医疗质量考核细则.docx
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医疗质量考核细则
妇产科医疗工作质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
分值/分
扣分标准
１
医疗核心制度
执行考核
（30分）
执行首诊负责制
参考首诊医师医师负责制考核评分表
10分
因任何原因拖延、推诿单项否决
三级医师查房制度
参考三级医师查房考核评分表
5分
未执行一次，扣1分
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
2分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
3分
未执行一次，扣0.5分
危重病人抢救制度
参考危重病人抢救制度评分表
3分
检查记录，缺一项扣0.5分
术前讨论制度制度
参照术前讨论制度评分表
3分
检查记录，缺一项扣0,5分
查对制度
未做到
2分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
2分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
（50）
甲级病历合格率（无丙级病历）
≥90%达标
5分
降1个百分点，扣0.2分
处方合格率
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.1分
合理用药、合理使用抗生素
≥97%达标
3分
降1个百分点，扣0.3分
住院病历（24h）、首次病程（2h内）按时完成情况
100%达标
3分
降1个百分点，扣0.2分
出院病历按时归档（3日内）
100%达标
2分
不达标不得分
各类申请单书写质量合格率
100%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
三日确诊率
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
择期手术平均术前住院日
≤3天
2分
无原因超出3天，每病例扣0.2分
治愈率、好转率
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
急危重症抢救成功率
≥85%达标
3分
降1个百分点，扣0.2分
出入院诊断符合率
≥95％达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
活产新生儿死亡率
≤0.5%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
住院产妇死亡率
≤0.02
2分
不达标不得分
手术前后诊断符合率
≥95%
3分
不达标不得分
无菌手术切口甲级愈合率
≥97%达标
3分
不达标不得分
无菌手术切口感染率
≤0.5%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
尸检率
≥15%
1分
不达标不得分
急救物品、毒麻药品存放完好
100%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
院内急会诊到位时间
≤10分钟到位
2分
不达标不得分
圆满完成医院安排的各项任务
2分
1项未完成，扣0.2分
三基考试合格
100%达标
3分
降一个百分点，扣0.2分
3
科间服务（协作）
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
外科系统医疗工作质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
１
医疗核心制度
执行考核
30分
执行首诊负责制
参考首诊医师医师负责制考核评分表
10分
因任何原因拖延、推诿单项否决
三级医师查房制度
参考三级医师查房考核评分表
5分
未执行一次，扣1分
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
2分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
3分
未执行一次，扣0.5分
危重病人抢救制度
参考危重病人抢救制度评分表
3分
检查记录，缺一项扣0.5分
术前讨论制度
参照术前讨论制度评分表
3分
检查记录，缺一项扣0,5分
查对制度
未做到
2分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
2分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
50分
甲级病历合格率（无丙级病历）
≥90%达标
5分
降1个百分点，扣0.2分
处方合格率
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.1分
合理用药、合理使用抗生素
≥97%达标
3分
降1个百分点，扣0.3分
住院病历（24h）、首次病程（2h内）按时完成情况
100%达标
3分
降1个百分点，扣0.2分
出院病历按时归档（3日内）
100%达标
2分
不达标不得分
各类申请单书写质量合格率
100%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
三日确诊率≥95%
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
择期手术平均术前住院日
≤3天
2分
无原因超出3天，每病例扣0.2分
治愈率、好转率
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
急危重症抢救成功率
≥85%达标
3分
降1个百分点，扣0.2分
出入院诊断符合率
≥95％达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
手术前后诊断符合率
≥95%
3分
不达标不得分
无菌手术切口甲级愈合率
≥97%达标
3分
不达标不得分
无菌手术切口感染率
≤0.5%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
尸检率
≥15%
1分
不达标不得分
急救物品、毒麻药品存放完好
100%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
院内急会诊到位时间
≤10分钟到位
2分
不达标不得分
圆满完成医院安排的各项任务
2分
1项未完成，扣0.2分
三基考试合格率
100%达标
3分
降一个百分点，扣0.2分
3
科间服务（协作）
5分
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
5分
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
10分
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
内科（系统）医疗工作质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
１
医疗核心制度
执行考核
执行首诊负责制
