疑难病例讨论二季度.docx

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疑难病例讨论二季度

姓名：

王永泉性别：

男年龄：

68岁床号：

10住院号：

1824713

1.诊断：

1.慢性肾功能不全CKD4期2.急性肾功能不全3.冠状动脉搭桥术后4.2型糖尿病5.高血压Ⅲ级6.肝癌术后状态7.急性支气管炎

入院时间：

2018-07-0215:

48

讨论时间：

2018-07-2317:

00

参加人员：

主持人：

张春梅

张春梅（护士长）：

大家下午好：

欢迎科室护理姐妹们参加今天的护理疑难病例讨论，下面请责任护师沈世兰介绍一下患者的病史。

病人简介：

沈世兰（主管护师）：

现病史：

患者两年前无明显诱因下发现肾功能异常，查血肌酐294.0umol/L，无腰酸背痛，无恶心呕吐症状。

至南京军区总院就诊，诊断“慢性肾功能不全”，给予“新保肾丸”应用。

今年3月份在南京军区总院查肾功能血肌酐416.0umol/L，HGB105g/L。

肌钙肌红蛋白均升高，诊断合并“冠心病”，后至上海华山医院住院治疗，给予“冠脉造影术+非体外循环冠状动脉搭桥术”，术后肾功能急性升高，达664.0umol/L，给予床旁血液透析支持多次，且合并“急性支气管炎”，给予抗感染治疗，现症状稳定，患者及家属考虑后转至本院继续治疗。

病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无腰酸背痛，无肉眼血尿，食欲尚可，睡眠可，大小便量如常。

既往史：

2性糖尿病史十余年；高血压病史三年；1999年及2013年有“肝癌”手术史。

否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认药物及其他过敏史；无输血史；免疫预防接种随当地社会条件进行。

过敏史：

否认食物药物过敏史。

家族史：

否认家族中类似疾病史。

无结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、血友病等遗传性疾病史。

五方面：

１饮食：

普食　２休息与睡眠：

尚可　３排泄：

大小便量正常４自理情况：

部分能自理　５嗜好：

无

六心里社会：

１精神状态：

尚可。

２对疾病的认识：

多次就医，能正确认识病情的变化、担心疾病预后。

３心理状态：

焦虑。

４性格及交往能力希望多与人交往。

５家庭关系：

家庭和睦。

6经济状况：

有医保。

体格检查及辅助检查：

T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP150/80mmHg

胸前见手术切口，敷料干燥，无红肿渗出，双下肢轻度浮肿。

稍有咳嗽，咳少量

白粘痰，呼吸平，，两肺听诊未闻及干湿啰音。

心律齐，未及杂音。

抽血化验相关结果：

7-3：

尿素氮31.19mmol/L↑，肌酐647.0umol/L↑，尿酸413.0umol/L，β2-微球蛋白14.40mｇ/L↑，胱抑素C5.15mｇ/L↑，前列腺特异性抗原3.51ng/ml,游离前列腺特异性抗原0.92ng/ml↑,甲状旁腺激素测定24.40pmol/L↑。

B型钠尿肽374pg/mL↑。

7-4：

尿常规：

隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质2+P。

24h尿蛋白2.59g/24h↑。

空腹血糖6.3mmol/L。

白细胞10.4*10＾9/L↑，血红蛋白93ｇ/L↓，血小板360*10＾9/L↑，中性粒细胞比率86.9％↑，PCT0.66nｇ/L↑。

肝功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、血凝常规均正常。

7-10：

白细胞6.5*10＾9/L，血红蛋白90ｇ/L↓，血小板453*10＾9/L↑，中性粒细胞比率77.4％↑,体液检测报告：

白细胞（酯酶法）Neg，隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质3+P。

生化检验报告：

尿素氮35.21mmol/L↑，肌酐621.0umol/L↑，尿酸500.0umol/L↑，葡萄糖1.99mmol/L↓，超敏C反应蛋白22.90mg/L↑，胱抑素C5.07mｇ/L↑。

7-20：

生化检验报告：

白蛋白33.2ｇ/L↓，球蛋白39.3ｇ/L↑，尿素氮17.81mmol/L↑，肌酐394umol/L↑，尿酸287umol/L，葡萄糖3.8mmol/L↓，超敏C反应蛋白12.4mg/L↑，胱抑素C5.64mｇ/L↑。

