病历书写.docx

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病历书写

病历书写基本规范

规范的变化：

两个不变-病历的基本属性和基本要求不变；两个增加-增加医疗质控内容和书写规范内容；两个减少-删除一般护理记录，减少部分鉴别诊断书写。

⏹书写采用24小时制记录；

⏹“志”改“记录”；

⏹现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。

入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号；

⏹计算机打印病历要求。

⏹有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写；

⏹术前小结记录术者术前查看患者相关情况；

⏹术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结；

⏹手术安全核查记录；

⏹麻醉术后访视记录；

⏹手术同意书要术者签名。

⏹取消“一般护理记录”；

⏹首次病程记录中的拟诊讨论部分：

对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

1.术前小结——是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

⏹术前24小时内完成。

⏹急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中

⏹内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

注意事项：

⏹术前准备情况：

皮试、备血、特殊物品、签字、特殊手术审批备案等。

⏹术中注意：

副损伤、无瘤原则等

⏹术后处理：

生命体征、引流管的观察，要写出术后可能出现并发症的观察与处理。

2.术前讨论：

⏹是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

⏹讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

内容要具体、全面。

⏹术前72小时内完成。

⏹记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。

⏹参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。

3.手术记录：

⏹指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

⏹应当在术后24小时内完成。

⏹内容：

包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

⏹手术方式、步骤必要时绘图说明。

⏹手术者只能有1人，术者签名（包括外请专家手术时）。

⏹一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

⏹执业范围（因为专业不同）

⏹临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中（单独贴一张纸或手术记录单上）《医疗器械临床使用安全管理规范》

⏹改变术式或扩大范围-----手术同意书

山东省立医院手术室提示：

⏹术中探查发现诊断与术前不一致、或有新发现

⏹术中更改原手术计划、更改术式、增加手术内容或扩大手术范围

⏹需由术者与病人家属阐明理由、讲明情况

⏹重新签名，方可实施新的手术方案

4.术后首次病程记录

⏹指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

⏹内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。

5.有创诊疗操作记录

⏹指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录

⏹应当在操作完成后即刻书写。

⏹内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

⏹特殊、复杂、疑难者可单独书写（按手术记录要求）。

6.手术安全核查记录

⏹指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

⏹手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

7.麻醉术前访视记录

⏹指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

⏹麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

⏹内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期

8.麻醉记录

⏹指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

⏹内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

⏹改变麻醉方式告知、并记录理由。

9.麻醉术后访视记录

⏹指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

⏹麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

⏹内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

⏹患者离开麻醉恢复室（PACU）后48小时内至少随访一次。

⏹麻醉术前访视记录↘

⏹麻醉记录→最好由用一人写，但没

⏹麻醉术后访视记录↗明确规定

10.出院记录

⏹是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

⏹内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

⏹一式二份，一份放入病历，一份交于患者

⏹满足复诊需求。

⏹不需双签名。

11.死亡记录

⏹指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

记录死亡时间应当具体到分钟，另立一页。

⏹内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

死亡原因：

导致死亡的直接原因。

死亡诊断：

死亡前诊断的各种疾病。

时间要统一、一致，不能前后矛盾。

12.死亡病例讨论记录

⏹指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

⏹内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

⏹每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。

⏹另立专页，主持人审阅、修改、签名。

知情同意书：

⏹在临床工作中，将医疗告知与知情选择简称为知情同意。

⏹医疗告知:

医务人员的责任、义务。

⏹知情:

⏹选择:

⏹知情同意:

1医疗告知的形式：

口头、书面、公示告知

2医疗告知对象本人、监护人、委托代理人、近亲属或关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。

《民法通则》

◆完全民事行为能力人

（1）18周岁以上的公民（即成年人）；

（2）16~18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。

◆无民事能力行为能力人

（1）不满10周岁的未成年人。

（2）不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。

◆限制性民事行为能力人：

分限制性和无民事行为能力人

（1）年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。

（2）不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。

◆法定代理人（监护人）及顺序：

未成年人:

父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近亲属

精神病人:

配偶，父母,成年子女,其他近亲属

◆近亲属（及顺序）：

配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。

3、知情同意书履行的主体---谁签名？

医方：

由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字（手术者）。

患方：

《病历书写基本规范》

◆具备完全民事行为能力：

患者本人授权委托人

◆不具备完全民事行为能力：

监护人

◆因病无法签字、实施保护性医疗措施：

近亲属、关系人

◆抢救：

医疗机构负责人或者被授权的负责人

注意：

⏹授权的委托人是一个，同意书签一个。

⏹若签字人发生变化，则重新签授权委托书

4、告知内容：

患者病情、医疗措施及其理由、医疗风险，如药物毒副作用、手术并发症、有无其他可替代的诊疗方法、相关诊疗费用、医疗活动中其他应告知内容

注意事项：

患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。

在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。

5、告知的要求

⏹如实告知

⏹充分告知

⏹通俗告知有效告知

⏹明确告知

⏹及时告知

⏹书面告知

⏹告知不到位，则沟而不通

山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见-鲁卫医发[2008]3号（2008.7.28）：

保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率≥90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。

