人身保险理赔实务手册试行.docx

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人身保险理赔实务手册试行

第一章总则………………………………………………………………2

第二章常规案件实务……………………………………………………………3

第一节报案登记…………………………………………………………4

第二节调度…………………………………………………………9

第三节调查…………………………………………………………11

第四节立案…………………………………………………………15

第五节单证管理上传……………………………………………………20

第六节理算…………………………………………………………23

第七节核赔…………………………………………………………32

第八节结案归档…………………………………………………………35

第三章特殊案件实务…………………………………………………………37

第一节一般重大案件……………………………………………………38

第二节疑难案件…………………………………………………………40

第三节诉讼及仲裁案件…………………………………………………42

第四节拒付案件…………………………………………………………44

第五节预付案件…………………………………………………………46

第六节通融（协议）给付案件…………………………………………48

第七节共保及联保案件…………………………………………………49

第八节未决案件…………………………………………………………50

第九节注销案件…………………………………………………………51

第一十节政府合作类业务案件……………………………………………52

第一十一节第三方理赔服务案件………………………………………54

第一十二节人身险重大突发案件应急预案……………………………55

附件：

人身险理赔单证

第一章总则

一、理赔工作的基本方针

以保险合同和法律、规范为依据，以过程管控为主线，以专业审核为重点，主动、迅速、准确、合理地认定保险责任和赔付金额，为客户提供专业化、人性化服务。

二、理赔工作的原则

1、从实原则：

一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因;一切以合同、条款及法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围；

2、公平原则：

采取公正的立场，既不偏袒公司利益，也不迁就客户不合理的要求，公允至诚，尽善良管理人之职责；

3、效率原则：

努力改进工作流程，缩短理赔时效，改善对客户的服务，提高客户的满意度，从而取得竞争的优势。

三、理赔人员的基本要求

1、严格遵守并执行国家法律、法规、公司各项规章制度及业务管理规定；

2、熟悉、掌握人身险条款，具备相关业务知识和操作技能；

3、在授权范围内，及时处理人身险理赔案件，不得超越权限进行查勘、定损、理算、核赔等工作；

4、定期对赔案进行分析研究，将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为核保风险控制及产品完善提供案例与资料，为规范业务、强化管理尽职尽责；

5、以主动、耐心、微笑面对客户抱怨，尊重客户，热情诚恳，以严谨、公正的专业形象获得客户信赖，维护公司品牌和形象；

6、不得在理赔过程中刁难客户或以赔谋私，获取不当利益。

第二章

常规案件实务

人身险理赔流程图

流程图说明：

1.接案：

被保险人出险后，报案人向我公司报案，客服人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后，做好报案登记。

2.调度：

根据出险人伤情或病情的基本情况，结合承保信息、出险地点、出险时间等信息，决定并安排是否需要进行调查。

3.调查：

包括现场查勘和后续调查。

根据调度或赔案审核人员的要求，进行理赔查勘或调查，并将调查结果及时反馈审核人员。

4.立案：

立案人员按照条款及相关理赔规定审核相关理赔材料，并依据审核结果确定是否立案。

5.理算：

理算人员对提交的案卷材料进行审核，对属于保险责任者根据合同及相关规定对赔付金额进行计算。

6.核赔：

核赔人员按照相关要求对移入的理赔案卷进行审核，对资料齐全、责任明确、理算正确者审核通过，否则要求补充资料、重新调查或重新理算。

7.结案：

结案人员根据核赔结果，分别进行给付或拒付的处理，并对各种理赔资料及时进行归档。

第一节报案登记

一、报案人

被保险人本人、受益人或接受其委托代为报案的人，团体投保的，投保单位可以指定经办人统一办理报案手续。

二、报案方式

95590作为全国人身险报案的唯一受理渠道，为客户提供专业化人身险报案服务。

所有人身险的报案均由95590专线统一受理和操作，录入客户服务管理系统。

1、客户直接通过95590电话报案

95590专线座席人员接到客户人身险报案，按照人身险相关报案话术，记录客户报案信息并录入客户系统，完成报案工作。

（涉外险种和包含第三方服务的险种报案可采用柜台报案方式）

2、客户至机构柜台报案的操作

（1）客户直接向业务员或机构柜面报案，可由业务员或柜面工作人员先行受理客户报案，请客户填写《人身险报案登记表》，在确认系统内无相关客户报案记录后，可以根据案件数量以及复杂程度不同，选择以下不同的转报方式将相关案件信息转报95590专线：

①简单案件或数量在1-3件内的案件：

可以直接通过拨打95590专线完成案件受理录入，或由分支机构相关专人将案件信息录入电子表格《人身险机构转报案登记表》，通过各分支机构统一报案AM发送至95590专线指定用户（用户名:

全国客服中心业务管理部通告）；

②案件数量较多（在4件以上的）或复杂案件：

由分支机构相关专人将案件信息录入电子表格《人身险机构转报案登记表》（可以用电子表格形式），通过各分支机构统一报案AM发送至95590专线指定用户；

（2）95590值班经理收到各分支机构案件处理人发送的《人身险机构转报案登记表》，立即安排相关人员补录报案，并在原登记表上备注每笔案件的报案号。

（3）报案受理录入完毕后，发回值班经理审核，对于分配多人处理的案件，值班经理应将结果汇总在原登记表上，再及时回传对应各分支机构统一AM号码，同时抄发95590专线人身险协调人备存。

