耐药现象。

第三代头孢菌素的抗菌活性强，而且胆汁浓度高，不良反应少。

在治疗伤寒菌株中获得满意的疗效，治愈率达90%以上，复发率低于5%。

目前，在无药敏试验的结果之前，治疗伤寒的首选药物推荐使用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇宜应用第三代头孢菌素，治疗开始以后，根据药敏试验的结果进行治疗方案的调整。

1、第三代喹诺酮类：

首选药物

孕妇与儿童不宜应用

疗程14天

①诺氟沙星：

0.2～0.4g/次，3～4次/日，口服；

②左氧氟沙星：

0.2g～0.4g/次，2～3次/日，口服；

③氧氟沙星：

0.2g/次，3次/日，口服；重型或有并发症者，0.2g/次，2次/日，静滴，症状控制后改为口服；

④环丙沙星：

0.5g/次，2次/日，口服；重型或有并发症者，0.2g/次，2次/日，静滴，症状控制后改为口服；

其他：

培氟沙星、洛美沙星、可氟沙星。

2、第三代头孢菌素类

头孢菌素抗菌效果好

毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用

疗程14d。

①头孢噻肟②头孢哌酮③头孢他啶

2g/次，2次/日，静滴；儿童，50mg/kg/次，2次/日，静滴。

④头孢曲松：

1～2g/次，2次/日，静滴；儿童，50mg/kg/次，2次/日，静滴。

带菌者的治疗

喹诺酮类药物：

氧氟沙星，0.2g/次，2次/日，口服；或环丙沙星，0.5g/次，2次/日，口服，疗程4-6天。

合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者

病原治疗无效时，需作胆囊切除，已根治带菌状态。

并发症治疗

1、肠出血：

①绝对卧床休息，监测BP和大便出血量；

②暂时禁食；

③镇静：

如果患者烦躁不安，应给地西泮（安定）10mg/次，肌注，6-8小时可重复1次；或苯巴比妥0.1g/次，肌注，4-6小时可重复1次；

④补充血容量：

维持水、电解质和酸碱平衡；

⑤止血药：

维生素K110mg/次，2次/日，静滴；卡巴克络（安络血）10mg/次，肌注，2次/日；酚磺乙胺（止血敏）0.5g/次，2次/日，静滴；

⑥输血：

按照出血情况；

⑦手术：

内科治疗无效。

2、肠穿孔：

①局限性穿孔者应禁食，胃肠减压；给予有效的抗菌药物，联合氨基糖苷类、第三代头孢菌素或碳青霉烯类等抗菌药物；

②穿孔并发腹膜炎者，应及时进行手术，同时加用足量有效的抗菌药物控制腹膜炎。

3、中毒性心肌炎

①严格卧床休息

②保护心肌药物：

高渗葡萄糖、维生素B1、ATP和1，6二磷酸果糖；

③必要时加用肾上腺皮质激素；

④如果出现心衰，应给予洋地黄和利尿剂维持至症状消失。

4、溶血性尿毒综合征

①足量有效抗菌药物控制原发感染；

②输血、补液，碱化尿液；

③肾上腺皮质激素，如地塞米松或泼尼松龙；

④抗凝疗法：

小剂量肝素或低分子右旋糖苷；

⑤必要时进行透析治疗，促进肾功能的恢复。

5、肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC

采取相应的内科治疗措施。

预防

控制传染源

切断传播途径

保护易感人群

控制传染源

及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或症状消失后5天和10天作粪便培养，连续2次阴性，可解除隔离。

带菌者应调离饮食服务业工作。

慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。

接触者要进行医学观察15d（副伤寒为15d）。

有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。

切断传播途径

是预防本病的关键性措施。

应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。

养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。

提高人群免疫力

易感人群可进行预防接种。

可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。

近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50％一96％，副作用也较低。

注射用的多醣菌苗（外膜抗原-Vi）在现场试验中初步亦证明有效。

副伤寒

由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的一组细菌性传染病。

（一）副伤寒甲乙

副伤寒甲分布局限，副伤寒乙呈世界性分布。

我国成人以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见。

肠道病变表浅，范围较广，可波及结肠。

潜伏期短，2～15天，一般为8～10天。

先有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状，2～3天后减轻，体温升高，出现伤寒症状。

体温波动大，热程短，副伤寒甲大约3周，副伤寒乙2周左右。

皮疹出现比较早，稍大、颜色较深，遍及全身。

副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔少见，病死率较低。

（二）副伤寒丙

有脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。

临床表现比较复杂。

起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1～3周。

出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓病灶为常见。

肠出血、肠穿孔少见。

副伤寒甲、乙、丙的治疗与伤寒相同；副伤寒丙出现脓肿形成时，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗。

思考题

1、典型伤寒极期的临床表现；

2、简述伤寒的复发和再燃；

3、治疗伤寒的首选药物及疗程；