综合性医院评审标准.docx
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综合性医院评审标准
一、综合管理
(一)规模与资源
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
责任部门
1
医院核定床位数
应同时达到下列标准:
(1)核定床位数
二级甲等≥280张
二级乙等≥120张
(1)查卫生行政部门有效文件
核定床位:
张
开放床位:
张
医护部
2
主要专科床位数
大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比:
二级甲等≥60%
现场检查、查看医院文件
内科:
%
外科:
%
医护部
3
重症医学科床位数
占医院总床位百分比:
二级甲等≥2.0%
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房
重症医学科床位数:
张
医护部
4
急诊科床位数
抢救床位占医院核定床位数的百分比:
二级乙等≥1.0%
急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比大于2%
实地考查急诊科
急诊科床位数:
张
EICU床位数:
张
医护部
5
卫技人员配备
二级医院:
(1)床位∶卫技人员=1∶1以上
(2)床位∶护理人员=1∶0.55以上
评审前季度末人事报表
(1)床位∶卫技人员=
(2)床位∶护理人员=
党政办(人事科)
医护部
6
重要部门护理人员配备
(1)病房护士与实际开放床位至少达到0.4:
1,其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45:
1
(2)ICU护士与实际开放床位比达到2.5:
1,其中三级甲等医院达到2.8:
1
(3)手术室护士与实际开放手术床位比达到3:
1
(4)麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1:
2
评审前季度末人事报表
(1)病房护士:
实际开放床位=;示范病房护理人员比例=
(2)ICU护士:
实际开放床位
=
(3)手术室护士:
实际开放手术床位=
(4)麻醉后恢复室护士:
实际开放恢复室床位=
党政办(人事科)
医护部
7
主要临床科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
(2)ICU(1A)(2B)(1B)(1C)
(3)内科(20A)(7A)(1A或3B)(2B)
(4)外科(16A)(7A)(1A或3B)(2B)
(5)妇产科(2A)(1A)(2B)(1B)
(6)儿科(3A)(1A)(1B)(2C)
(7)耳鼻喉科(1A)(2B)(1C)(1C)
(8)口腔科(1A)(2B)(1C)(1C)
(9)眼科(1A)(2B)(1C)(1C)
(12)麻醉科(1A)(3B)(1B)(1C)
(13)护理部门(2A)(5B)(2C)(1C)
检查结果填写方法:
主任医(护)师为A,副主任医(护)师为B,主治(管)医(护)师为C
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
(2)因本区域内有妇产科、儿童医院,而医院未设科的,并经卫生行政部门批准,妇产科、儿科可不纳入考核
(3)13欺项中允许有一项不合格
(2)ICU()
(3)内科()
(4)外科()
(5)妇产科()
(6)儿科()
(7)耳鼻喉科()
(8)口腔科()
(9)眼科()
(12)麻醉科()
(13)护理部门()
党政办(人事科)
医护部
9
主要医技科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
(1)放射科(2A)(2B)(1B)(1C)
(2)超声科(1A)(2B)(2C)(1C)
(3)药剂科(1A)(2B)(2C)(1C)
(4)检验科(1A)(2B)(2C)(1C)
(5)病理科(1A)(1B)(2C)
(6)输血科/血库(1B)(1B)(1C)(1C)
(7)营养科(1B)(1B)(1C)(1C)
检查结果填写方法:
主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B,主治(管)医(护、技)师为C
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
(2)允许有一项不合格
(1)放射科()
(2)超声科()
(3)药剂科()
(4)检验科()
(5)病理科()
(6)输血科/血库()
(7)营养科()
党政办(人事科)
医护部
11
主要职能科室
二级医院应设立:
院办(党办、监察)、人事(保卫)、医务(质控)、门办(医保)、护理、院感、公共卫生(预防保健)、信息、设备、财务、总务
人事任命文件、现场查看;
根据医院实际情况功能相近的科室可以整合
符合□不符合□
党政办(人事科)
12
主要临床科室
党政办(人事科)
医护部
(二)功能与任务(医、教、研三大主要功能已列入专题)
14
责任部门
15
传染病报告
(1)实施传染病网络直报
(2)甲类传染病零漏报
(3)乙类传染病报告漏报率≤1%
(4)完成规定的专病专报任务
网络直报实施情况
(1)符合□不符合□
(4)符合□不符合□
院感科
16
感染性疾病管理
发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常
现场查看
符合□不符合□
院感科
17
公共卫生任务
院感科
18
健康教育
(1)有专门的防保管理组织,健康教育有专人负责
(2)医院设固定的健康教育栏(窗)
(3)提供健康处方
(1)查负责部门和人员、教育资料底稿
(2)现场查看
(3)现场查看
(1)有□没有□
(2)有□没有□
(3)有□没有□
院感科
19
康复管理
(1)开展运动、物理、作业等康复治疗
(1)现场查看
(1)有□没有□
康复科
20
紧急救援任务
有突发公共卫生事件的应急预案
突发公共卫生事件的应急预案
(2)有□没有□
医护部
21
院际会诊
22
扶贫助困