各分支机构均需明确指定一名人身险协调人，作为与95590专线的日常沟通联系，其主要工作：

Ø将分支机构直接受理的客户案件信息，转报95590专线；

Ø追踪并处理特殊案件（无保单案件，非保险责任案件等），并与95590专线及时沟通处理；

Ø负责定期对无效报案数据的核实、反馈；

Ø对于其他涉及人身险报案的问题，与95590专线沟通协调处理。

注意事项：

Ø95590专线座席对于保险责任不作判断，如实记录案件信息，由承保公司对案件的责任和案件的真实性进行认定：

Ø承保公司确定案件在保险责任范围内，则正常流入下一理赔环节；

Ø承保公司确定案件不在保险责任范围内，则由分支机构相关人员拨打95590，提供报案号进行案件注销。

三、报案要求：

（一）报案时间的要求：

人身险条款规定通常为保险事故发生后及时报案，具体参照条款规定执行。

（二）报案人应提供以下关键信息：

1.出险人姓名、身份证件号码、投保人姓名或名称等个人识别信息；

2.出险人类别：

被保险人、附属被保险人、连带被保险人等；

3.保险合同号码、险种名称等合同识别信息；

4.出险时间、地点、简要经过和结果等出险事故信息；

5.所患疾病名称、就诊医院、住院时间、科室名称、病案号等医疗信息

6.报案人姓名、联系电话、地址等相关信息。

四、作业流程

（一）询问案情：

95590座席接到报案电话时，根据报案人提供的信息，及时作报案登记，在客户服务管理系统报案任务处理环节中查询保单信息，并按照系统提示的报案登记内容逐项询问并实时录入客户服务管理系统，主要询问内容如下：

1.是否属于我公司承保案件：

包括确认被保险人名称、投保险种、保单号码等；

2.出险时间/就诊时间、出险地点/就诊医院、出险原因/疾病名称、出险经过、人员伤亡情况（意外事故时）、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系人及联系电话等要素。

同时请报案人（或请其通知被保险人/受益人）尽快填写《人身险保险金给付申请书》,提交保险公司。

意外事故造成被保险人死亡或重大伤残的案件，或预计赔付金额较大的案件、社会影响较大的案件，报案人在事故第一现场报案的，接报案人（95590座席或各分支机构客服人员）应告知其要尽量保护好第一现场，并及时通知承保公司尽快安排理赔人员赶赴第一现场查勘。

（二）报案登记：

询问案情并录入系统后,接案人员应及时在客户信息查询系统中查询与出险人有关的保单,而后根据查询结果分别进行下述处理：

1．受理报案

经查询，出险人持有有效保险合同的，进行以下操作

（1）判断是否异地出险，分类提交

95590座席对比客户描述的出险地点/就诊医院和保单载明的承保公司，判断案件是否异地出险。

非异地出险，则直接提交至承保公司，生成报案号。

异地出险，则在客户服务管理系统中点击“双代”选项，提交至双代调度岗，生成报案号。

被保险人出险时，如果其持有我公司多份人身保险合同（指主险），则必须一份合同做一个报案。

如果保险事故导致一份合同下的主险和附加险都需要承担责任，则附加险与主险做同一个报案。

如果同一保险合同下有多个被保险人出险，则对每一个出险人都单独做一个报案。

（2）“无保单报案”受理

根据客户提供的信息无法查询到保单，或有保单但案件无法提交，均视为无保单报案类型。

具体受理流程

Ø95590专线座席记录客户信息及相关资料，在客户服务管理系统中无保单报案页面进行受理；

Ø案件受理成功后，系统生成业务流水号；

Ø承保公司根据无保单案件信息查询其对应的保单后，将查询到的保单号和无保单业务流水号以电话形式转报至95590专线；

Ø95590专线根据承保公司转报信息进行案件受理，同时注销无保单业务号。

特殊情况

Ø若承保公司无法查询到保单号，需反馈95590专线人身险协调人，由95590专线人身险协调人安排人员与客户联系处理。

Ø若承保公司判断该案件非本机构承保，需反馈95590专线人身险协调人，由95590专线人身险协调人统一进行改派处理。

Ø若承保公司确定案件非我司承保需作注销操作，则由分支机构协调人拨打95590，提供业务号进行案件注销。

若需注销案件超过4件以上的，分支机构协调人应填写《报案案件注销登记表》，发送95590专线指定用户（用户名:

全国客服中心业务管理部通告）。

（3）涉外险种和包含第三方服务险种的业务受理

Ø外语（英语）报案可直接与指定专人联系，协助完成报案或信息登记。

Ø“全球医疗保险”、“旅行意外险”等涉外保单，如无语言沟通障碍的，则按正常流程受理；如不能受理的，使用三方通话或转承保公司进行处理。

（4）双代案件只可由承保公司提出注销申请。

出险地公司遇需注销案件，须与承保公司沟通后致电95590进行注销。

2．不受理报案

（1）经查询，对于出险时效力终止的保险合同或出险事故明显不属于投保人所投保险种的保险责任的保险合同（例如投保人投保仅含死亡责任的险种，报案时所报出险事故为医疗费用的支出），在报案登记中记录不受理原因后告知报案人。

（2）经查询，对于出险前做过被保险人人数减少的批改处理，致使出险人不在被保险人范围内的，在报案登记中记录不受理原因后告知报案人。

3．注意事项

（1）出险人信息不详、无法查询的，应尽快通知报案人补充提供出险人信息，以确认出险人真实身份。

（2）报案人就同一保险事故对前次报案所作的补充告知，接案人员应视同一次报案，在原报案登记中作补充登记。

（3）经查询，出险人还持有其他尚未报案但应由公司承担保险责任的有效保单，应进行报案登记，尽快通知报案人补充该有效保单及相关资料，待材料