临检检验报告：

白细胞6.6*10＾9/L，血红蛋白96ｇ/L↓，血小板354*10＾9/L↑，PCT0.21nｇ/L。

B型钠尿肽104pg/ml↑。

2018—07-12行永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，选择右侧颈内静脉。

手术顺利，回抽血流通畅，局部消毒，无菌纱布覆盖，安返病房。

2018—07-14患者活动后胸闷，无恶心呕吐，无腰酸背痛，无尿频尿急尿痛，食纳可，睡眠可，24小时尿量800ml。

今行血液透析治疗，透析前后血压149/75mmHg、123/82mmHg，透析时间3小时，超滤2000ml。

右侧长期导管在位，局部敷料干燥，已换药，血流量充足，200ml/h.透后无不适，安返病房。

医嘱血液透析3次/周。

治疗经过：

2018—07-02患者入院后遵医嘱给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，完善相关检查；2018-07-12永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，07-14血液透析治疗，3次/周。

07-15夜间自觉轻度胸闷不适，未需要坐起，考虑患者心功能不全导致胸水增多，继续透析超滤治疗。

床边评估：

患者神清，精神萎，发育正常，消瘦，步入病房。

患者贫血貌，膜反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在；全身浅表淋巴结未触及肿大；两肺听诊呼吸音清，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及腹块，皮肤无水肿。

患者评估坠床、跌倒危险因素评分2分，Braden评分23分，导管滑脱评分9分。

患者除了给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，还给予血液透析治疗，目前病情稳定。

讨论意见：

张春梅（护士长）：

该患者有哪些护理诊断呢？

谢美丽（护师）1.心搏量不足：

与急性心功能不全所致2.胸闷:

与胸腔积液减少有关3.焦虑、恐惧、忧郁：

与舒适受干扰、健康受威胁有关。

4.感染的危险：

深静脉置管、发热有关。

5．潜在并发症：

出血等。

张春梅（护士长）：

根据以上所提的护理诊断相关的护理措施有哪些？

薛程（护师）：

护理诊断：

P1：

心搏量不足：

与急性心功能不全所致1.一般护理：

a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少b、休息；c、饮食：

低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；2、吸氧：

6-8升/分、加20—30%酒精；3、药物治疗：

a、镇静：

安定5～10毫克、杜冷丁50～100毫克、吗啡5～10毫克皮下注射。

b、强心剂：

西地兰0.2～0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心排血量增加；c、利尿：

速尿20～40毫克；d、血管扩张剂：

硝酸甘油：

5～10毫克静脉滴注。

e、氨茶碱：

0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。

f、激素：

Dxm10～20mg静脉推。

降低外周阻力→回心血量下降→解除支气管痉挛医学/教育网整理搜集。

4、记录24小时尿量。

5观察用药后反应。

护理诊断：

P2胸闷:

与胸腔积液减少有关1.患者入院后，保持环境安静，限制人员探视，告知患者和家属充分休息可降低心肌耗氧，有利于胸闷等不适症状的缓解。

1.吸氧;鼻导管吸氧3L/min。

2.指导患者合理饮食，高热量、高蛋白、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食水果、蔬菜及粗纤维食物，避免辛辣食物，禁烟限酒，勿暴饮暴食。

