新生儿家庭访视记录表.docx

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新生儿家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表

姓名：

档案号□□□编号□□□－□□□□□

性别

0未知的性别1男2女

9未说明的性别

□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有

（Apgar评分：

1分钟5分钟不详）

□

是否有畸型　1无2有

□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：

1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病

□

新生儿出生体重　kg

目前体重kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

*吃奶量ml/次

*吃奶次数次/日

*呕吐1无2有

□

*大便1糊状2稀

□

*大便次数次/日

体温℃

脉率次/分钟

呼吸频率次/分钟　

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

□

前囟　cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼外观1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有

原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录卡

姓名：

档案号□□□编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

上中下

上中下

上中下

身长（cm）

上中下

上中下

上中下

上中下

头围（cm）

-

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2黄染3其他

1红润2其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

1有2无

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

听力

—————

—————

1通过2未通过

—————

口腔

1未见异常2异常

1未见异常2异常

出牙数（颗）

出牙数（颗）

心肺

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

—————

—————

四肢

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

—————

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

血红蛋白值

　g/L

　g/L

　g/L

　g/L

户外活动

　小时/日

　小时/日

　小时/日

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

　　　IU/日

　　　IU/日

　　　IU/日

发育评估

1通过2未过

1通过2未过

1通过2未过

1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

1未患病2患病

1未患病2患病

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

1～2岁儿童健康检查记录卡

姓名：

档案号□□□编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

上中下

上中下

上中下

身长（cm）

上中下

上中下

上中下

上中下

体

格

检

查

面色

1红润2其他

1红润2其他

1红润2其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

—————

眼外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

—————

1通过2未通过

—————

出牙/龋齿数（颗）

/

/

/

/

心肺

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

—————

血红蛋白值

—————

　g/L

—————

　g/L

户外活动

小时/日

小时/日

小时/日

小时/日

服用维生素D

IU/日

IU/日

IU/日

—————

发育评估

1通过2未过

1通过2未过

1通过2未过

—————

两次随访间患病情况

1未患病2患病

1未患病2患病

1未患病2患病

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

3～6岁儿童健康检查记录卡

姓名：

档案号□□□编号□□□－□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

体重（kg）

上中下

上中下

上中下

上中下

身长（cm）

上中下

上中下

上中下

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

体

格

检

查

视力

—————

听力

1通过2未过

—————

—————

—————

牙数（颗）/龋齿数

/

/

/

/

心肺

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

血红蛋白值

　g/L

　g/L

　g/L

　g/L

其他

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

第1次产前随访服务记录表

姓名：

档案号□□□编号□□□－□□□□□

填表日期

年月日

填表孕周

周

孕妇年龄

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕次

产次

阴道分娩次剖宫产次

末次月经