参考首诊医师医师负责制考核评分表
10分
因任何原因拖延、推诿单项否决
三级医师查房制度
参考三级医师查房考核评分表
5分
未执行一次，扣1分
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
2分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
3分
未执行一次，扣0.5分
危重病人抢救制度
参考危重病人抢救制度评分表
3分
检查记录，缺一项扣0.5分
查对制度
未做到
2分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
2分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
甲级病历合格率（无丙级病历）
≥90%达标
5分
降1个百分点，扣0.2分
处方合格率
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.1分
合理用药、合理使用抗生素
≥97%达标
3分
降1个百分点，扣0.3分
住院病历（24h）、首次病程（2h内）按时完成情况
100%达标
3分
降1个百分点，扣0.2分
出院病历按时归档（3日内）
100%达标
2分
不达标不得分
各类申请单书写质量合格率
100%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
三日确诊率
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
择期手术平均术前住院日
≤3天
2分
无原因超出3天，每病例扣0.2分
治愈率、好转率
≥95%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
急危重症抢救成功率
≥85%达标
3分
降1个百分点，扣0.2分
出入院诊断符合率
≥95％达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
尸检率
≥15%
1分
不达标不得分
急救物品、毒麻药品存放完好
100%达标
2分
降1个百分点，扣0.2分
院内急会诊到位时间
≤10分钟到位
2分
不达标不得分
圆满完成医院安排的各项任务
2分
1项未完成，扣0.2分
三基考试合格
100%达标
3分
降一个百分点，扣0.2分
3
科间服务（协作）
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
麻醉科医疗工作质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
核心制度考核
25分
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
危重病人抢救制度
参考危重病人抢救制度评分表
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
查对制度
未做到
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
55分
规范书写手术麻醉记录
100％达标
10分
检查记录，缺一项扣0.5分
麻醉处方书写合格率
100％达标
10分
降1个百分点，扣1分
术后患者三天内回访率
100％达标
10分
降1个百分点，扣1分
监护设备及抢救设备完好，维修保养记录完好
100%达标
5分
降1个百分点，扣0.5分
参加较大手术前讨论确定术者及麻醉方案
参照《等级医院评审标准》
5分
检查记录，缺一次扣0.5分
院内急会诊到位时间
≤10分钟到位
5分
不达标不得分
圆满完成医院安排的各项任务
依据医院工作考核记录
5分
1项未完成，扣0.2分
三基考试合格
100%达标
5分
降一个百分点，扣0.2分
3
科间服务（协作）
5分
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
5分
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
10分
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
说明：
按100分基础计算，总分值低于54分（90%）为不合格，分值在51（85%）—53.9（89.8%）之间的，分值在51（85%）
功能科质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
1
核心制度考核
20分
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
查对制度
未做到
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
60分
超声、心电检查准确率
100%达标
5
降1个百分点，扣1分
及时、准确发出诊断报告率；
100%达标
5
降1个百分点，扣1分
诊断报告字迹清楚，书写规范，无漏项。
签名规范
100%达标
5
降1个百分点，扣1分
凡预约病人必须在预约时间内完成检查
100%完成
5
降1个百分点，扣1分
院内急诊病人随到随做
≤10分钟到位
5分
不达标不得分
详细交待检查注意事项,必要时签字
现场查看
5
未能做到一例，扣0.5分
对疑难．少见病例的诊断报告须有上级医师检查查并签字，杜绝误诊．漏项检查、漏报结果
查看病历及报告单
5
未能做到一例，扣1分
使用设备完好率
100%
5
不达标不得分
保持治疗室整齐、清洁，器械及用品清洗、消毒，防止医院感染
现场检查
5
不达标不得分
圆满完成医院安排的各项任务
依据医院工作考核记录
5分
1项未完成，扣0.2分
三基考试合格
100%达标
5分
降一个百分点，扣0.2分
完善各项登记记录
检查相关记录本
5分
漏一项，扣1分
3
科间服务
5分
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
5分
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
10分
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
影像科质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
1
核心制度考核
20分
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
查对制度
未做到
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
60分
MIR、CT、放射检查准确率
100%达标
4
降一个百分点，扣0.2分
及时、准确发出诊断报告率；
≥97%达标
4
降一个百分点，扣0.2分
诊断报告字迹清楚，书写规范，无漏项。
签名规范
100%达标
3分
降一个百分点，扣0.2分
凡预约病人必须在预约时间内完成检查
100%完成
2分
降1个百分点，扣1分
院内急诊病人随到随做
≤10分钟到位
5分
不达标不得分
详细交待检查注意事项,必要时签字
现场查看
2分
未能做到一例，扣0.5分
CR摄片甲级率
≥70%
5分
降一个百分点，扣0.2分