3.密切观察患者病情变化及生命体征，如有异常，立即汇报医生，协助处理。

4.心理护理：

安慰着，解除患者紧张情绪，介绍病室环境，同室病友，消除患者对陌生环境的恐惧感；告知患者诱发胸闷的诱因，并注意避免，学会自我调节，减轻精神压力。

护理诊断：

P3活动无耐力：

与心搏量不足、贫血、尿毒症有关1.评估活动耐力：

了解病人过去和现在生活形态，确定既往活动类型、强度、持续时间、耐受力。

2.制定活动目标和计划：

确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给予鼓励，增强病人的信心。

3.监测活动中反应：

心率增加10~20次/分为正常反应，若活动中出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。

4.协助和指导病人生活自理：

鼓励病人生活自理。

护理诊断：

P4焦虑恐惧：

与疾病反复发作，担心疾病预后、维持血液透析有关

1.帮助患者尽快熟悉病区环境，介绍管床医生、责任护士及同病室病友。

做好患者的入室宣教工作，提前到血透中心预约透析日期。

2.讲解疾病的治疗、护理等，解决患者的疑虑，介绍治疗成功的病例，增强患者战胜疾病的信心，避免与其他有矛盾的患者及家属有过多的接触。

3.鼓励患者表达自己的感受，并表示理解。

4.各治疗护理、抢救过程中从容镇定，避免紧张慌乱，从而减少对患者的不良刺激。

5.指导家属给予患者提供精神、心理上的鼓励。

加强患者及家属的沟通，建立良好的关系，使患者增加对血液透析的认识解除其焦虑心理。

护理诊断：

P5气体交换受损：

与支气管炎有关。

1.改善呼吸功能

1）保持病室环境的舒适：

空气流通、温湿度适宜;尽量是的患者安静，以减少氧的消耗。

2）呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。

3）给氧。

4）遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换。

2.保持呼吸道的通畅

1）及时清除患者口鼻分泌物：

转换体位，拍背，促使痰液排出;给予雾化吸入，以稀释痰液;必要时予以吸痰。

2）给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸;喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息。

护理诊断：

P6：

有感染的危险：

与营养不良，肾性贫血，抵抗力下降，侵入性操作有关。

1.积极做好透析患者的饮食指导，合理饮食计划，改善食欲。

保证足够的蛋白和热量摄入。

每天蛋白摄入1.2g/kg优质蛋白如：

牛奶、瘦肉及鱼等，加强营养，优质高蛋白饮食，纠正贫血,保持血红蛋白110~120g/L之间和控制钙磷水平

2.观察营养状况（白蛋白，电解质，血红蛋白）

3.每次血液透析前，评估患者的病情、CVC导管的使用情况。

导管置入后粘贴标识，摆放“防管道脱落标识”，行防管道脱落相关宣教。

3.根据医嘱给予血液透析，右颈内静脉置管术后避免剧烈运动，避免牵拉，致导管滑脱，建议穿开衫；做好个人卫生，保持置管部位清洁干燥；，每日监测体温变化，观察置管处有无红肿热痛等现象，如有异常，及时处理；导管透析专用，一般不作其他用途，如输血、输液、抽血等。

