抑郁症基层诊疗指南实践版全文.docx

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抑郁症基层诊疗指南实践版全文

2022抑郁症基层诊疗指南实践版（全文）

一、概述

（一）定义

抑郁障碍（depressivedisorder）是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。

临床上主要表现为心境低落、兴趣减退，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。

部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。

抑郁障碍的典型病程为发作性病程，但临床上有20%~30%的抑郁障碍为慢性病程，这个类型会带来更多的医疗问题，且长期预后更差。

抑郁症（majordepressivedisorder,MDD）是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。

发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。

最新的流行病学调查显示我国抑郁障碍的终生患病率为6.8%，其中抑郁症的终生患病率为3.4%。

根据2013年全球疾病负担研究的统计，抑郁症已成为全球每个国家伤残调整生命年十大病因中最主要的病因。

抑郁障碍在躯体疾病患者中很常见，多种躯体疾病与抑郁障碍有很高的共病率，如冠心病、充血性心力衰竭和糖尿病等。

而积极治疗抑郁症状对改善躯体疾病有效。

（二）分类

根据国际疾病与分类第10版（ICD-10），抑郁障碍包括：

抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。

通常所说的抑郁症包括抑郁发作和复发性抑郁障碍。

二、识别、诊断与鉴别诊断

（一）识别

抑郁症的临床表现包括情绪症状、认知症状和躯体症状3个部分。

情绪/心境低落，兴趣减退及愉快感缺失、疲劳感、活力减退或丧失是抑郁症的核心症状，抑郁症状的具体描述见表1。

基层卫生工作中，老年患者比例高，而老年期抑郁症患者临床表现有时并不典型，他们对情绪的表述不深刻，常以慢性疼痛在内的各种躯体不适为突出表现，其心境低落、愉快感缺失和兴趣减退的核心症状常被其他主诉掩盖，需仔细鉴别防止误诊。

鉴别点见表1。

表1 抑郁症的常见症状描述及老年期抑郁症患者的症状特点

抑郁症常见症状

描述

老年期抑郁症

情绪/心境低落

望之“愁眉不展、无精打采”，询问之答：

终日心情压抑、心烦、高兴不起来，觉得自己如同“乌云笼罩”，一点小事就会让自己委屈哭泣

临床表现有时并不典型，该核心症状常被其他主诉掩盖

兴趣减退及愉快感缺乏

感觉什么都没意思，即使对以前感兴趣的活动（如体育活动、业余收藏、社会交往等）也难以提起兴趣，甚至连正常工作、生活享受和天伦之乐等都体会不到快乐

临床表现有时并不典型，该症状常被其他主诉掩盖

疲劳感、活力减退或丧失

不愿活动，只想躺着。

懒得说话，不愿外出见人。

做一点事情就很累，做什么都需别人催促或推自己一把

临床表现有时并不典型，该症状常被其他主诉掩盖

认知症状

言语减少，说话缓慢。

由于思考过程困难，一些简单的问题也需要较长时间才能完成。

决断能力明显降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以做出决定；

注意力不集中、容易分心，无法专心看书，工作效率明显下降

认知功能损害常常与老年期抑郁症共存。

60岁后起病的晚发抑郁症患者若长期处于抑郁期，可增加痴呆的风险，甚至可能是痴呆的早期表现。

抑郁发作时认知功能损害表现涉及注意力、记忆力和执行功能等

焦虑或激越

患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等

老年期抑郁症最为常见而突出的特点，主要表现为过分担心、灾难化的思维与言行以及冲动易激惹

躯体症状

多数表现为食欲减退，进食量少，消化功能差，常体重减轻；

反复出现失眠，典型表现为早醒；

性欲低下在抑郁症患者中相当常见，对性生活无要求及快感缺乏；

部分患者以其他躯体症状作为主诉，长期在综合医院门诊反复就诊，表现为慢性疼痛在内的各种躯体不适，历经检查及对症治疗效果不佳。

这类非特异性症状包括头痛、颈痛、腰背痛等躯体任何部位的疼痛，口干、出汗、视物模糊，心慌、胸闷、喉头肿胀，恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良，便秘、尿频、尿急等

