神经内科操作规范.docx

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神经内科操作规范

腰椎穿刺术

［适应证］

1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2、脑和脊髓血管性病变的诊断。

3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。

4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。

5、早期颅高压的诊断性穿刺。

6、鞘内给药。

7、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺。

［禁忌证］

1、颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。

2、脑疝或疑有脑疝者。

3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。

［准备工作］

器械准备：

腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘

（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%普鲁卡因），需作培养者，准备培养基。

［操作方法］

1、病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝,使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。

2、定穿刺点：

通常选用腰椎3〜4间隙，并做好标记。

3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。

打开穿刺包，戴无菌手套，

并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。

4、在穿刺点用2%的普鲁卡因做局部麻醉。

5、术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进入少许即可。

成人进针深度4~6cm。

6、拔出针心，可见脑脊液滴出。

接测压表（或测压管），让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。

取下测压表，用无菌试管接脑脊液2〜4ml，送化验室检查。

7、插入针心，拔出穿刺针。

穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。

&术毕，嘱去枕平卧4〜6小时。

【并发症】

1•腰穿后头痛，低颅压综合征

2.出血

3.感染

4•脑疝

全脑血管造影术

［适应证］

1.颅内血管性病变

（1）出血性：

蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动

脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen

静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。

（2）缺血性：

颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。

2.颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤

3.头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。

［禁忌证］

1.病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。

2.碘过敏或过敏体质。

3.妊娠3个月以内（相对禁忌证）。

4.穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌证）。

［准备工作］

1.住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。

2.术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。

3.器材准备

（1）数字减影血管造影机：

要求有适时显影、减影、放大、测量与

录像功能，最好有三维成像功能。

（2）穿刺针。

（3）引导导丝。

（4）导管鞘。

（5）造影导管：

多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。

（6）高压注射器及连接管：

脑血管造影一般压力为150psi（磅/平方英寸）。

（7）加压输液袋。

（8）造影剂：

目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。

注射剂量：

颈总动脉

8ml/s

总量

12ml

颈内动脉

6ml/s

总量

9ml

颈外动脉

3ml/s

总量

5ml

椎动脉

5ml/s

总量

7ml

［操作步骤］

（1）局部麻醉，1%^多卡因5~10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作

者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。

（2）是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。

（3）是否行控制性低血压，酌情而定。

（4）加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。

（5）监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压（桡动脉、足背

动脉）。

（6）操作方法及程序:

A.病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记（直径10mm钢球），固定四肢。

B.会阴部消毒。

上至肚脐、下至双股中部。

C.铺无菌单。

D.右（左）股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm股动脉搏动最明显处，用1%^多卡因5~10ml做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm

E.术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45°角，采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。

F.在电视监视下（或导管内插入导丝），将造影导管送入股动脉t髂外动脉t髂总动脉t腹主动脉t胸主动脉t主动脉

弓，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。

G.完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15~20min,松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。

外加沙袋压迫局部。

持续6~8h。

［术后并发症］

A.穿刺部位血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘

（AVF

B.导管或导丝导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。

导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。

C.颅内并发症：

脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入），颅内出血。

D.造影剂过敏。

［术后监护室观察］

（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。

（2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。

（3）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。

（4）酌情行控制性低血压。

（5）6h后进食，卧床24h,穿刺侧下肢制动。

立体定向颅内血肿微创穿刺清除术

［适应证］一：

高血压性脑出血

1.脑叶出血》30ml;

2.基底节区出血》30ml;

3.丘脑出血》10ml;

4.小脑出血》10ml;

5.脑室内出血，弓I起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；

6.颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的神经功能障碍者；

［禁忌证］

1.脑干功能衰竭；

2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；

3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。

［操作方法］

1.局麻安装Leksell-HB型立体定向头环，CT常规扫描，层厚

3mm有病灶的CT片放大洗片，确定病灶中心靶点的X、Y、Z三维坐标值.返回手术室后安装弓形臂。

2.穿刺点、血肿靶点的选择原则

避开重要的血管和功能区：

球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。

3.操作步骤:

