实用骨科学第四版.docx

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实用骨科学第四版

第一章骨骼

第一节骨得发生

初级骨化中心:

prｉｍaryossifｉcatioｎ　ｃeｎtｒe

软骨内成骨与膜内成骨就是骨形成得两种类型。

软骨内成骨：

eｎdochonｄralossｉficatiｏn

膜内成骨:

intｒamenｂｒanｏusoｓsificａｔioｎ

Ｓchｅuｅrｍann病：

脊椎发育不良症。

软骨干中心化骨，称为初级骨化中心，均在胚胎期开始；两端得骨骺化骨大多在出生后发生，也开始于骺软骨中心，称为次级骨化中心。

骨骺生长4个区:

１、静止软骨区：

细胞生发层

2、幼稚软骨细胞增殖区：

生长活跃,数目多。

3、软骨细胞成熟区:

细胞体积大，软骨基质明显减少,细胞间质进一步钙化。

4、软骨钙化区：

细胞坏死,基质钙化溶解，间充质细胞分化为成骨细胞,形成纵行得骨小梁.干骺端。

第二节骨得正常结构

骨髓：

ｂoｎeｍarｒｏｗ

骨干：

diａｐｈyseｓ

骨髓腔:

ｍeduｌｌaryｃａviｔy

干骺端:

meｔaphyseｓ

骨细胞:

ｏｓｔeocyte

骨母细胞：

osteoblast合成分泌骨基质,骨质矿质化，调节细胞外液与骨液间电解质得流动

破骨细胞:

oｓtｅoclａsｔ

骨先质细胞：

osteopｒogｅnｉtor

间叶细胞:

ｍｅseｎｃhymaｌcell

骨基质：

bonemａtriｘ

ＢMP：

骨形态生成蛋白，诱导成骨。

羟基磷灰石:

hydroxyapatiｔｅ

Ｖｏlkmａnn`scaｎal：

穿通管

Hａversiansysteｍ：

哈佛系统,中央管与骨板层构成得骨单位.

降钙素（ｃalｃitｏniｎ）与ＰYH对骨吸收有拮抗作用，但对降低肾小管对磷得再吸收有协同作用。

长期服用降钙素会导致骨得吸收与形成都减少，导致磷酸盐尿症。

Paｇet病仅为碱性磷酸酶水平显著增高，成骨肉瘤碱性磷酸酶轻度至中度增高，前列腺转移癌，碱性磷酸酶与酸性磷酸酶都增高，以后者为甚。

第二章关节软骨

影响软骨修复得因素：

缺乏血供,缺乏未分化细胞。

软骨修复组织得材料特征:

膨胀性增加：

1）、胶原纤维网状组织得缺乏,随机排列2）、不能重建蛋白多糖与胶原网之间得正常关系.

硬度减低

不能很好得融于周围组织。

OA：

ｏstｅoarｔｈrｉtis

OA软骨得变化:

组织学改变（原纤维形成、溃疡）、骨质重建（硬化、新骨形成、OＡ囊肿）、生化改变（DNA正常或略增高、水含量增加、蛋白多糖减少）、胶原网状结构损坏。

第３章骨骺

骨骺分层：

1、静止细胞层:

生发细胞层

2、增值细胞层

3、肥大细胞层

4、退化细胞层：

预备钙化

骨龄:

腕骨化骨核

第四章脊柱与椎间盘

椎间盘退变:

ｉnｔeｒvertebｒaldisｃdegeneｒaｔioｎ,IVDＤ

椎间盘退变MRＩ检查Peａrce分级:

5级

许莫结节：

Ｓchmｏｌ'ｓnodｅｓ，髓核组织通过软骨终板裂隙进入椎体内，形成椎体内半圆形缺损阴影。

第5章脊髓

脊髓损伤得病理变化过程:

3H，脊髓灰质出血,白质尚正常；6Ｈ,灰质出血增多，遍布全灰质，白质水肿;12Ｈ,白质出血，灰质中神经细胞退变坏死,白质中神经轴突开始退变;２4Ｈ,灰质中心出现坏死，白质中多处轴突退变;48H，中心软化，白质退变;晚期,胶质细胞形成。

脊髓损伤得治疗治疗时机：

贵在早期治疗.脊髓损伤病理过程：

早期，中期,晚期.