23
环境保护
(1)医疗废弃物管理符合要求
(2)污水处理符合要求
(3)医院废气排放符合要求
(1)查废弃物管理制度及措施,现场查看
(2)现场查看污水处理设施及监测记录
(3)查食堂、锅炉、焚烧炉等废所排放监测记录
(1)符合□不符合□
(2)符合□不符合□
总务科
(五)行政管理
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
责任部门
40
管理与决策
(1)实行院长负责制,班子成员分工明确
(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批
(1)查管理分工、相关文件
(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录
(1)院长负责制:
有□没有□
管理问责制:
有□没有□
(2)三重一大事项管理程序
符合□不符合□
(3)符合□不符合□
党政办
41
医院发展规划与计划
有医院五年发展规划和年度工作计划,经职代会讨论并通过
查医院文件及职代会记录
有□没有□
党政办
42
执业准入管理
执业的医师或护士及时注册,具备执业资格的人员独立执业
核对医师、护士的执业证书
符合□不符合□
医护部
43
院务公开
(1)对社会公开:
单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知
(2)对服务对象公开:
各种服务收费项目、标准,医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式,医疗纠纷处理途径和程序
(3)对内部职工公开:
重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况,职工权益,药品、设备等物资购置情况,出国考察等情况
(1)查医院门户网站、公告栏
(2)查相关文件、记录,实地查看相关内容
(3)查院内网站
(1)符合□不符合□
(2)符合□不符合□
(3)符合□不符合□
党政办
45
职业防护
放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案
查公共卫生(预防保健)科资料
符合□不符合□
院感科
47
人力资源管理
(1)实行岗位职务聘任制
(2)岗位管理制度,有院内应急调度措施
(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系
(4)建立专业技术档案(含电子档案)
抽查管理制度及操作性文件
(1)有□没有□
(2)有□没有□
(3)有□没有□
(4)有□没有□
党政办
48
财务管理
(1)收费项目明码标价
(2)住院病人实行一日清单制或提供查询系统
(1)查有关文件、医院会议记录、财务资料
(2)现场考查
(3)查医院收费系统
(1)有□没有□
(2)有□没有□
(4)有□没有□
财务科
49
信息管理
(1)必备信息系统:
10项(三级医院增加LIS、PACS)
(2)其他信息系统:
16项(三级甲等≥12项,三级乙等≥11项,
二级甲等≥10项,二级乙等≥8项)
参照卫生部《医院信息系统基本功能规范》,对系统进行功能测试
(1)必备信息系统开展数:
(2)其他信息系统开展数:
信息科
50
廉政建设
党政办
51
患者满意度
外联办
54
医院文化建设
(1)定期出刊院报(院讯、院刊)
(2)建立医院门户网站,且信息标准符合卫生厅相关文件要求,及时维护、更新医院门户网站
现场查看
(1)有□没有□
(2)符合□不符合□
党政办
55
药械管理
(1)执行药械管理政策,保证药品与器械的质量
(3)无假冒伪劣药品
(1)查卫生行政部门和医院的文件;查药械招标记录
(3)查同级药监部门提供的证明
(1)符合□不符合□
(3)有□没有□
采购中心
(六)改革与创新
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
责任部门
56
电子病历实施
三级医院启动电子病历试点工作
三级甲等医院要求具有移动查房功能,逐步实现电子病历全院联网
实施电子病历计划、目标、方案;
现场查看1个病区的移动查房
电子病历实施病区数:
移动查房:
有□没有□
医护部
57
临床路径管理
医护部
58
单病种管理
医护部
59
预约诊疗
(1)2种以上预约服务形式
(2)预约率不低于全身同一等级医院平均水平
(1)查看预约方式并现场预约测试
(2)预约率
预约服务形式:
1________
2________
3________
门诊部
一、医院服务管理
(一)预约诊疗服务
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
责任部门
1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务
(1)专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务
现场检查各科预约及记录
门诊部
*
(2)有完整的预约信息登记管理,加强号源管理,采用实名预约
查看预约资料,现场检查预约挂号窗口
(3)对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排
现场查看特殊人群预约措施
2
制定预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程。
(1)有明确管理部门负责管理预约工作
查看相关科室职责
门诊部
(2)有专人和相应设施开展预约工作
检查电脑、预约电话等相应设施
(3)制定预约诊疗工作制度,规范预约流程和服务语言
查制度、流程,通过现场预约进行考核
(4)公开开诊科室、专家和预约服务信息,方便查询
相关医疗信息公开情况,能够查询
(5)不断提高预约就诊比例
查预约登记
(6)医务人员熟知预约诊疗制度与规范
询问医务人员预约方式
3
规范医务人员出诊管理,减少失约率。
*
(1)对医师出诊有明确规定,有可操作性的管理措施
查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录