6、手术同意书

⏹是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

⏹内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

⏹外请专家：

手术指导者手术者

7、麻醉同意书

⏹指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

⏹内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

8、输血治疗知情同意书

⏹指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

⏹输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

⏹血液制品

⏹同一次住院多次输血（血液制品），只在第一次签名即可，但要说明、注明以后不再签署。

9、按照《临床输血技术规范》操作

⏹检验项目

⏹临床大量输血申报单

⏹输血记录单

⏹病程记录

⏹患者输血不良反应回报单

10、特殊检查、特殊治疗同意书

⏹指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

⏹内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

⏹同一次住院期间多次相同检查、治疗者只在第一次签名，但要说明、注明以后不再签署；若目的不同则每次都签名。

11、特殊检查（治疗）概念

《医疗机构管理条例实施细则》第88条：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不

良后果和危险的检查和治疗。

3、临床实验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

12、病危（重）通知书（新增加项目）

⏹指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

⏹内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

⏹一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。

13、其他知情同意书

⏹使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书

⏹拒绝或放弃医学治疗告知书

⏹自动出院或转院告知书

⏹劝阻住院患者外出告知书（改名了！

）

⏹尸体解剖告知书

⏹经治医师和患方签名后存入病历。

1、处方权的获得

（一）

⏹处方是注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中未患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

⏹《处方管理办法》（卫生部令第53号）：

处方包括病区医嘱。

1、处方权的获得

（二）

注册医师签名留样及专用签章备案处方权

麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书

◆执业助理医师：

乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动

◆经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方：

由本单位有处方权者签名

◆进修医师：

本单位决定

2、处方书写规则及要求

⏹每张处方限一名患者；

⏹修改时要签名并注明修改日期；

⏹填写实足年龄；

⏹一般西药、中成药应分开开具，中药饮片应单独开具，每一种药品自占一行，每张处方不超过5种药品；中药饮片应按照“君、臣、佐、使”顺序排列；

⏹按说明书的常规用法、用量使用，超量应用时应说明并再次签名；不得使用“遵医嘱、按说明、自用”等字样；

⏹应有临床诊断（特殊情况除外）；签名与留样应一致；处方结束后应划一斜线。

3、药品名称

⏹使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号．

⏹医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

⏹医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

⏹通用名必须写，商品名可根据本单位要求是否写。

4、药品剂量与数量

⏹用阿拉伯数字书写。

⏹剂量：

应当使用法定剂量单位：

重量：

克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）；

容量：

升（L）、毫升（ml）；

国际单位（IU）、单位（U）；

中药饮片以克（g）；

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；

溶液剂：

支、瓶；

软膏及乳膏剂：

支、盒；

注射剂：

支、瓶为单位，应当注明含量；

中药饮片：

以剂为单位。

5、给药途径、次数、时间

⏹给药途径：

口服（po）、皮下注射（sc或ih）、皮内注射（ic）、肌肉注射（im）、静脉注射（iv）、静脉滴注（ivdrip或ivgtt）；….

⏹给药次数：

每天1次（qd）、每天2次（bid）、每天3次（tid）、每天4次（qid）、隔天1次（qod）、每两天1次（q2d）、每6小时1次（q6h）；…..

⏹给药时间：

饭前（ac）、饭后（pc）、睡前（hs）、每天早晨（qm）、每天晚上（qn）、每周（qw）、需要时（sos）、必要时（prn）、立即（St或Stat）……

6、用药原则与要求

⏹用药原则：

安全、有效、经济。

⏹当日有效，需延长者应注明，但不超过3天；

⏹用量不超过7d，急诊<3d；需要适当延长者应注明理由；

⏹麻醉药品、精一药品：

诊断证明、有效身份证明、代办人身份证明；

⏹为门急诊病人开具麻醉、精一药品注射剂，每张处方为一日剂量，缓释制剂<7日量，其他剂型<3日量；哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，<15日量；精二药品，每张处方<7日量，需适当延长应注明理由；

⏹为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量，盐酸二氢埃托啡片仅限于二级以上医院使用，盐酸哌替啶处方仅限医疗机构内使用。

⏹为门急诊病人开具精二药品，每张<7天；适当延长应注明；

⏹为癌症疼痛患者开具麻醉药品、精一药品注射剂，每张<3日，缓释制剂<15日，其他剂型每张处方<7日；

⏹计算机开具、传递处方时，应同时打印纸质处方，药师审核以纸质处方为准。

1、医嘱与书写基本要求

⏹医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

⏹分长期医嘱单、临时医嘱单，医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

⏹所有的诊疗措施都要下医嘱，包括留陪人、会诊、病理检查等。

⏹医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

⏹内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

⏹药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

⏹长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。

⏹长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。

2、长期医嘱的内容及顺序

①专科护理常规及分级护理；

②重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；

③饮食；

④特别记录（如记出入量、定时测血压等）；

⑤治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；

⑥检查、化验等。

3、长期医嘱的要求

⏹常规医嘱开出时间：

上午10：

30前；

⏹同日、时开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱填写日期和时间，其他栏内可用“〞”代替；

⏹同一医师在同日、同时开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项相对应栏中签名，其他栏可用“〞”代替；