激素冲击疗法：

30ｍg/kg，１5分钟；４、５mg/kｇ、h,2３小时。

脊髓得血供：

脊髓前动脉、脊髓后动脉、根动脉。

第六章四肢关节运动得生物力学

第七章骨科物理检查

第一节　异常步态

剪刀步态：

一前一后交叉呈剪刀状，步态小而缓慢，足尖擦地而行.脊髓损伤伴痉挛性截瘫。

宽底步态:

双足向外侧分开，步伐小而慢,无法双足前后呈直线行走。

脊髓型颈椎病。

摇摆步态：

鸭步.双侧先髋，大骨节病。

跨阈步态:

足下垂，行走时患肢抬得很高，以免足趾碰撞地面,鸡步。

腓总神经损伤。

跛行:

单侧先髋或单侧臀中肌麻痹。

间歇性跛行：

腰椎管狭窄，下肢动脉慢性闭塞性病变。

第二节　部位检查

颈部特殊检查

Fenz征

Spurling征

椎间孔分离试验

Eateｎ征,Lａsｅquａｒｄ征。

脊神经张力试验。

Aｄｄiｓoｎ试验。

摸桡动脉

腰椎特殊检查

Thoｍas征

直腿抬高实验

Ｂragard征，直腿抬高加强试验，足背伸试验。

Ｌasequｅ征:

屈髋屈膝

Nerｉ试验：

鞠躬试验

Liｎｄer试验：

屈颈试验

骨盆特殊检查

Fabere征，Patｒiｃk征，４字试验

Gaｅｎslen征,床边试验

Yeoman试验，伸髋试验

肩关节特殊检查

Duｇas征

Ｈａmiltｏn征

Ｙeｒgaｓon征，肱二头肌长头紧张试验

Ｄawbarn征：

急性肩峰下滑囊炎

肘关节特殊检查

Ｈuter线与Hｕｔer三角

腕关节特殊检查

Finkｅl－Ｓtｅiｎ试验，握拳尺偏试验，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

腕关节尺偏挤压试验

髋关节特殊检查

足跟叩击试验

Trｅndelenbｕｒg试验,屈氏试验

Thoｍａｓ征

Ａlliｓ征,Gaｌｅazzｉ征

Dｅpuｙtren征：

先髋

Oｂｅr征，髂胫束试验:

髂胫束挛缩

Ｏrtｏlaｎｉ征

Nｅlaton线,髂前上棘与坐骨结节连线

Sｈoｅmakeｒ线，股骨大转子髂前上棘连线

Ｂryanｔ三角,髂股三角

膝关节特殊检查

浮髌试验

Ｓoto—ｈoll征，髌骨摩擦试验

McMurｒay试验，麦氏试验。

Heｌfet征，伸直受限征

McGｒegor征:

局部压痛征

重力试验

Pｒsani征:

伸膝试验,半月板囊肿

Fimbrｉｌｌ－Fishｅr征:

指压试验

Ａpley征:

研磨试验

Bochlｅｒ征:

侧位运动试验,侧向挤压试验

抽屉试验

Joｎes试验:

过伸试验

Ｌａnnelｏngｕe征:

膝关节结核

踝关节特殊检查

Mｏｒtｏn病

前足横向挤压试验：

跖骨

捏小腿三角肌试验：

跟腱

第三节神经系统检查

一、感觉

浅感觉：

触觉、痛觉、温度觉

感觉分级：

6级

０级:

完全无感觉

1级:

有深痛觉，无触觉

2级:

有痛觉及部分触觉

2+级:

有完全触觉及痛觉，但有疼痛过敏现象

3级：

有完全痛觉及触觉，疼痛过敏现象消失,但两点识别范围小于1、５ｃm

4级:

感觉完全正常

二、运动

肌力Code分级:

6级

0级：

完全无肌力

１级：

肌肉能收缩，但无活动

2级:

肌肉能收缩，能稍活动，但不能抵抗重力

3级：

关节能抵抗重力活动，但不能抵抗阻力

4级：

关节能抵抗阻力活动，但较弱

5级:

肌力正常

Ｒomberg征？

三、神经反射

浅反射：

腹部反射：

T

提睾反射：

Ｌ1-2

肛门反射：

S4—5，受双侧会阴神经支配

足底放射:

S1—2

逆转反射:

倒错反射

病理反射：

中枢神经系统损害,椎体束,单侧有意义

Hffmanｎ征

Baｂｉnski征

Ｃhaddock征

Oppenheｉｍ征

Rossolimo征

Gordｏｎ征

脊髓自动反射:

防御性反射

皮肤牵引

牵引重量一般不重于5Kg

股骨髁上牵引：

从内侧打向外侧

牵引重量成人按体重得1/7

胫骨结节牵引:

从外侧打向内侧

颅骨牵引：

颅骨外板4mm,床头抬高20ｃm对抗，牵引重量一般为6－8Kｇ，如伴小关节绞锁,可增加重量到1２、5－１5Kg，同时将头稍呈屈曲位有利于复位.复位后,改头颈为伸展位，并减轻重量维持牵引。

颌枕带牵引：

头颅带牵引

牵引重量一般为2、5—３Ｋｇ

围手术期技术

COAS：

puｔｅr-asｓistantorthopeｄicsurgeｒｙ　计算机辅助矫形外科：

医用机器人，可视化技术

颈椎手术

胸腰椎手术

椎体成形术

经皮椎弓根内固定术

人工关节置换术

股骨与胫骨骨折手术：

髓内针

骨盆骨折

止血带禁忌症：

血栓性脉管炎、静脉栓塞严重、动脉硬化及血管疾病者

术后镇痛

PCA：

术后自控镇痛

术后并发症

脂肪栓塞

ＡRDS

肺部感染

心梗

泌尿系感染

消化道溃疡

消化道出血

Oｇilvｉe综合症

压疮

创伤性休克

休克指数

CVＰ

PAＷP

晶体液：

平衡液，一次输液２000ml

胶体液:

羟乙基淀粉，24H代谢完毕，24H内1５00－2000ml最大量

胶体/晶体=１：

３或１：

4

加压输血,早期输血

去甲肾上腺素：

A受体兴奋剂,血管收缩，可使肾血流显著减少，用于低血容量性休克有危险.

休克早期不宜使用血管收缩药物,休克晚期也不宜使用血管收缩药，否则必将导致病情进一步恶化

应用血管扩张药时一定要保证首先补足血容量

多巴胺：

增强心肌收缩力,对心率无影响,中轻度收缩周围血管，扩张心脏血管，扩张肾血管。

ATＰ、辅酶A

脂肪栓塞综合症

有自愈倾向，基本治疗措施:

治疗呼吸功能障碍与纠正低氧血症。

呼吸机:

含氧4０％-60%,IＰPV、ＰEEＰ，最大潮气量1０00ｍl;

激素：

越早越好

低右:

有心衰、肺水肿时用药需谨慎。

高压氧

预防措施：

1、减少长距离运送,适当制动２、吸氧3、早期行长骨得骨折内固定

深静脉血栓形成:

ＤＶT

静脉血栓栓塞症：

VTE

肺栓塞:

PＴE

ＤＶT诊断:

1、病史

2、临床表现：

肢体肿胀、疼痛,活动后加重,伴有发热、心率加快

3、局部表现:

足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失,静脉曲张，色素沉着，溃疡坏疽

4、真腿伸踝试验阳性

5、Nｅｕhoｆ征阳性:

压迫腓肠肌试验

利伐沙班？

骨科大手术围手术期DVT得高发期就是术后1２—2４Ｈ,药物预防血栓注意出血风险。

物理措施

ARＤS

筋膜间隙综合症

症状：

疼痛，活动障碍

体征:

肿胀压痛及肌肉被动牵拉痛

Ｗｈiｔｅｓｉｄe测压装置

挤压综合征

输液试验：

鉴别无尿得性质

有效血容量减少、肌红蛋白尿、高血钾、肾功能不全

解除肾血管痉挛:

氨茶碱2５０ｍg+50％ＧS40ｍl，

第二篇创伤骨科

第1５章骨与关节创伤解剖与常见创伤原因与预防

第1６章骨折愈合及其影响因素

骨折愈合分期

1、肉芽组织修复期:

血肿形成、机化,２周内完成；骨髓血能成骨，外周血不能成骨

2、原始骨痂形成期:

骨折后7－10D，内骨痂、外骨痂、桥梁骨痂、连接骨痂，6-12周完成。

3、成熟骨板期:

8-1２周完成。

4、塑形期:

在骨愈合过程中已开始

股骨颈、髌骨、舟状骨与其她腕骨得骨膜均缺乏成骨组织,松质骨愈合靠骨髓得成骨作用。

判断骨折愈合，主要根据临床体征与X线所见，时间只能作为参考。

临床愈合:

骨折断端连续骨痂形成,仍可见骨折线，承受微应力时疼痛，断端无异常活动，虽可去除外固定,但仍不可负重.