废片率
≤3%
5分
升一个百分点，扣0.2分
普通X线摄片甲级率
≥40%
5分
降一个百分点，扣0.2分
CT、MIR检查阳性率
≥70%
5分
降一个百分点，扣0.2分
急诊医学影像诊断报告时限
≤30分钟
4分
每超出一例。
扣0.1分
大型医学设备诊断报告时限
≤48小时
4分
每超出一例。
扣0.1分
完善各项登记记录
检查相关记录本
4分
漏一项，扣1分
对疑难．少见病例的诊断报告须有上级医师检查查并签字，杜绝误诊．漏项检查、漏报结果
查看病历及报告单
3
未能做到一例，扣1分
三基考试合格
100%达标
5分
降一个百分点，扣0.2分
3
科间服务（协作）
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
功能科质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
1
核心制度考核
20分
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
查对制度
未做到
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
60分
超声、心电检查准确率
100%达标
5
降1个百分点，扣1分
及时、准确发出诊断报告率；
100%达标
5
降1个百分点，扣1分
诊断报告字迹清楚，书写规范，无漏项。
签名规范
100%达标
5
降1个百分点，扣1分
凡预约病人必须在预约时间内完成检查
100%完成
5
降1个百分点，扣1分
院内急诊病人随到随做
≤10分钟到位
5分
不达标不得分
详细交待检查注意事项,必要时签字
现场查看
5
未能做到一例，扣0.5分
对疑难．少见病例的诊断报告须有上级医师检查查并签字，杜绝误诊．漏项检查、漏报结果
查看病历及报告单
5
未能做到一例，扣1分
使用设备完好率
100%
5
不达标不得分
保持治疗室整齐、清洁，器械及用品清洗、消毒，防止医院感染
现场检查
5
不达标不得分
圆满完成医院安排的各项任务
依据医院工作考核记录
5分
1项未完成，扣0.2分
三基考试合格
100%达标
5分
降一个百分点，扣0.2分
完善各项登记记录
检查相关记录本
5分
漏一项，扣1分
3
科间服务
5分
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
5分
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
10分
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
放射科质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
1
核心制度考核
20分
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
查对制度
未做到
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
60分
MIR、CT、放射检查准确率
100%达标
4
降一个百分点，扣0.2分
及时、准确发出诊断报告率；
≥97%达标
4
降一个百分点，扣0.2分
诊断报告字迹清楚，书写规范，无漏项。
签名规范
100%达标
3分
降一个百分点，扣0.2分
凡预约病人必须在预约时间内完成检查
100%完成
2分
降1个百分点，扣1分
院内急诊病人随到随做
≤10分钟到位
5分
不达标不得分
详细交待检查注意事项,必要时签字
现场查看
2分
未能做到一例，扣0.5分
CR摄片甲级率
≥70%
5分
降一个百分点，扣0.2分
废片率
≤3%
5分
升一个百分点，扣0.2分
普通X线摄片甲级率
≥40%
5分
降一个百分点，扣0.2分
CT、MIR检查阳性率
≥70%
5分
降一个百分点，扣0.2分
急诊医学影像诊断报告时限
≤30分钟
4分
每超出一例。
扣0.1分
大型医学设备诊断报告时限
≤48小时
4分
每超出一例。
扣0.1分
完善各项登记记录
检查相关记录本
4分
漏一项，扣1分
对疑难．少见病例的诊断报告须有上级医师检查查并签字，杜绝误诊．漏项检查、漏报结果
查看病历及报告单
3分
未能做到一例，扣1分
三基考试合格
100%达标
5分
降一个百分点，扣0.2分
3
科间服务（协作）
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
检验科质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
1
核心制度考核
（20分）
疑难危重病人及突然死亡病例讨论执行情况
参考死亡病例讨论制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
查对制度
未做到
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
交接班记录、危重病人抢救记录等各项记录
参照交接班制度等评分表
5分
检查记录，缺一项扣0.5分
2
医疗文书
与医疗质量
（60分）
各项检验报告及时、准确发出率；
≥97%达标
4
降一个百分点，扣0.2分
急诊检验报告时间
≤30分钟；生化≤60分钟
4分
每超出一例。
扣0.1分
平诊检验结果回报时间
常规检验≤30分钟；生化24h；免疫48h
4分
每超出一例。
扣0.1分
临床化学室间质全年平均及格
查看质控记录
5
不达标，一项扣0.5分
血液学室间质全年平均及格
查看质控记录
5
不达标，一项扣0.5分
免疫室间质全年平均成绩合格
查看质控记录
5
不达标，一项扣0.5分
细菌室间质全年鉴定正确率＞80％
查看质控记录
5
降一个百分点，扣0.2分
检验标本、报告单
无遗失
5
遗失一份，扣0.5分
检验报告字迹清楚，书写规范，无漏项，签名规范
100%达标
3分
降一个百分点，扣0.2分
详细交待特殊检验注意事项,必要时签字
现场查看
2分
未能做到一例，扣0.5分
检验结果报告准确率
≥97%达标
4分
降一个百分点，扣0.2分
完善各项登记记录
检查相关记录本
4分
漏一项，扣1分
对疑难．少见病例的诊断报告须有上级医师检查查并签字，杜绝误诊．漏项检查、漏报结果
查看病历及报告单
5分
未能做到一例，扣1分
三基考试合格
100%达标
5分
降一个百分点，扣0.2分
3
科间服务（协作）
（5分）
科间协作、支援等协同工作的执行情况
100%达标
5分
一项未完成，扣0.5分
4
医保管理
（5分）
收治医保患者合理用药、合理检查
100%达标
5分
一项不达标，扣0.5分
5
医疗缺陷
（10分）
检查各项制度、规范技能操作，科室质控记录等
100%达标
10分
一项不达标，扣0.5分
药剂科质量考核标准
（总分100分）
序号
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
1
核心制度考核
（20分）
疑难病例讨论
参考死亡病例讨论制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
会诊制度
参考会诊制度考核评分表
5分
未执行一次，扣0.5分
查对制度
未做到
5分
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