睡眠障碍表现形式包括入睡困难、易醒、早醒以及矛盾性失眠（也称主观性失眠、睡眠知觉障碍，患者过多的把实际睡眠时间感知为觉醒），躯体不适主诉更为突出

自杀观念、自杀计划与自杀

对未来没有希望，觉得活着没意思，认为拖累了家人，与其活着忍受痛苦还不如死了算了，或者进一步想到通过跳楼、服药等方式自杀，甚至安排好了后事，写好了遗书

与年轻患者相比，老年期抑郁症患者自杀观念频发且牢固、自杀计划周密，自杀死亡率高。

严重的抑郁发作、精神病性症状、焦虑/激越、自卑和孤独、躯体疾病终末期、缺乏家庭支持和经济困难等因素均可增加老年人的自杀风险

精神病性症状

严重的抑郁症患者可出现幻觉或妄想等精神病性症状，比如凭空听到有人骂自己是废物，认为周围人的不幸都是自己导致的，认为周围人的一举一动都是针对自己的等

容易伴发精神病性症状。

疑病、虚无、被遗弃、贫穷和灾难以及被害等是老年期抑郁症患者妄想症状的常见内容

（二）筛查

全科医师接诊时如发现患者存在持续的心境低落或心烦，并伴有精力体力不佳、失眠、食欲下降等生理症状，或持续存在定位不明确的躯体疼痛或不适症状时，应警惕抑郁症的可能。

可以借助抑郁症自评量表来筛检疑似病例，例如患者健康问卷抑郁自评量表（PatientHealthQuestionnaire-9，PHQ-9），见表2。

采用0~3分的4级评分，总分27分。

结果判读及处理：

表2 患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）

在过去的两周内，您被以下问题所困扰的频率为？

（用“”表示您的答案）

完全不会

（0分）

好几天

（1分）

一半以上的天数（2分）

几乎每天

（3分）

1.做事时提不起劲或没有兴趣

2.感到心情低落、沮丧或绝望

3.入睡困难、睡不安或睡眠或多

4.感觉疲倦或没有活力

5.食欲不振或吃太多

6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时

8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？

或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

1.0~4分：

没有抑郁。

2.5~9分：

轻度抑郁。

定期复查PHQ-9，随访观察。

3.10~14分：

中度抑郁。

制订治疗计划，考虑心理咨询或心理治疗，随访观察，必要时药物治疗。

4.15~19分：

中重度抑郁。

积极药物治疗和/或心理治疗。

5.20~27分：

重度抑郁。

立即开始药物治疗，及时转诊至精神卫生医疗机构，并联合心理治疗和/或综合治疗。

（三）诊断标准与诊断流程

1.诊断标准：

根据国际疾病与分类第10版（ICD-10），抑郁症的症状学标准里包括3条核心症状及7条其他症状。

核心症状：

①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③疲劳感、活力减退或丧失。

其他症状：

①集中注意和注意力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。

当同时存在至少2条核心症状和2条其他症状时，才符合抑郁症的症状学标准。

如果符合抑郁症的症状学标准，还需同时满足2周以上的病程标准，并存在对工作、社交有影响的严重程度标准，同时还应排除精神分裂症、双相情感障碍等重性精神疾病和器质性精神障碍以及躯体疾病所致的抑郁症状群，方可诊断抑郁症。