4.病室通风、空气消毒，严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，避免使用肝肾损害的药物

5.肾性贫血的治疗，常用重组人类促红细胞生成素皮下注射，每周2-3次，每次2000-3000U。

治疗靶目标血红蛋白110-120g/L。

治疗期间，应同时静脉补充铁剂。

严重贫血者给予输血。

6.检测感染征象，严密观察生命体征，食欲，白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检；

护理诊断：

P7：

知识缺乏：

缺乏冠心病用药、血液透析的相关知识

1.向患者讲解疾病有关知识，包括病因、治疗、药物作用与副作用。

2.选择合适患者的宣教方案，必要时重复重要信息，直至掌握理解。

3.给患者提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以便患者每天有规律的定时服药。

4.透析前，尽量吃饭，适当带甜食，预防透析过程中低血糖反应的发生。

5．透析前后测体重，注意衣服的增减，以便准确地推算超滤量。

6.控制液体摄入量，透析间期体重增长不超过干体重的5%，不超过1kg/日，每两周重新评估和调整患者干体重，同时要减少高钾食物的进食。

5.按医嘱使用降压药，不要随意增减药物。

护理诊断：

P8：

潜在并发症：

出血、凝血的危险

1.定期监测血APTT、ACT，根据检验结果调节肝素用量，观察患者是否有出血现象，出现血尿。

2.严格按照医嘱服用抗凝剂，不可随意增减药物剂量

3.指导患者使用软毛牙刷，进食细软，避免坚硬、粗糙刺激性的食物，避免碰撞，保持大便通畅；静脉穿刺后按压时间应延。

剪短指甲，避免抓伤皮肤。

4.血液透析时，严密观察生命体征、意识的改变，心电监测，防止低血压的发生。

保持体外循环通畅，观察血液颜色、静脉压、血流量及静脉壶是否有血凝块；有否出血现象，根据检验结果调节抗凝剂的用量

5.透析间期观察患者有无牙龈出血、鼻衄、便血、血尿等。

6.规范预冲，合理规范运用抗凝剂。

7.维持血液流量在200-300ml/分。

8.透析过程中不在体外循环中输血液制品或脂肪制剂，减少促凝因素。

张春梅（护士长）：

以上是患者相关护理诊断及护理措施，对于这位患者，下面学习一下相关方面知识，谁说说什么是冠状动脉搭桥术？

顾晓静（护师）：

冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。

简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。

张春梅（护士长）：

请沈世兰说说术后护理：

沈世兰（主管护师）

一、循环系统的护理

1血压监测:

术后血压宜控制平均动脉压为70~90mmHg，并保持平稳。

收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。

二、呼吸系统的护理

为改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管阻力，促进心功能恢复，心脏术后病人常规采用机械通气，支持呼吸功能。

1妥善固定气管导管；

2密切观察呼吸频率、节律、深浅及呼吸音，每15~30分钟听诊呼吸音1次并予以记录；

3呼吸功能监测及护理：

密切观察病人有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理；

4保持呼吸道通畅，预防并发症：

及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。

对坠积性肺炎者吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。

5拔除气管导管后，应予以超声雾化或氧气雾化，以减轻喉头水肿，降低痰液的粘稠度，预防和控制呼吸道感染。

三、肾功能监护

体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量增高、低心排或低血压、缩血管药物应用不当均可导致急性肾衰竭。

表现为：

少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，因此术后应加强肾功能监护。

术后24h内计录每小时的尿量、颜色、性质，注意有无血红蛋白尿。

体外循环后血液稀释，可有多尿达200~300ml/h。

如尿量早期小于1ml/（h.kg），持续2h，则视为少尿，应积极查找原因，对症处理。

四、神经系统的监护

术后严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常：

对呼唤有反应且能遵医嘱做面部动作或活动肢体者，一般认为无严重的中枢神经系统损害；神志不清、烦躁者应考虑脑损害，可因脑血栓、气栓、脑血肿或硬膜外血肿，也可因脑缺氧引起。

若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备。

五、管道的护理

心包、纵隔引流管

1、保持引流管通畅，每隔15~30分钟挤压1次；

2、每小时记录引流量、色与性质的变化；

3、若引流液达到3ml/（kgh），持续4~6h或12h超过1500ml或突然增多300~500ml，结合血红蛋白下降，胸片纵隔影增宽伴血压下降，心率增快，中心静脉压降低，提示有活动性出血，应立即通知医生，进行处理。

4、密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包压塞、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。

胸腔闭式引流管

妥善固定，定时挤压引流管。

尿管

记录每小时尿量，防止逆流，维持尿量1ml/kg·h以上。

六、饮食与功能锻炼

麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧。

麻醉清醒后，生命体征平稳后可采取半坐卧位，以利引流和呼吸。

饮食体外循环术者可有肠麻痹，术后第1天拔除气管插管后可少量饮水，待肠蠕动恢复后再进食流质，如无不适逐渐过渡到半流质及普食，饮食宜易消化、含丰富维生素的营养物质。

如有腹胀，需注意有无电解质紊乱，及时纠正低钾血症。

呕吐者暂禁食，行胃肠减压，口服促胃肠动力药。

功能锻炼根据患者心功能恢复情况制定活动计划。

冠心病者血液粘稠度高，易发生静脉血栓。

术后2h，即可开始被动活动，帮助抬高双下肢5^10次。

大隐静脉—冠状动脉旁路术者行弹力绷带缠绕术侧下肢，减轻水肿，注意松紧适当。

术后第1天病情稳定者，鼓励坐起，床上活动，术后3-4d拔除各引流管后可下床活动，并逐渐增加次数及活动量，活动时以心率和血压在原基础上不增加10%为宜，以免心搏及心肌耗氧增加致心力衰蝎。

七、心理护理

护士在进行各项操作时动作要敏捷迅速，以获得病人的信任感；关心体贴病人；主动为病人做好生活护理；提供病人所需的任何信息与知识，指导病人积极配合；动员家属关心和体贴病人，给予病人心理、情绪上的支持，以增强战胜疾病的信心与勇气。

