如何分析心电图.docx

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如何分析心电图

如何分析心电图？

1、了解临床资料

①一般情况。

②病史和心脏病史。

③心律失常发作和对治疗的反应。

④服药特别是服用洋地黄、抗心律失常药。

⑤电解质紊乱。

⑥有无安放人工心脏起搏器。

⑦阅读以往的心电图。

2、通读一遍心电图。

①有无纪录错误,是否是一份合格的心电图:

。

②有无心律失常,如有进步了解是简单的还是复杂性心律失常。

③有无其他异常

3、分析P波。

１）肯定P波存在，则应观察：

①Ｐ波形态。

②Ｐ波电压。

③Ｐ波时间。

④Ｐ波形态波频率。

⑤P波节律。

２）如找不到P波，则应观察：

①P波是否隐藏在QRS波群、S—T段或T波中。

②是否有F波或f波。

4、P波与QRS波群的关系

（1）观察P波后是否有QRS波群。

（2）测量P—R期间。

5、分析QRS波群群。

①观察QRS波群形态。

②测量‘QRS波群电压。

③测量‘QRS波群时间。

④测量‘QRS波群频率。

⑤测量‘QRS波群节律。

6、用梯形图解分析心律失常。

对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。

7、加做长Ⅱ导心电图

利于观察异常P波和QRS波群出现的规律。

8、加做食道导联心电图

①有利于观察P波,②有利于观察P波出现的位置和规律。

9、HOLTER

①有利于了解临床症状与心律失常的关系。

②有利于了解体力活动、情绪波动与心律失常的关系。

③有利于了解心律失常的昼夜分布特征。

④协助评价抗心律失常药物和心律复律除颤器的疗效。

10、心脏电生理检查

心脏电生理检查的目的：

①诊断,  ②治疗。

  ③判断预后。

分析方法

一、心律失常心电图描记中应注意的问题

（一）选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记

1.导联选择  

辨认P波是心律失常分析的关键

    一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联,  同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别,  V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别,  所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。

（二）附加试验

增加迷走神经张力

    如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。

 窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢； 房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化； 房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率＜250bpm）； 心房扑动（2：

1传导）增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS中的F波显现。

二、心律失常的分析方法

一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。

在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。

对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。

有没有P波或f（F）波，如有P波应初看其形态（频率、节律情况）。

QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。

初看P与QRS关系。

有无提前或延迟出现的心搏。

通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。

  “细读”  即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。

（一）心房波分析

心房波是指各种激动源引起的心房除极波。

包括P波和f（F）波，即正常的窦性P波、房性异位P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。

心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。

1.有P波   应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源

 　 P波为直立P波是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P′波。

后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。

P波直立时在鉴别诊断中还应注意下列两点

    ①  窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。

    ②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速； 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律；窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。

　　如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：

窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。

在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。

  　如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确：

是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单源还是多源。

  逆行P-波

1）逆行P-波的起源：

 　　 多为起源于心房下部、房室交界区或心室。

 三者鉴别依赖于P波与QRS关系。

P-与QRS有密切传导关系：

 　　 P-位QRS前  多起源于室上性：

PR＞0.12s多起源于心房（房室传导），PR＜0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差）。

 　　 P-位于QRS之后多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。

但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速（PJRT）；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。

2）逆行P-波性质的判定：

  明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：

是房性早搏?

心动过速?

逸搏?

逸搏心律等。

2.P波消失、出现f（F）波

f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。

F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。

但f波需和干扰伪差波鉴别

3.心房波消失

      即无P波也无f（F）波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。

（1）隐藏的P波：

  1）P波重于QRS波群的特点：

  可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”，终末出现假“s波”、“r′波”等。

极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。

如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。

  临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。

 2）P波重于T波的特点：

  可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。

    临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2:

1房室阻滞等。

    如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。

  3）P波间歇重在QRS-T的特点

间歇使QRS和T波变形。

临床常见室性心动过速房室分离的患者。

此时注意QRS和T波的变形，再结合在可

  见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。

（2）伪f波消失

  部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记录不到f波,此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对不等与心房波消失相鉴别。

可做食管导联记录到f波可证实房颤的存在。

（二）心室波群（QRS波群）分析

  1．QRS波群时间、波形正常（时间＜0.10s）

    QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。

  2．QRS波群宽大畸形（时间≥0.12s）

  起源于心室：

多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号）。

起源于室上：

常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。

（三）P波与QRS波群关系分析

    分析P波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。

如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。

一、常规导联心电图心律失常的分析

  对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。

当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:

  1、心率>120次/分或低于40次/分；

  2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；

  3、P或QRS波形态改变;

  4、P波与QRS之间的关系改变;

  5、P或QRS节律不齐;

  6、无心房活动;

当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联（一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。

（一）对P波的分析:

  心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。

  正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。

窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联IIIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。

正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。

起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。

由于房室连接区或心室节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70~-90°,导联IIIIIavF中P波倒置,在avR中P′波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P′波,可位于QRS波之前P′-R<0.12",也可位于QRS波之后,R-P′<0.20"。

心室节律点逆传至心房产生的P′波均位于QRS波群之后,而R-P′>0.20"。

如心电图上见不到P波,应仔细寻找。

首先应注意P波是否与前一个心博的T波相重叠,特别在心动过速最易发生。

其次应注意P波是否隐藏于QRS波的始末部分或ST段内。

有时P波消失代之F波,当心率220~350次/分为心房扑动,少见情况下如窦性停博、完全性窦房阻滞与窦室传导,心房电活动停止,心也图上见不到P波,亦无其他心房活动的波形。

对于P波的分析,除了确定它的起源之外,还应注意它的频率,以确定心房活动是加速（100次/分）减慢（<60次）或是在正常范围（60~l00次/分）。

  其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12",如超过0.12"称为窦性心律不齐,窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。

如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短<0.12"则称为窦房结与房室结之间浒走节律点。

  若P-P间隔显著不等时,应注意长的P-P是否是短的P-P间隔的整倍数（如II°二型窦房传导阻滞）或者在长的P-P间隔之前,P-P间隔边渐缩短（I型即文氏型第二度窦房传导阻滞）,如P-P间隔基本规则,突然出现P-P间隔缩短,要注意每个提早出现的P波的形态,如与前后的P波形态不同,则很可能系房性早博,房早的P波常与前-个心搏的T波相重叠,应注意辨认。

（二）对QRS波样的分析:

  首先应确定心室活动的起源,也就是说要确定QRS波是室上性还是室性异位节律点激动产生的。

如果QRS波形态、时限均正常,则-般可确定室上性,如果QRS注呈宽大畸形,则必须进一步分析。

因为室上性激动发生室内差异性传导时,其产生的QRS波也是宽大畸形与室性博动相似,其二者的鉴别如下:

支持室内差异性传导的条件为:

   1、QRS波群可能看到P波；

     2、QRS波起始向量与正常窦性一致;

     3、QRS波群多呈右束支阻滞的图形,VI导联出现三相型（RSR′或rSR′）波形,V5~6起始有Q波;

     4、无固定的配对时间；

     5、长一短周期:

     6、无代偿性间歇。

     支持室性异位博动的条件:

      1、QRS波前见不到P波；

      2、QRS波起始向量与正常窦性不一致:

      3、Vl出现单相型（R型）或双相型（RR′或RS型）,特别是出现RR′型波群,第一R高于第二R′波时,V6出现深S波（QS型或rS型）。

      4、有固定的配对时间;

      5、有代偿性间歇;

其次应注意心室活动的频率（根据R-R间隔推算）,心室率是否规则。

心室率〈60次/分,R-R间隔规则,除窦性心动过缓外,还可见于高度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞,结性心律。

此时除QRS波的形态外,尚应注意P波的形态,P-P间隔以及P与R的关系,如心室率>100次/分,则应考虑窦性心动过速,非阵发性与阵发性房性、结性与室性心动过这,心房扑动,房室比例2:

1时等。

如R-R间隔不规则,则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律,前者如窦性心律不齐,心房扑动（房室传导比例呈规则改变）窦性心律合并II°房室传导阻滞等;后者如心房纤颤、心房扑动或阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导比例等。

  对于提早出现QRS波群,应注意其形态,时限,与前-个心博之间的间距（配对时间）,如有多个提早出现的QRS波群,应注意配对时间与形态是否一致,如均匀不一致,则系多源性室早,如均匀一致系为多形室早。

  （三）分析P波与QRS波群之间的关系:

  找出P波与QRS波群的规律之后,还要把两者联系起来,心律失常的诊断才能完成。

 首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群,或是每个QRS波群之后均有一逆行型P波。

P与QRS波的时间关系（P-R间期或P-P间期）是否固定,或二者之间根本无关系。

当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不准,但当心率过速时常不易分辨。

 当每一个QRS波之前均有-个P波,不论QRS波形态如何,可以肯定属室上性激动下传心室产生的。

 应该注意P波的数目是否与QRS波群相等。

如果P波数目多于QRS波群,说明存在房室传导阻滞。

此时应注意P-R间期是否逐渐延长（随着P-R间期逐渐延长,R-R间隔逐渐缩短）,然后出现心室漏博（P波之后无QRS波跟随出现）还是心室漏博之前P-R间期固定,前者属于文氏II°房室传导阻滞,后者则属莫氏II°;房室性传导阻滞,二者的予后与治疗则均有所不同。

 对P波与QRS波完全无固定的时间关系时,应注意这种现象是一时性还是持续性,而且应注意P-P间隔与R-R间隔的比较。

如果P波与QRS波群无固定的时间关系,而且心房率较心室率显著为快,则可能存在着完全性房室传导阻滞,此时应该意QRS波的形态、时限、频率,以确定室性节律点的位置。

如心房率较心室率缓慢,或两者频率比较接近时,很可能存在着房室脱节。

 房室脱节常可出现这样现象随着每次心博,P波逐渐与QRS接近,然后与QRS波群重叠,再后出现于QRS波之后,可能下传形成心室夺获。

不仅要注意基本心律的P波与QRS波群的关系,对于异常的QRS注群（提早或延迟出现或形态异常）,也应分析其与P波的关系。

应注意异常的QRS波群前后有无P波,P波形态正常、畸形还是呈逆行型,P-R间期或P-P′间期的长度。

根据以上分析,可能解决以下间题：

1、基本心律的性质:

      2、心律失常的类型,激动起源异常,激动传导异常,或二者同时存在:

      3、如属起源异常,应分析属间歇性还是持续性,发生机理与窦性心律的影响。

      4、如属传导异常,应分析病理性阻滞还是生理性阻滞（干扰）;激动传导阻滞的P波（心房、心室还是交界区）,有无数种传导阻滞同时存在。

      5、P与QRS波有无关系,如果发生房室脱节,要弄清控制心房的节律点；控制心室的节律点:

      6、最后可确定属单纯性心律失常,还是罕见的复杂性心律失常。

      7、心律失常是否需要治疗,特别是有无紧急处理的必要。

二、复合性心律失常的分析:

      当两种或两种以上心律失常同时出现时,成为复合性心律失常,其相互之间的关系有以下的四种可能:

      1、两种心律失常之间无因果关系,只是偶合:

      2、两种心律失常之间可能互相演变,如房扑与房颤;室速与室扑;

      3、两种心律失常可由同一病因引起,如洋地黄中毒引起的伴房室传导阻滞的阵发性房性心动过速时,结性心动过速伴室性早博。

      4、一种心律失常成为另一种心律失常的原因

  下面重点讲以下第四类心律失常:

（一）由于心动周期延长出现的逸博:

引起逸博心律失常如下:

     1、窦性心律不齐（呼吸性或非呼吸性）:

      2、窦性停博与房窦阻滞;

      3、伴有长代偿闹歇的室早或房早:

      4、受阻性房早:

     5、第二三度房室传导阻滞;

      6、心室周期变化显著的心房纤颤:

      逸博以结性逸博最为多见,其次室性逸博。

另有一种罕见情况,在结性心律时,由于结性节律点自律性降低,或合并外出性阻滞,在长间歇之后，偶尔出现窦性逸博。

（二）心动周期延长引起的早博:

  引起心动周期延长的原因同引起逸博的原因。

      （三）在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤动;  心房、心室均有易颤期,在此期间异位激动侵入心房或心室可引起阵发性心动过速,扑动与颤动。

一般说,房早在易颤期侵入心房可能引起阵发性房性心动过速,房扑与房颤。

而室早在易颤期侵入心室可能引起阵发性室速甚至室颤,偶尔房早激动侵入心室易颤期引起室颤,而室性异位激动逆传至心房（易颤期）引起房颤。

上述情况在预激患者中容易发生。

 （四）由于传导延迟引起的反复心律:

反复心律多见于结性心律,当结性心律伴有逆行文氏型房室传导阻滞时,R-P′逐渐延长,文氏周期内最后-个心博R-P′间期最长,最易引起反复心律。

      （五）心动过速与心动过缓相互交替:

多见于病态窦房结综合征的心动过缓,心动过速症候群。

主要由于窦性心动过速抑制了窦房结的自律性而出现窦性心动过缓（包括窦房阻滞或窦性停博）,而心动过缓,又成为心动过速发生的诱因,如此心动过速、心动过缓交替出现构成了本症的特点。

 （六）心室时相性窦性心律不齐:

窦性心律不齐除"自发性"外,还有由于心室活动影响窦房结自律性而引起的心律不齐称为心室时相窦性心律不齐。

如II°或完全性房室阻滞时,包含QRS的P-P间隔比不包含QRS的P-P间隔为短,其解释有:

      1、由于心室收缩改善了窦房结的供血,因而促使窦性激动形成加速;

      2、由于心室收缩牵扯了窦房结,促使其自律性升高。

  三、各种类型心律失常的心电图鉴别诊断:

      常见心律失常的心电图改变大体归纳成2种,将心电图改变作出以下鉴别判断:

（一）P波消失或隐没:

      当心电图上看不到P波,有两种可能:

第-种可能是心房的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并未消失,P波被QRS-T掩盖。

      属于第一种可能有以下原因：

      1、第三度窦房传导阻滞；

    2、窦性停博

这两种情况心电无法鉴别。

      3、窦一室传导:

窦房结的电活动并未消失,但其激动未激发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。

此种情况多见于高血钾。

 以上三种情况心房电活动完全消失。

      4、心房纤颤:

特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。

属于第二种可能有以下原因:

      ①受阻型房早:

提前发生的P波与前一个窦性心律的ST段或T波重叠,其后不继之QRS波群:

      ②结性心律:

逆行型P′波隐藏于QRS波鲜之内;

      ③当正常的妻性心律与阵发性结性心动过速,阵发性室速发生房室脱节,有时窦性P波被快速的QRS-T所掩盖,而不易辨认。

（二）P波形态多变:

      心电图上P波形态不固定可分为二种情况:

第一种情况是P波形态多样化;第二种情况是P波形态为二种固定不同类型。

      属于第一种情况有以下原因:

      1、激走性节律点:

      2、多源性房早并伴房性融合波:

      3、多源性房速:

      4、房性并行性心律伴房性融合波；

 属于第二种情况有以下原因:

      ①窦性心律合并间歇性右房心律:

      ②心房脱节或称完全心房内传导阻滞

 （三）QRS形态时限不固定:

      当QRS形态、时限经常改变的心电图,应先确定基本心律跟其前有无P泼,P-R间期等,然后再分析与基本心律、心博形态、时限不同的QRS,注意其前有无P波,如有P波应注意它的形态、时限改变是否有规律性,如逐渐加宽,类似右束支阻滞或左束支阻滞图形等。

      1、室性早博:

      2、房早伴差异性传导:

3、室早、房早及其融合波同时存在或室早、房性、结性心动过速合并出现都可能造成QRS形态多样化与复杂的节律变化。

      4、室性并行心律;

      5、室性逸博或结行选博伴室内差异性传导:

      6、束支传导呈文化现象;

      7、间歇性预激:

      8、间歇性束支传导阻滞:

      9、双向性心动过速:

      10、完全性房室传导阻滞出现QRS形态时限不一致,多数完全性房室传导阻滞,R-R间隔规则,QRS形态、时限均呈一致;少数情况下也可能出现R-R间隔不规则,QRS形态时限不-致,常见原因如下:

      ①二个或二个以上的室性节律点竞相控制心室;

      ②伴发室性早博:

11、基本心律为束支阻滞时,有时早博可出现,正常或接近正常的QRS,见于以下情况:

      ①室内传导的超常期:

      ②起源于束支阻滞部位以下室间隔顶部的高位室早:

      ③起源于来支阻滞同侧心室的舒张晚期室早,由于形成室性融合波使QRS正常化。

 （四）提早出现的心博:

      当基本心律规整而出现提早发生的心博时,-般有以下几种可能:

过早博动,并行心律,心室夺获,反复心律。

对此种情况的分析,应注意以下几点：

      1、基本心律的性质:

结性心律容易出现反复心律,窦性心律与结性心律形成的房室脱节时,如有提早出现的心博,应注意是否系心室夺获:

      2、提早出现的QRS形态时限与基本心律是否一致,有无明显畸形;