抑郁症按严重程度分为轻、中、重度，见表3。

表3 抑郁症严重程度的分级标准

标准

轻度

中度

重度

不伴精神病性症状

伴精神病性症状

症状学标准

2条核心症状+2条其他症状

2条核心症状+3条其他症状

3条核心症状+4条其他症状

3条核心症状+4条其他症状+幻觉、妄想或木僵

病程标准

上述表现≥2周

上述表现≥2周

上述表现≥2周

严重程度标准

持续进行日常的工作和社交活动有一定困难

进行工作、社交或家务活动有相当困难

几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动

排除标准a

无引起上述表现的重性精神疾病、器质性精神障碍或躯体疾病病因

注：

核心症状：

①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③疲劳感、活力减退或丧失。

其他症状：

①集中注意和注意力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降；a同时适用于轻、中、重度

2.诊断流程：

抑郁症的诊断流程见图1。

▲图1 抑郁症的诊断流程

（四）常见鉴别诊断

1.焦虑障碍：

抑郁障碍与焦虑障碍常共同存在，但两者为不同的临床综合征。

抑郁障碍以“情绪低落”为核心，焦虑障碍以“害怕、恐惧、担忧、着急”为核心表现。

按照等级诊断原则，达到抑郁障碍诊断标准优先诊断抑郁障碍；若抑郁、焦虑各自达到其诊断标准，没有因果关联时也可以共病诊断。

2.双相情感障碍：

双相情感障碍是在抑郁发作的基础上，有过一次及以上的躁狂/轻躁狂发作史。

抑郁发作的疾病特征是个体的情感、认知、意志行为的全面“抑制”，双相情感障碍的疾病特征是“不稳定性”。

有些抑郁发作患者并不能提供明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有如下特征：

25岁前起病、不典型抑郁症状（如食欲增加、睡眠增加等）、伴焦虑或精神病性症状、有双相情感障碍家族史、抗抑郁药足量足疗程治疗不能缓解等。

在这类抑郁症患者的诊治中，要高度关注和定期随访评估躁狂发作的可能性，以及时修正诊断和治疗方案。

3.躯体情况所致抑郁障碍：

其基本特征是以突出和持续的抑郁情绪，或几乎所有活动的兴趣或愉快感减低为主要临床相，且抑郁状态是躯体情况直接的生理效应所致。

躯体情况病因包括神经系统疾病、内分泌疾病等，如卒中、帕金森病、脑外伤、库欣综合征和甲状腺功能减退症等。

其中甲状腺功能减退症导致抑郁症状非常常见。

因此，接诊抑郁状态的患者要充分考虑到这些躯体情况的可能性，应进行体格检查，并完善甲状腺功能及其他必要检查。

三、转诊建议

（一）紧急转诊

1.患者目前有明确的自杀计划，比如计划跳楼并去楼顶踩点，囤积了大量的药物，写遗书或网购大量活性炭等；近期已经实施过自杀行为。

2.伴有严重躯体疾病，联合用药可能存在不良反应。

3.服药后出现意识障碍、血压明显升高、大量出汗或肝功能异常等严重药物不良反应。

（二）紧急处置

如果患者目前有强烈的自杀观念，或有明显的自罪自责，应告知家人务必加强看护，防范患者实施自杀行为。

如果患者已出现自杀行为，可针对自杀行为做相应处理，比如止血、洗胃等。

紧急处置后，应建议立即转诊至精神专科机构。

（三）普通转诊

1.出现多个抑郁症状，考虑有抑郁症可能，需明确诊断者。

2.抗抑郁药物规范治疗4周症状改善不明显。

3.出现难以耐受的药物不良反应。

4.伴有人格障碍。

5.伴有多种躯体疾病。

6.治疗依从性差。

7.家庭支持系统差。

四、治疗

（一）治疗原则

抑郁症的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。

1.全病程治疗：

抑郁症复发率高达50%~85%，其中50%患者的复发在疾病发生后2年内发生。

目前倡导全病程治疗，包括急性期、巩固期和维持期治疗。

（1）急性期治疗（8~12周）：

控制症状，尽量达到临床治愈（抑郁症状完全消失的时间>2周）与促进功能恢复到病前水平，提高患者生命质量。

（2）巩固期治疗（4~9个月）：

在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。

（3）维持期治疗：

维持治疗时间的研究尚不充分，目前认为并非所有抑郁症患者均需要维持治疗。

对有复发倾向的患者，应该至少维持治疗2~3年，这些患者包括第3次及以上的复发患者、有明显社会心理应激因素的患者、有残留症状、发病年龄早或者有家族史的患者。

2.个体化治疗：

应根据临床因素进行个体化选择。

考虑药物疗效或不良反应的性别差异选择药物种类；考虑不同年龄患者的代谢差异调整药物剂量；对于有自杀观念的患者避免一次处方大量药物，以防意外；考虑患者既往用药史，优先选择过去药物疗效满意的种类。