1.侧卧位。

2.常规消毒。

3.穿刺点局部麻醉：

2%^多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜

浸润麻醉。

4.在所需长度穿刺针上，距针尖2.0~2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。

5.穿刺室应尽量避开一下部位：

额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。

6.将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点。

穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。

7.血肿的处理

1）穿刺成功后抽吸血肿，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过

15-20毫升，使抽吸血肿后颅内压不宜过快下降，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性液态和半固态血肿尽可能全部清除出来，让颅内压平

稳、缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，此举还能防止

脑组织在颅内大幅度的移位，造成“脑减压性损害”。

2）液态血肿抽吸后，接下来是血肿冲洗。

选用5毫升的注射器，每次抽取所需冲洗液3-5毫升，接到血肿粉碎针塑料连接上，酌情快速推注到血肿中心，经冲洗稀释的液态血肿经粉碎针侧管流出，每次约3-5毫升，注意做到有进有出，出入基本平衡，一直冲洗到血肿流出液较清亮为止。

下一步是注入血肿液化剂

3）液化剂的选择、配制和注射：

（1）液化剂的选择：

A.血肿较大时，单次尿激酶用量可4-6万单位，如遇血肿液化不理想，尿激酶用量可增致10万单位/次。

B.颅内血肿呈高凝状态（即抽出血块呈甘蔗渣），几乎无液态血

肿，可用尿激酶6-8万单位+普通肝素半支/次，肝素可酌情并用1-3次。

C.脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5万单位为宜。

（2）液化剂的配制：

常规采用100毫升生理盐水，用5毫升注射器抽取生理盐水3-4毫升，与所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支）溶解，共配制成4毫升含液化剂溶液。

（3）注入液化剂：

先将含4毫升液化剂溶注射器连接到粉碎针上，后关闭穿刺针侧管开关，将上述4毫升液化剂稍用力推注到血肿腔内，最后关闭粉碎针接管开关，伤口覆盖无菌敷料。

8•闭管与开放引流

液化剂注入后，原则上应闭管四小时后（说明：

严重颅内压增高的危重患者也可以缩短闭管时限成不闭管），再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理；

9•冲洗、液化周期

1）穿刺、抽吸血肿，每次用3-5生理盐水冲洗血肿后t再注入液化剂-闭管4小时后-开放引流1-2小时。

进入第二治疗周期的治疗，又是先抽吸血肿，再冲洗清除血肿—注入液化剂—又闭管4小时••…一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个冲洗、液化周期治疗;

2）第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将颅内血肿力争在三天左右基本清除，4-6天内酌情拔针，原则上留针时间不超过7天,

3）抽吸血肿要求：

忌暴力抽吸，更不要急于求成，抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内，即注射器抽空范围严格控制在1毫升内。

10.拔针

（1）下列二种情况，不要轻易决定拔针:

情况一.微创术后24小时，血肿清除不很理想，经CT复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。

凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，再加一微创针，有利于加速血肿的清除。

情况二.血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为保留此针可达到有效的缓解颅内压，值得注意以下四点：

A.要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；

B.要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，（其方法是：

左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；

C.对加用脱水剂的患者，要酌情减量；

D.原则上不再作血肿冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，

不好控制颅内压，此时宜注入尿激酶2-5万单位，闭管2-3小时,再开放引流。

（2）下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针:

A.血肿已基本清除干净

B.颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能有效控制颅内压。

C.引流出脑脊液已清。

D.CT复查，无中线移位，无脑受压表现。

E.凡脑室穿刺外引流、或与脑室相通的引流管，需经闭管24小时,

确认无颅内压升高。

F.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿在10毫升左右。

G.穿刺针已保留7天。

9.拔针方法

严格消毒，敞开帽盖，

分段拔针；即每拔出0.5公分时，停1分钟，无出血时，再拔0.5

公分，边拔边观察有无新鲜出血。

在拔针过程中，如发现有新鲜出血，立即套上粉碎针冲洗，按出血

处理，暂停拔针，

开放引流，4-6小时后，确认无新鲜出血，也未形成新的血肿，再酌情拔针。

［术后并发症］

1、再出血

2、颅内积气：

3、低颅压:

4、脑脊液漏：

5、防止继发颅内感染:

6、穿刺部位感染：