门诊部
(2)医师按预约既定时间出诊,减少医方失约率
查排班表与工作日志
(3)医师出诊时间变动须提前公告
现场检查公告方式
(4)医师因特殊原因停诊的,安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟通
查医师停诊时替补方案,核对工作日志
(5)就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人,减少病人失约比例
了解对已预约患者的管理
(二)优化门诊流程
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
责任部门
5
优化门诊布局结构和流程
(1)门诊布局合理,环境整洁,设施清洁,引导标识清楚
现场检查门诊布局与标识
门诊部
(2)门诊流程合理,服务窗口与病人数相匹配,减少排队时间
巡查就诊流程与服务窗口设置
(3)实施分层挂号、收费
现场查看
(4)侯诊与就诊区域秩序良好
现场查看,侯诊区、就诊区安静不拥挤
(5)采取措施缩短患者等候时间
查看具体措施
(6)落实各种便民措施,提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统
检查自助挂号、打印化验单、查询系统
6
公开出诊信息,提供咨询服务
(1)通过显示屏、墙报专栏、触摸屏等多种形式公开医疗信息,调整后及时更改
查公开出诊信息及更新
门诊部
(2)医务人员按工作时段开诊
门诊诊间系统中抽查医师开诊时间
(3)设立导医或咨询服务岗位,接受患者询问,引导患者就诊
查看导医、服务台设置及工作状态
(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节
查看医护人员指导患者就诊情况
*(5)有定期出诊情况分析报告和持续改进措施
查资料,考查对出诊情况的分析与改进
7
根据门诊患者流量,合理调配医疗资源
(1)有门诊流量实时监测手段
至少有一种门诊流量实时监控方法
门诊部
(2)制定调配医疗资源方案,并能有效实施;
查调配方案,重点是能组织落实,有实际实施记录
(3)有门诊与医技科室协调机制
查记录
(4)对退号实行管理,采取措施控制倒号
查退号程序,询问相关人员
8
便民服务
(1)医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息
门诊部
(2)利用“一卡通”等信息支持系统,减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施
(三)完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
9
合理配置急诊人力资源,保证抢救能力
(1)急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
门诊部
(2)实行分专科急诊,由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作(二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求)
实地检查、核对排班表及工作日志
(3)通讯、呼叫系统通畅
现场呼叫,按指定时间到指定地点
*(4)遇突发事件或大规模紧急救援时,有紧急人力、设备和抢救床位调配预案
查预案,能迅速调配到位,有改进措施
10
加强急诊分诊,及时救治急危重症患者
(1)急诊流程合理,标志灯光醒目,抢救车道通畅
现场查看
门诊部
(2)设立急诊分诊台,落实急诊分诊制度
查看急诊分诊情况
(3)有效分流非急危重症患者,保证急危重症患者及时得到救治
查看分流患者措施及工作日志,重点检查晚上与节假日的分流
(4)急诊优先,付费、检验、影像、取药等环节设置合理
查看各环节急诊优先安排,改进措施
11
落实首诊负责制,建立急诊、急救转接服务制度
(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度
现场询问并查看处理患者流程
门诊部
(2)与120急救中心建立联动协调机制,承担院前急救任务的医疗机构,其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定
查记录
(3)与基层医疗机构建立急诊转接服务机制
查登记资料
(4)转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救
询问并检查相关资料
*(5)有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯,开展质量评价
查制度、记录、质量评价及改进措施
12
实施急诊分区救治
(1)分区设置急诊医疗区域和生命支持区域(急诊抢救室与重症监护室)
现场检查
门诊部
(2)急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果
查看获取相应检查结果的方法
13
建立重点病种的急诊服务流程与规范,“绿色通道”畅通
*
(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度,各科室之间紧密协作,流程顺畅
查制度、流程,检查各科室具体操作方法
门诊部
(2)建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救“绿色通道”
现场检查重点病种抢救程序
(3)紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制
查制度及记录
(四)改进住院流程
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
14
完善出入院服务流程
*
(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度,通过明确的方式告知患者,并在实施中给予帮助
查服务流程,询问患者
医护部
(2)对员工进行服务流程培训,当服务流程变更时对相关人员进行再培训
查培训记录