当患者存在人格、认知、行为等问题，或有较为明显的不良事件时，可以考虑心理治疗，或者在药物治疗基础上联合心理治疗。

3.单一、足量、足疗程用药：

通常抗抑郁药尽可能单一使用，并强调足量足疗程治疗。

一般药物治疗2~4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果患者使用足量药物治疗4~6周无效，换用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。

（二）治疗方法

1.药物治疗

（1）常用药物：

抗抑郁药根据作用机制或化学结构的不同分为以下几类：

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）、三环类抗抑郁药（TCAs）和四环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。

TCAs、四环类抗抑郁药和MAOIs属传统的第一代抗抑郁药，其他均为新型抗抑郁药，后者在安全性、耐受性和用药方便性方面较前者更有优势，是临床推荐首选的药物，其中SSRIs是最常用的一类。

传统的TCAs由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物使用。

新型抗抑郁药介绍见表4，传统抗抑郁药和其他抗抑郁药介绍见表5。

表4 常用新型抗抑郁药使用说明

名称

药理机制

常用剂量

（mg/d）

治疗特点

常见不良反应

注意事项

西酞普兰

SSRIs

20~40

对合并焦虑症状的抑郁症有效

恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病

可发生撤药症状

1.早饭后服用；

2.定期查电解质、凝血功能；

3.避免与MAOIs合用；

4.与华法林合用时注意出血风险；

5.可在短期内合并镇静催眠类药物

艾司西酞普兰

SSRIs

10~20

同西酞普兰；疗效和耐受性相对更为平衡

同西酞普兰

同西酞普兰

氟西汀

SSRIs

20~60

轻度抑制食欲，很少引起体重增加

同西酞普兰，失眠和激越可能更多

可改变胰岛素需要量

1.同西酞普兰；

2.与苯二氮䓬类药物、卡马西平合用时后者血药浓度升高

帕罗西汀

SSRIs

20~50

治疗伴有焦虑症状的抑郁症更有优势

同西酞普兰，但抗胆碱能和镇静作用更常见；撤药反应常见

1.同西酞普兰；

2.老年人慎用；

3.缓慢停药

氟伏沙明

SSRIs

100~300

对睡眠有一定改善

同西酞普兰，恶心更常见

合用时使茶碱、氨茶碱、普萘洛尔、华法林、咖啡因、苯二氮䓬类药物、卡马西平、氯氮平、美沙酮、TCAs浓度升高

舍曲林

SSRIs

50~200

改善认知功能；疗效和耐受性相对更为平衡

同西酞普兰

同西酞普兰

文拉法辛

SNRIs

75~225

高剂量时改善焦虑症状

恶心、失眠、口干、嗜睡、头晕、出汗、紧张、头痛、性功能障碍、便秘

大剂量时血压升高

撤药症状常见

1.同西酞普兰；

2.监测血压；尽量使用最小有效剂量；必要时加用降压药

度洛西汀

SNRIs

60~120

同文拉法辛；对伴有躯体疼痛的抑郁症有效

恶心、失眠、头痛、头晕、口干、困倦、便秘、厌食。

心率和血压轻度增加，包括高血压危象

同文拉法辛

米氮平

NsSSA

15~45

胃肠道反应小；对食欲和睡眠有改善作用；对性功能影响小

食欲增加、体重增加、困倦、水肿、头晕、头痛、白细胞减少。

恶心、性功能障碍相对少见

1.防摔伤；

2.服药期间监测血糖，控制饮食，加强体育锻炼

阿戈美拉汀

MT受体激动剂

25~50

耐受性好；对睡眠有改善作用

恶心、头晕、头痛、失眠、困倦、偏头痛、肝功能异常

1.肝功能异常慎用；

2.定期检测肝功能

曲唑酮

5-羟色胺调节剂

50~400

对焦虑症状有效；改善睡眠结构；对性功能影响小

镇静、头晕、头痛、恶心、呕吐、震颤、体位性低血压、心动过速、阴茎异常勃起

1.慎用镇静剂、酒精、地高辛、苯妥英；

2.禁止与MAOIs合用