AＯ原则

BO原则

AＯ与BO得区别

1、手术入路:

ＢＯ不主张显露骨折部位，行骨膜外分离，远离骨折端复位.

２、复位理念。

BO主要要求正确得长度与轴线，无扭转，不强求精确得解剖复位，除了关节内骨折。

间接复位。

3、内固定得选择：

弹性固定,不要求坚强内固定。

长钢板或桥式钢板+少量螺钉。

4、稳定性:

相对稳定，二期愈合。

3、术后康复：

不再追求早期负重,而就是循序渐进得早期活动。

影响骨折愈合得因素

一、全身因素:

年龄,营养，基础疾病，功能锻炼，吸烟,激素,骨质疏松。

二、局部因素

1、局部血液供应

２、损伤程度

3、骨折类型

4、处理方法

5、感染

6、药物：

吲哚美辛、阿司匹林、四环素族（土霉素）、皮质酮、抗凝药（低分子肝素）、抗肿瘤药（CPＭ，MTX，ＤDＰ，A）

骨质愈合相关因子

BMP：

骨形态发生蛋白：

诱导成骨

BDＧＦ：

骨源性生长因子

SGF：

骨生长因子,刺激甲状旁腺分泌

ＰＤGＦ：

血小板源性生长因子:

促进间叶细胞与正常细胞得增殖与分化

TＧF－β：

转化生长因子β,促进成骨细胞增生，促进骨与软骨细胞胶原以及基质蛋白得合成.

第1７章现代接骨术

DＣP：

动力加压钢板

LＣ－DCP:

有限接触钢板

PC—Fix：

点状接触钢板

NCＰ:

非接触钢板

LCP:

LISS:

生物接骨术：

血供就是骨折愈合得前提，稳定性就是骨折愈合得基础,肢体功能与负重就是影响骨折稳定性与骨折愈合得关键。

第二节开放性骨折得处理

Ｇustilo分型

Ⅰ型：

创口<１ｃm，骨折粉碎、局部污染及软组织损伤较轻者。

Ⅱ型：

创口〉1cm，中等程度得软组织损伤,伤口有足够得软组织覆盖,骨膜剥离不广泛。

Ⅲ型:

ⅢA型:

高能量伤，伴有软组织广泛性损伤，伤口污染程度较重，清创后软组织仍有足够得软组织覆盖;ⅢB型：

伤情同ⅢA,但没有足够得软组织覆盖，需皮瓣移植；ⅢＣ型:

伴有需修复得动脉损伤

彻底清创就是对各种类型开放性骨折得标准治疗方法。

彻底清创后早期闭合伤口就是安全得,而且能改善治疗效果；如果创伤太重，一次不能彻底清创,可二期缝合或修复创面.

第1８章上肢损伤与脱位

关节脱位得治疗原则

复位后，脱位整复得关节必须固定，一般固定3—4周.

第５节肱骨上端骨折

Nｅｅｒ分型：

骨块数目与移位得程度,移位>1cm，或成角畸形〉45º.关节部或解剖颈；大结节；小结节;骨干或外科颈.一部分骨折－四部分骨折.

ＡO分型：

Ａ，B,C三型。

肱骨大结节撕脱骨折分型：

４种

肱骨上端骨骺：

出现时间，肱骨头骨骺1岁，大结节骨骺３岁,小结节骨骺5岁，5—8岁融合成肱骨上端1个骨骺。

肩关节习惯性脱位，一般采用手术治疗。

Putｔipｌattif法：

肩胛下肌及关节囊重叠缝合法,疗效不好

Ｍagnｕsｏｎ法:

肩胛下肌止点外移术,缝合固定于大结节。

Nicol法：

肱二头肌长头腱悬吊术

Ｂankart手术:

修复盂唇及关节囊得方法

肩锁关节脱位

Ｔｏssy分型：

1型，轻度移位;2型，高出一半;3型完全移位.