八、其他：

抗凝治疗护理

CABG术后早期桥阻塞与血栓形成有关，因此一般需要常规抗凝。

术后8h给予抗凝治疗，低分子肝素0.4ml每12小时1次皮下注射，；同时口服阿司匹林100mg/d。

观察有无牙龈出血及皮下淤血。

有异常即使向医生汇报。

张春梅（护士长）：

沈世兰回答也是全面的，术后并发症有哪些呢？

如何预防与护理？

请唐海虹娟跟大家说一下：

唐海虹（主管护师）：

1.低心排综合征术前心功能不全，术中低温、手术应激，术后出血、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱等均可导致心肌收缩力，引起血压下降、心率增快、cvp降低、尿量减少、烦躁不安、出冷汗等低心排综合征症状，是早期死亡的主要原因，应适当补充血容量，给予正性肌力药物微泵注射，根据血压调节药物用量。

维持平均动脉压在70-90mmHg，心率在80~110次/min左右，同时注意纠正缺氧电解质及酸碱平衡紊乱。

对于严重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊反搏术（IABP）,

2．心律失常可由手术刺激、缺氧、高热、电解质紊乱引起。

术中预防性安置心外膜临时起搏器，设置起搏心律为80次/min。

术后床旁备除颤仪及抗心律失常药物。

当心电监护出现异常情况时，迅速做床边心电图，保持患者安静，做好药物治疗护理，必要时使用电复律。

3.水、电解质紊乱体外循环后多有低钾、低钙、低镁、钠储留，大量输血后血钙降低。

电解质紊乱易导致心律失常、心肌收缩乏力，需及时纠正。

补钾时注意输注速度，成人补钾每小时不宜大于20mmol，补钾速度均匀，注意尿量，高浓度补钾时应由中心静脉输入，钾输完30min后复查电解质。

4.急性肾衰体外循环的低流量和低灌注压，红细胞机械性损伤所致的血浆游离血红蛋白含量增高，缩血管药使用不当，肾毒性药物的使用，加之原有疾病的影响，可导致急性肾功能衰竭。

应注意尿量和尿色变化，如尿色呈粉红或酱色为血红蛋白尿，应利尿和碱化尿液。

对于术后血压偏低者，应及时纠正，保证肾脏的血液灌注。

肾衰时，严格限制液体入量，控制高钾食物及药物摄入，禁用肾毒性药物，严重肾功能不全患者可床旁透析或床旁超滤。

5.肺不张及肺部感染的预防由于手术刺激胸壁，术中挤压肺叶，术后置多根引流管，患者疼痛，体力下降，呼吸幅度减弱，咳嗽能力受影响，易致呼吸道分泌物储留，肺不张、肺部感染。

心脏手术后患者痰液较多，吸痰是保持呼吸道通畅的重要步骤，对改善通气和控制感染极为重要。

术后应保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，每日2-3次用口泰做口腔护理，防止口咽部细菌进人下呼吸道。