安非他酮

NDRIs

150~450

无体重增加的问题；可用于性功能障碍

失眠、焦虑、激越、震颤、恶心、口干、多汗、耳鸣和皮疹

1.高剂量时有增加惊厥的风险；

2.禁止与MAOIs合用

注：

SSRIs 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂；NaSSA去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂；MT 褪黑素；NDRIs去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂；MAOIs 单胺氧化酶抑制剂；TCAs 三环类抗抑郁药

表5 传统抗抑郁药和其他治疗抑郁症的药物使用说明

药名

药理机制

常用剂量

治疗特点

常见不良反应

注意事项

阿米替林

三环类抗抑郁药

50~250 mg/d

对焦虑和抑郁症状均有明显效果

心律失常、体位性低血压、口干、便秘、排尿困难、性功能障碍、谵妄

定期查心电图；监测血压；评估其他可能导致不良反应的躯体因素

氯米帕明

三环类抗抑郁药

50~250 mg/d

同阿米替林

同阿米替林

同阿米替林

多塞平

三环类抗抑郁药

50~250 mg/d

同阿米替林

同阿米替林

同阿米替林

马普替林

四环类抗抑郁药

50~225 mg/d

同阿米替林

同阿米替林

同阿米替林

氟哌噻吨美利曲辛

复方制剂

1~3片/d

控制焦虑、改善睡眠

口干、便秘、肌阵挛、镇静、视力模糊、撤药反应

缓慢减量

圣·约翰草提取物片

中成药

1片/次、2~3次/d

耐受性好

少见

用于轻中度抑郁症

疏肝解郁胶囊

中成药

2粒/次、2次/d

耐受性好

少见

用于轻中度抑郁症

巴戟天寡糖胶囊

中成药

1~2粒/次、2次/d

耐受性好；对性功能有改善

少见

用于轻中度抑郁症

（2）常见不良反应：

抗抑郁药物常见不良反应包括口干、恶心、消化不良、腹泻、失眠、多汗等，往往在服药的前几天明显，随着服药时间延长逐渐减轻。

常用抗抑郁药不良反应详见表4、5。

（3）严重不良反应：

5-羟色胺综合征是神经系统5-羟色胺功能亢进引起的一组症状和体征，有可能危及生命。

通常表现为自主神经功能亢进（发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大）、精神状态改变（轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍）和神经肌肉异常（肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调）的三联征。

出现5-羟色胺综合征时应立即停药，并根据症状对症处理。

（4）撤药综合征：

抗抑郁药的撤药综合征通常出现在大约20%的患者中，在服用一段时间的药物后停药或减药时发生。

几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征，其发生与使用药物时间较长，药物半衰期较短有关。

通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐）等。

撤药综合征的症状可能被误诊为病情复发。

（5）妊娠期用药：

关于怀孕或计划怀孕妇女是否继续服用抗抑郁药物，需要权衡药物治疗对母亲和胎儿的获益与不治疗的风险，并向患者及家属交代清楚。

对重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁药治疗，目前孕妇使用最多的是SSRIs类药物。

研究显示，除帕罗西汀外，孕期使用SSRIs类抗抑郁药并未增加胎儿心脏疾病和死亡风险，但可能增加早产和低体重风险。

SNRIs类药物和米氮平可能与发生自然流产有关。

美国FDA妊娠期抗抑郁药物使用分类等级见表6。

如果产后开始使用SSRIs治疗，应避免使用氟西汀，因其活性代谢产物去甲氟西汀更容易通过母乳排泄，半衰期长达1~2周，母乳喂养的婴儿可能有蓄积效应，其他SSRIs类在乳汁中的浓度较低。