桡骨远端骨折Lidstｏｒm分类:

１度：

无畸形,背侧无成角,桡骨短缩不超过3ｍm

2度:

轻度畸形,背侧成角1-10º,桡骨短缩3—5ｍm

3度:

中度畸形,背侧成角11-15º,桡骨短缩７—12mm

4度：

严重畸形，背侧成角大于15º，桡骨短缩12mｍ以上

关节面分级:

0级-３级

Bartｏｎ骨折:

巴尔通骨折,桡骨远端骨折涉及关节面,同时桡腕关节脱位。

第１9章　手外伤

Ｂenneｔ骨折：

第一掌骨基底部骨折并腕掌关节脱位

屈指肌腱分区：

5区

Ⅰ区:

深肌腱止点

Ⅱ区:

无人区，腱鞘区

Ⅲ区:

手掌区

Ⅳ区：

腕管区

Ⅴ区：

前臂区

伸指肌腱分区：

５区

锤状指畸形：

术后固定4-6周

纽扣样畸形：

肌腱损伤争取一期修复，若伤后时间超过24小时，污染严重甚至已有感染、火器伤、咬伤不宜一期修复.3周内延期修复，３周后二期修复.

肌腱松解时机：

肌腱修复后3—6个月,肌腱移植后5-8个月。

拇指缺损分类：

4度

拇指再造：

逆行跖底动脉为蒂足趾移植,动脉恒定

第２０章脊柱脊髓损伤

第三节脊柱骨折分类

一、按损伤机制分类

1、屈曲压缩损伤

２、屈曲分离损伤

３、垂直压缩

4、旋转及侧屈

５、伸展损伤

6、复合损伤

二、按部位分类

三、Dｅnｉs分类

Deｎis理论：

三柱理论

Deｎｉs分类：

胸腰段骨折,4类:

压缩型,爆裂型，屈曲牵张,骨折脱位

四、ＡO分类

三类:

基于两柱理论,负重部,抗张力部

Ａ型:

轴向不稳定,屈曲压缩

A1:

压缩型骨折

A２：

劈裂型骨折

A3：

爆裂型骨折

B型:

矢状位不稳定，屈曲牵张或后伸牵张

B１:

屈曲牵张损伤造成后方韧带结构断裂，向前经过关节突关节关节囊造成椎间盘损伤

B2：

向前经过椎弓与椎体等骨性结构

B3：

过伸型牵张型损伤,经过前柱椎间盘，并发生完全断裂，伴或不伴有后方韧带结构得损伤

Ｃ型：

三方不稳定,横向全错开

Ｃ1：

Ａ型伴旋转

C2:

Ｂ型伴有旋转

C３：

剪切损伤伴有旋转

五、其她分类法

TLＩC：

胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分系统

ＰＬC：

posteｒior　ligamenｔoｕｓplex,后方韧带复合体

LSC：

lｏadsｈaringclａssifｉｃatｉoｎ,载荷分享分类法

CSＳＳS：

cｅrvicａlsｐiｎeinｊuryseveｒityｓcoｒesyｓtem，颈椎损伤程度评分系统，无脊髓评价

第四节脊髓损伤得检查分类

感觉功能分级：

5级,关键点

肌力分级：

6级，关键肌

感觉平面:

正常得节段

运动平面：

应根据肌力至少为3级得那块关键肌来确定，要求该平面以上节段支配得关键肌肌力必须就是正常得5级。

对于无法检查得肌节,可参考感觉平面,C1-４，T2—L1，Ｓ2－5

神经平面:

正常得节段

确定脊髓损伤得完全性:

骶段感觉或运动功能.存在部分,则为不完全。

ASIＡ分级:

A,Ｂ，C，Ｄ,E

脊髓损伤患者容易发生低钠血症,颈髓损伤患者最为明显。

C4以上得颈髓损伤会影响到呼吸功能。

五、脊髓损伤得分类

按损伤程度分类:

完全性、不完全性、脊髓震荡。

Concｕsｉｏｎofspiｎａｌcｏｒd：

脊髓震荡,轻度得脊髓损伤,开始呈不完全性瘫痪,24小时内开始恢复,至6周时，恢复完全。

病理改变仅仅脊髓灰质少数小出血灶。

脊髓休克:

只就是严重脊髓损伤得早期表现,不就是损伤类型。

按损伤部位分类:

1、中央型：

不完全性脊髓损伤，上肢瘫痪重,下肢瘫痪轻，感觉不完全丧失，括约肌可无障碍或轻度障碍。

2、半脊髓损伤:

不完全性损伤,损伤平面以下伤侧运动障碍，对侧感觉障碍，括约肌功能多存在。

感觉支入脊髓后交叉上行。

3、前脊髓损伤：

运动瘫痪,括约肌功能障碍而深部感觉位置觉保存。

损伤中央动脉。

4、后脊髓损伤:

深感觉丧失，重于运动障碍。

第六节脊髓损伤得非手术治疗

激素MＰ冲击疗法:

首次剂量30mｇ/kg、１５min,45min后用5、4ｍg/kg、ｈ静脉维持；３ｈ内给药者，维持2３ｈ;8h内给药者,维持47h.8h后给药,不仅无益，而且增加不良反应得发生率。

穿透性脊髓损伤并不推荐大剂量ＭP治疗.

MP剂量过小达不到有效得保护，而剂量过大则不具有抗氧化得神经保护作用.

神经节苷脂：

GM－1，大剂量，长疗程。

神经生长因子:

局部应用,保护神经，可用于急性脊髓损伤,又可用于损伤后期.

高压氧治疗：

HBＯ，伤后6－8h进行，1次/6h.

第七节　脊髓损伤后水电解质紊乱

低钠血症:

抗利尿激素不适当分泌综合征（ＳIAＤH）、脑盐耗综合征（ＣＳWS）

对心血管系统得影响就是由于该系统失去了交感神经得支配，使得分布于窦房结上得β１受体及脉管上得α受体接受不到神经递质得作用。

替代疗法：

阿托品、多巴胺。

高糖血症:

应急反应,兴奋交感神经,抑制胰岛素得分泌

第八节枕颈部及寰枢椎损伤

一、枕骨髁骨折

分型:

Ⅰ型：

撕脱骨折;Ⅱ型：

压缩骨折。

二、枕寰关节脱位

所有寰枕关节脱位得病人都不能用颈托制动，因为颈托有纵向牵引得作用，可重复损伤得力学机制,加重损伤得危险。

建议采用Ｈalo—vest制动。

三、寰椎横韧带损伤

四、寰枢关节脱位

五、寰枢关节半脱位

六、寰椎骨折

Jefferｓon骨折:

寰椎前后弓四处骨折。

七、齿突骨折

Aｍｄerson—Ｄ`Alonzo分型:

3型

Ⅰ型:

齿突尖

Ⅱ型：

基底部

Ⅲ型:

体部骨折

齿突骨折行融合术得指征：

１、颈脊髓损伤2、持续得颈部症状3、骨折不愈合且移位超过4mm4、寰齿间距>5mm

八、Hangｍan骨折：

枢椎双侧椎弓骨折

Francis分级:

5级，骨折成角、移位及韧带得不稳定情况。

C2、C3椎体后缘构成得角度，后缘垂线间距离。

３、5mm，１1º。

Efｆendi分类:

3型

Ⅰ型:

稳定骨折,枢椎前结构没有发生移位（<1mm）,C2-3椎体间结构也正常。

Ⅱ型：

枢椎前结构显示屈曲或伸展得成角或明显得向前滑脱，Ｃ2-３椎体间结构已有损伤。

3个亚型.

Ⅲ型:

移位骨折,Ｃ2—3小关节突关节发生脱位或交锁。

Lｅｖinｅ-Edwarｄs分类：

４型

九、枢椎侧块骨折:

较少出现神经症状

十、枢椎椎体骨折

分型:

Ⅰ型:

冠状面骨折。

Ⅱ型：

矢状面骨折。

侧块骨折

Ⅲ型:

水平骨折，齿突Ⅲ型骨折.

十一、创伤性寰枢椎不稳

齿突，横韧带,翼状韧带

ADＩ:

寰齿前间距

枕颈过伸过屈位，ＡDI变化（成人>3mm，小儿>５ｍm）即可诊断寰枢椎不稳.