*(3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估,对存在的问题有整改措施
查检查记录及改进措施
15
提供出入院手续个性化服务
(1)医院或科室负责登记与接待病人住院,根据病情合理安排入院时间
查住院登记与接待流程
医护部
(2)通过电话沟通等方式通知、预约患者住院,避免患者长时间在医院等候
查记录,询问患者
(3)急诊入院随到随办,及时便捷;急危重症患者不能因等待办理入院手续影响治疗
查急诊入院规定,询问急危重症患者家属
*(4)简化转科、出院等程序,缩短办理时间,转科直接在病区办理,提供分时段办理出院手续的措施
查转科、出院流程及改进措施
16
加强转诊、转科患者交接,提供连续医疗服务
*
(1)有明确的转科或转院流程,医务人员均能知晓并遵循相关制度与流程
查制度及转科流程,并询问医务人员
医护部
(2)转诊、转科前向患者告知理由,注意事项以及存在的风险
抽查病历查看记录
(3)根据病情选择适宜时机转科或转院,转诊前联系落实床位和保障措施,保证患者安全(特别是重危病人、高危孕产妇、高危新生儿)
抽查病历查看记录,询问患者
(4)转诊时将病情和病历资料进行交接,保障诊疗的连续性
查登记资料
*(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估,对存在问题有整改措施
查检查与评估资料及改进措施
17
加强出院患者健康教育和随访预约管理
(1)落实患者健康教育相关制度
查制度及具体措施,询问患者
医护部
*
(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
查随访、预约制度及登记资料
(3)医务人员熟知出院管理相关制度
询问医务人员相关制度知晓情况
(4)患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施
询问将出院患者或家属
(5)出院患者由经管医师负责预约随访
查随访登记及工作日志
(五)医保服务管理
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
18
有医疗保险管理制度,严格收费服务管理
(1)设立医疗保险管理部门
查文件、实地查看
财务科
(2)建立完善医疗保险管理体系,协调各科室医保管理
查文件资料及协调记录
(3)制定和执行医疗保险服务相关制度
查看制度和记录
*(4)医疗保险管理部门定期抽查住院病历,对检查、用药、收费情况进行评估,对存在问题有持续改进措施
查检查记录、总结及改进措施,重点是改进措施落实情况
19
公开医疗价格收费标准,公示医疗保险支付项目
(1)公开医疗服务收费标准
现场查看
财务科
(2)公开医疗保险支付项目和标准
现场查看
(3)规范医疗收费,新开展项目需批准后才能收费
抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录
(4)患者能方便获得医疗费用明细账单
按医院提供的方法查询并打印明细账单
(5)在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话
现场查看
(6)聘请社会监督员,广泛接受社会对医药价格和收费的监督
查文件及会议记录、照片
20
保障各类参加医疗保险人员的权益
(1)医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定
抽查医务人员询问相关规定
财务科
(2)核对医保病历本,杜绝冒名开药和住院
查各级医保检查反馈记录
(3)维护参保人员的权益,向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务
查具体落实部门,公开咨询方式,并现场咨询
(4)对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意
抽查病历并与收费清单核对
*(5)根据病情合理检查、合理治疗,按照患者适宜的医疗保险项目提供服务
查检查记录,并抽查病历核查
(六)维护患者权益
编号
评审内容
检查要点
评价方法
得分
扣分理由
责任部门
21
履行告知义务,尊重患者选择权
*
(1)制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者,患者有选择的权利
查制度、规范,改进措施
医护部
(2)患者对病情、预后、医疗有知情权,患者有选择和同意治疗计划的权利,在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时,充分与患者及家属沟通谈话并签署意见
抽查内、外科系统各2份病历核查
(3)履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责,必要时由上级医师负责,并在病历中记录
同上
(4)在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前,由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续,大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责
抽查2份手术后病历核查
(5)特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行,紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行
查相关规定
(6)明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定,紧急处置应及时记录并由处置人确认
抽查ICU病历2份核查
*(7)有监督机制保障告知义务的落实,将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容
查制度、满意度调查及改进措施
(8)评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度
抽查医护人员知悉度