表6 抗抑郁药的食品药品监督管理局（FDA）妊娠期安全性分级

安全分级

药物名称

A

无

B

马普替林

C

西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、伏氟沙明、舍曲林、文拉法辛、度洛西汀、米那普仑、米氮平、曲唑酮、安非他酮、维拉唑酮、阿米替林、多塞平和氯米帕明

D

帕罗西汀

注：

A 随机对照研究显示无风险，妊娠期患者可安全使用；B 在人群中尚无风险性证据，有明确指征时慎用；C 风险性尚未排除，在确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 有风险性证据，避免应用

（6）老年抑郁症用药：

老年抑郁症药物治疗首选SSRIs类，其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易于耐受。

有报道SSRIs类可能会增加胃肠道出血的风险，特别是在高龄老人以及有明确危险因素者，如有出血病史、接受类固醇或华法林治疗等。

高剂量SNRIs类药物可引起血压升高，如使用应注意监测血压变化。

米氮平能显著改善睡眠，适用于伴有失眠、焦虑症状的老年患者。

对老年人要慎用TCAs类抗抑郁药，因其有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，不良反应大。

老年患者用药起始剂量一般要低于普通成年患者，滴定速度要慢。

（7）共病躯体疾病的抑郁：

基层医疗卫生机构常见躯体疾病共病抑郁症，后者会影响躯体疾病的病程。

共病时内科用药和精神科用药同时存在，涉及药物间相互作用问题。

多数情况下，精神科药物与内科药物相互作用不明显。

不论是卒中后抑郁、心血管系统疾病和糖尿病等内分泌系统疾病伴发的抑郁症，药物治疗方面均首先推荐使用SSRIs类药物，尤其是西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰。

SNRIs类药物和米氮平能较好地改善情绪和认知功能，也有较好的治疗效果。

卒中后抑郁要慎用帕罗西汀和氟西汀，因为会增加心血管疾病和卒中的风险。

文拉法辛会引起剂量依赖性血压升高，使用时应监测血压。

2.心理治疗：

心理治疗对于轻中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿，但对于重度抑郁发作往往不能单独使用，需在药物治疗基础上联合使用。

对于抑郁症患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、动力学心理治疗、人际心理治疗以及婚姻和家庭治疗等。

支持性心理治疗便于在基层医疗卫生机构开展，主要通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。

通常由医生或其他专业人员实施。

具体包括：

（1）积极倾听：

给予患者足够的时间述说问题，通过耐心的倾听，让患者感受到医生对自己的关心和理解。

（2）引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。

（3）疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观面对疾病。

（4）增强患者的信心，鼓励其通过多种方式进行自我调节，帮助患者找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。

3.生物物理治疗：

近年来有越来越多的研究证实有一些物理治疗措施可以改善抑郁症状并治疗抑郁症，包括改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激治疗、深部脑刺激治疗等。

4.其他辅助治疗方法：

除了上述治疗方法外，还有一些其他方法，如光照治疗、运动疗法、针灸、阅读疗法以及Ω3脂肪酸等。

这些方法作为抑郁症的辅助治疗已在临床上开始使用，但目前尚缺乏有力的研究证据。

五、疾病管理

（一）安全风险管理

1.自杀风险管理：

既往研究表明抑郁症是导致自杀最常见的精神疾病。

一项在基层医疗机构开展的研究显示，抑郁症患者中21.3%的个体既往有过自杀未遂。

一个人认真考虑自杀时会有以下征兆：

表示要杀死自己，说些诸如“我走了没人会想念我”等言辞；寻找杀死自己的办法，如设法获得农药或药物，或上网搜寻结束自己生命的办法；向亲密的家人和朋友告别，赠送有价值的个人财物，或写遗嘱等。

主动询问自杀想法不会引发自杀行为，却往往可