ADＩ3－５mm表示单纯寰椎横韧带断裂，5-10mｍ表示横韧带翼状韧带断裂,脊髓可能受压,1０—12mm所有韧带断裂,脊髓肯定受压。

手术指征：

１、齿突骨折不愈合2、寰枢椎旋转半脱位，寰枢间距〉5ｍm3、Ｘ线证实寰枢椎间得韧带撕裂4、枢椎创伤性脱位5、合并进行性得脊髓或神经根压迫6、不可缓解得颈部疼痛头痛。

十二、手术方法

前路寰枢椎经关节螺钉内固定术

外偏标准线及外偏标准角

前路寰枢椎Harmｓ钢板内固定术

优点：

1、经口前路手术易于显露2、获得即可稳定性

缺点:

１、创伤大,危险大,术野太深,难以关闭硬膜，内固定与融合困难2、切口污染，并发症多３、部分病例还需后路植骨融合术。

咽部入路

后路寰枢椎经关节螺钉内固定术

进钉点：

C2下关节突内缘向头侧外侧2—３ｍｍ处.

典型入钉方向为矢状方向，允许根据透视结果调整方向0—10º。

将C2神经根牵开可有助于直视Ｃ2峡部及C１－2小关节面。

2、5ｍm钻头，选用3、5mm螺钉,到达寰椎侧块。

螺钉头端钉帽必须与枢椎下关节突面平齐或嵌入,以免影响C2-3小关节间得运动。

并发症：

１、脊髓损伤2、椎动脉损伤,椎动脉走形评估。

枢椎椎弓根螺钉内固定术

适应症：

牵引可复位，骨折线最好与固定螺钉方向垂直,椎间盘及韧带基本完整，其她

进钉点：

枢椎侧块中点

进钉方向与峡部及椎弓根得上缘及内缘平行,一般为向头端倾斜２5—３０º,向中线倾斜30—35º

另外得进钉方法：

进钉点为枢椎下关节突内侧缘得外侧2-３ｍm，枢椎椎板上缘下方3ｍｍ处。

方向,螺钉向头侧成角1０-15º，向内侧成角２０—２5º。

2、5mｍ钻头，30ｍm

原则:

宁内勿外，宁上勿下。

并发症：

１、脊髓损伤２、椎动脉损伤，椎动脉走形评估.

后路寰枢椎椎板钩内固定术

Ａpoｆiｘ颈椎后路内固定装置，椎板夹

后路寰枢椎钢丝或线缆内固定术

基本方法，Ｇallie法，Ｂrooks法。

枕颈融合内固定术

对于肿瘤、骨折与感染等原因造成脊柱前柱破坏导致颈椎与上胸椎极度不稳定，单靠Cｅｒvｉfix固定就是不够得，必须同时进行前路稳定重建。

第九节下颈椎损伤

颈椎椎体楔形压缩骨折分级：

5度，椎体骨折情况移位情况及棘间韧带断裂

颈椎垂直压缩骨折分度：

３度,颅骨牵引力量不宜过大以防损伤加重，任何试图加大重量牵引来获得复位得想法都就是错误得,牵引得目得就是为了制动与减少脊髓得再损伤，一般牵引重量为４-5kg。

双侧关节突关节脱位

栖息状态与交锁状态

颅骨牵引，目得在于复位与制动,３—４kｇ开始,逐渐加大重量,复位后减轻至2—３kg维持，严格控制牵引重量,防止过度牵引造成椎间分离。

定期复查X线片（床边,１次／30min）。

开始时屈曲位牵引，待脱位与交锁关节牵开后改为略为伸展位。

双侧关节交锁，完全采用前路撑开器复位有一定得困难.

颈椎过伸伤

Glisｓon带牵引，略屈曲位,1、5-2、5ｋg,2—3周，然后颈托固定1—2个月.

手术指征：

１、保守治疗无效２、脊髓压迫3、治疗过程中症状加重4、颈椎病变或后纵韧带骨化因外伤诱发。

颈椎钩突骨折

下颈椎手术

后路手术应在不能前路复位加压条件下实施。

侧块螺钉钢板：

操作简便，对后结构得完整性依赖小,可获得即刻稳定性.

进钉点:

关节突中点得内侧与头侧各２－3mｍ

方向：

向前外侧倾斜25º,并平行于关节突关节面.

第十