⏹医嘱内容应顶格书写，同一条医嘱另起一行应空一字格，第三行首字应与第二行首字对齐；

⏹转科、进行手术、分娩时，原医嘱一律停止；

⏹重整医嘱时，在原医嘱下面画一红色横实线，红笔书写“重整医嘱”四字。

4、临时医嘱及临时医嘱单

⏹临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

⏹写在临时医嘱单上。

⏹临时医嘱单内容：

医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

⏹注：

临时医嘱不要写“必要时”。

⏹为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

盐酸哌替啶处方为一次常用量。

⏹一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

5、临时医嘱的内容

（1）各种辅助检查（化验、超声、X线、CT、MRI、病理等）检查项目名称。

（2）特殊检查（治疗）、有创诊疗操作名称。

（3）拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。

（4）药物敏感试验。

（5）临时应用的药物。

（6）会诊、抢救、出院、转科等医嘱

（7）辅助检查（化验、超声、X线拍片、CT、MRI等）“执行者签名”一栏由护士填写

病案首页

病人基本情况：

由住院处依据患者提供的信息录入

⏹病案首页医疗情况部分：

由经治执业医师填写

住院费用：

由财务部门填写（费用清单）

（可暂不填写）

⏹患者出院或死亡后24小时内完成。

⏹住院病案首页填写说明（卫医发［2001］286号）

1、入院时情况

⏹危:

指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生命,需立即进行抢救的。

⏹急:

指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。

⏹一般:

指除危、急情况以外的其它情况。

2、诊断

病理诊断:

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

◆门（急）诊诊断：

入院证诊断（门诊医师）

◆入院诊断:

　主治医师首次查房确定的诊断（不是入院证上的诊断）。

◆出院诊断:

患者出院时主治医师所做的最后诊断。

（1）主要诊断：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

（2）其它诊断:

除主要诊断及医院感染外的其他诊断。

另外：

入院诊断不明，住院后确诊者，入院记录上不要求写“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”，但要在病程记录中记录相关内容。

⏹疾病诊断的构成

病因+部位+临床表现+病理

疾病诊断的填写顺序：

基本原则

（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

（3）本科疾病在前，他科疾病在后。

（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

主要诊断选择规则

⏹主要诊断选择总则：

本次住院健康危害最大、花费最多、住院时间最长的诊断。

⏹对于复杂诊断的主要诊断的选择

⏹对已治和未治疗的疾病

⏹未能确诊

3、手术操作名称

⏹指手术及非手术操作（包括诊断性及治疗性操作）名称。

⏹完整的手术操作名称（按分类标准编码要求）

手术部位（范围）＋术式＋入路＋

目的＋特殊器械和方法＋疾病性质

⏹首页中所有□内需填数字，如无内容，应划“－”；

⏹职业填写要具体，不能笼统填写工人、干部、退休等；

⏹身份证号由住院处要如实填写；

⏹多次转科要用“→”连接；住院天数要填写实际住院日；

⏹院感是指住院期间及在医院内获得出院后发病的感染，当其为主要治疗疾病时，应列为主要诊断，同时院感栏中还要填写；

⏹损伤、中毒的外部原因：

不可笼统填写车祸、外伤等，要写明具体原因，如“意外触电、公路翻车、误服药物”等。

⏹治愈：

症状消失、功能恢复。

症状消失、功能严重受损，只能计为好转，如肝癌术后。

症状消失、功能轻微受损，可计为治愈。

好转：

症状减轻、功能有所恢复。

未愈：

无变化或恶化。

死亡：

指住院患者或未办理手续的死亡病人。

其他：

自动出院、转院及其他原因离院。

诊断符合情况：

符合：

所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符。

不符合：

指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

不肯定:

指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。

◆抢救：

医嘱、抢救记录、抢救成功次数

◆科主任签名、医师签名（与病历内一致、三级医师负责制）

4、单项否决：

乙级病历

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；

2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；

3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；

4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；

5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；

6、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；

7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；

8、无麻醉记录；

9、缺手术安全核查记录

10、缺手术清点记录；

11、缺病重（病危）患者护理记录

12、缺患方签名的知情同意书

13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成；

14、首页主要信息未填写

5、单项否决：

丙级病历

⏹缺入院记录

⏹存在三项乙级病历单项否决

6、时限

门（急）诊病历:

患者就诊时及时完成；术后首次病程记录要在患者术后即时完