根据引流液的量，及时拔除各引流管。

拔除气管插管后胸部行物理治疗，鼓励患者深呼吸、用力咳嗽咳痰、左右翻身、拍背、药物雾化吸入，促进排痰。

6.出血瓣膜置换、房颤者易形成血栓，术后需抗凝治疗。

根据出凝血时间，调整用药剂量。

抗凝时需避免外伤，观察皮肤有无出血点、淤斑及牙眼、鼻腔、尿有无出血，如有则停药，输新鲜血、血浆、纤维蛋白原，补充维生素K1等。

取动脉血标本时，局部压迫止血时间延长至8—10min。

张春梅（护士长）：

对于这位患者属于哪类贫血，贫血定义是什么？

贫血如何分类？

请薛程回答一下：

薛程（护师）：

患者属于正细胞正色素性贫血，由于EPO相对缺乏。

贫血定义：

指外周血液中单位容积的血红蛋白量，红细胞计数和（或）红细胞压积低于正常最低值。

贫血主要是指血红蛋白量下降：

1、我国诊断贫血的标准：

成年男子：

120g/L，成年女性：

110g/L，妊娠妇女100g/L，红细胞压积最低值分别为40％、35％、30％。

贫血分度：

根据血红蛋白下降的量与程度不同，分级为：

轻：

90g/L中：

60-90g/L重：

30-60g/L极重：

30g/L

张春梅（护士长）：

请哪位再说说肾性贫血的治疗？

郭爱平（主管护师）：

肾性贫血的治疗，常用重组人类促红细胞生成素皮下注射，每周2-3次，每次2000-3000U。

治疗靶目标血红蛋白110-120g/L。

治疗期间，应同时静脉补充铁剂。

严重贫血者给予输血。

张春梅（护士长）：

除此以外，我们还要注意那些？

谢美丽（护师）：

积极做好透析患者的饮食指导，合理饮食计划，改善食欲。

保证足够的蛋白和热量摄入。

每天蛋白摄入1.5g/kg优质蛋白如：

牛奶、瘦肉及鱼等，加强营养，优质高蛋白饮食，纠正贫血。

张春梅（护士长）：

根据临床的实验室检查结果会判断患者贫血程度，给予及时治疗及护理。

患者在治疗过程中，用到促红细胞生成素这个药物，谁说说这个药物的用药护理？

孙艳琴（主管护师）：

1.促红细胞生成素，皮下注射优于静脉注射。

2.剂量分散效果好。

3.透析后注射促红细胞生成素，注意按压注射部位，防止出血。

4.剂量准确，使用1ML注射器抽取药液。

5.此药的不良反应是高血压，仔细倾听患者主诉，特别是有无头痛等不适。

6.用药期间监测血压，定期查血红蛋白和肝功能。

7.促红细胞生成素于2—8℃冰箱内冷藏、避光。

张春梅（护士长）：

请沙老师说说长期留置导管的适应症。

沙荣梅（主管护师）：

1需血液透析但无法建立动静脉内瘘者2心功能差不能耐受内瘘血液分流者3已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者4血液透析等待肾移植者5不能耐受内瘘穿刺疼痛者

贲爱华（主管护师）：

长期留置导管的优缺点：

1可以立即使用2透析时不需要静脉穿刺3可用于不适合内瘘或人造血管的患者

（1）幼童

（2）糖尿病患者（3）过度肥胖。

缺点：

1使用时间与人造血管类似2导管相关血栓3细菌性栓塞4尽管与无涤纶套导管相比感染发生较少，但是仍可见出口感染

贲爱华（主管护师）：

透析前护理：

1取下敷料，戴无菌手套，观察导管有无脱出2观察导管部位周围的皮肤完整性3注意病人导管皮肤出口部位是否有红肿等感染的现象

4触诊感觉皮肤下导管周围有无波动感——隧道感染5查看周围皮肤温度6涤纶套有无向外滑出7导管出口局部消毒、换药

顾晓静（护师）：

上机流程：

1透析前检查导管局部2更换无菌手套，铺无菌巾，消毒导管口，取下肝素帽，再次消毒，连接注射器，抽出导管内封管肝的血凝块

3静脉端注入抗凝剂4透析中留置导管与透析管路接头处用无菌敷料覆盖5透析结束后，戴无菌手套，消毒导管口，用生理盐水分别冲净导管动静脉端，用肝素液正压封管，拧紧肝素帽，无菌敷料覆盖，妥善固定

郭爱平（主管护师）：

长期留置导常规封管法：

第一步：

消毒

第二步：

用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉。

第三步：

用10ml注射器抽生理盐水分别冲洗动、静脉管道，直至管道内无血。

第四步：

配制与管腔容量相等的封管液（100mg肝素+2ml生理盐水）缓慢注入静脉管道内，正压封管。

第五步：

套肝素帽，包扎，固定。

注意：

动静脉夹子一旦关闭，请勿打开。

张春梅（护士长）：

谁说说中心静脉长期留置导管的常见并发症

沈世兰（主管护师）：

一．感染：

1导管内感染（导管相关性败血症）2出口部位感染3伴或不伴临床症状的隧道感染

（一）导管内感染的临床表现：

寒颤，发热，与透析相关

处理：

抗生素封管；全身使用抗生素三周；治疗无效拔管

（二）出口