执业药师考试药学综合知识与技能 第二十章 中毒解救.docx

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执业药师考试药学综合知识与技能第二十章中毒解救

第二十章　中毒解救

第一节　一般救治措施

　　中毒的一般处理

　　“一清”——“二泄”——“三拮抗”

　　以下所列项目中，处理误服毒物不久、神志尚清醒的中毒患者的首要措施是

　　A.给氧气吸入

　　B.静脉补液

　　C.导泻与洗肠

　　D.催吐、洗胃

　　E.清除皮肤、黏膜上的毒物

『正确答案』D

『答案解析』大多数中毒患者为口服摄入，排毒最直接的方法是催吐、洗胃。

对神志清醒的患者，只要胃内尚有毒物，均应采取催吐、洗胃的方法以清除胃内毒物。

（一）第一步——清除未吸收的毒物

　　1.吸入性中毒

　　》应尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气；

　　》必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸。

　　2.经皮肤和黏膜吸收中毒

（1）清洗——皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达15～30min，并用适当的中和液或解毒液冲洗。

（2）阻止毒物扩散——对由伤口进入或其他原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时行局部引流排毒。

　　（3）眼部处理——必须立即用清水冲洗至少5min，并滴入相应的中和剂；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。

　　3.经消化道吸收中毒——催吐、洗胃

（1）催吐方法——可喝适量温清水或盐水后，刺激咽弓和咽后壁使之呕吐。

　　催吐注意事项：

　　①对昏迷状态患者应禁止催吐！

　　②中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐。

　　③患有危重急症，如食管静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病等不宜催吐。

　　④孕妇慎用。

　　⑤当呕吐时，患者头部应放低或转向一侧，以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎。

（2）洗胃方法

　　方法：

先出后入——采用胃管插入进行洗胃，对急性中毒患者尽量将胃内容物先抽出后再洗胃，应多次反复冲洗，直到洗出液与注入的液体一样清澈为止。

　　常用洗胃液的作用及注意事项

洗胃液

作用与用途

注意事项

1:

5000～

1:

10000

高锰酸钾溶液

为氧化剂，可破坏生物碱及有机物；

常用于巴比妥类、阿片类、士的宁、烟碱、奎宁、毒扁豆碱及砷化物、氰化物、无机磷等药物中毒

①有很强的刺激性，未溶解的颗粒不得与胃黏膜或其他组织接触

②1605、1059、3911、乐果中毒时禁用

活性炭混悬液（0.2%～0.5%）

为强效吸附剂，可阻止毒物吸收，适于有机及无机毒物中毒

对氰化物中毒无效

牛奶与水等量混合

可缓和硫酸铜、氯酸盐等化学物质的胃肠道刺激作用

鸡蛋白

可吸附砷，沉淀汞，可用于砷、汞等中毒

淀粉溶液

（米汤、面糊、1%～10%淀粉）

对中和碘有效，用于碘中毒洗胃，直至洗出液清晰，不显现蓝色为止

1%～2%氯化钠溶液

或生理盐水

常用于毒物不明的急性中毒，

可用于砷化物、硝酸银等药物中毒，形成腐蚀性较小的氯化物

应避免使用热溶液以防血管扩张，促进中毒药物吸收

3%～5%鞣酸溶液

可使大部分有机及无机化合物沉淀，如阿朴吗啡、士的宁、生物碱、强心苷类及铅、铝等重金属

可用浓茶代替，不宜在胃内滞留

　　A.1：

2000～1：

5000高锰酸钾溶液

　　B.药用炭2份，鞣酸、氧化镁各1份的混合物5g加温水500ml

　　C.3%过氧化氢溶液10ml加入100ml水中

　　D.1%～2%氯化钠溶液或生理盐水

　　E.3%～5%鞣酸溶液

　　<1>常用于中毒药物不明的急性中毒的洗胃液是

　　<2>可吸附、沉淀或中和药物的洗胃液是

　　<3>可使大部分有机及无机化合物沉淀的洗胃液是

『正确答案』D、B、E

『答案解析』1%～2%氯化钠溶液或生理盐水常用于毒物不明的急性中毒，可用于砷化物、硝酸银等药物中毒，形成腐蚀性较小的氯化物。

　　活性炭混悬液为强效吸附剂，可阻止毒物吸收，适于有机及无机毒物中毒。

　　3%～5%鞣酸溶液可使大部分有机及无机化合物沉淀，如阿朴吗啡、士的宁、生物碱、强心苷类及铅、铝等重金属。

　　洗胃注意事项：

　　①毒物进入体内时间在4～6h内应洗胃

　　因——超过4～6h毒物大多吸收；

　　但——如服毒量很大或者毒物过多，或所服毒物存在胃-血-胃循环，尽管超过6h，仍有洗胃的指征。

　　②中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃

　　——操作过程中如发生惊厥或呼吸停止，应立即停止洗胃并对症治疗。

　　③每次灌入冼胃液为200～400ml，每次最多不超过500ml——过多则易将毒物驱入肠中。

　　④强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃！

禁止灌肠！

催吐！

　　——因可能引起食管及胃穿孔。

　　⑤洗胃时要注意减少注入液体压力，防止胃穿孔。

　　⑥挥发性烃类化合物（如汽油）不宜洗胃

　　——因胃内容物反流后可引起类脂质性肺炎。

　　⑦灌洗前应将胃内容物抽出——做毒物分析鉴定。

（二）第二步——加速毒物排泄

　　——导泻、灌肠、利尿、血液净化

　　1.导泻

　　方法：

用硫酸钠或硫酸镁15～30g溶解于200ml水中口服，以硫酸钠较为常用。

　　注意事项：

　　①若毒物引起！

严重腹泻！

——不能用导泻法。

　　②！

腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者！

——禁用导泻法。

　　③！

镇静药与催眠药中毒！

——禁用硫酸镁导泻。

　　即时归纳

　　■镇静催眠药、磷化锌等磷化物灭鼠药

　　——禁用硫酸镁导泻！

　　2.灌肠（洗肠）

　　方法：

一般用1%微温盐水、1%肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中。

　　3.利尿

　　方法：

静脉补液后，给予静脉注射呋塞米20～40mg。

　　4.血液净化

　　方法：

血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。

　　——可以迅速清除体内毒物，使重症中毒患者的预后大为改观。

　　以下药物中毒事例中不宜用硫酸镁导泻的是

　　A.降糖药中毒

　　B.镇静药中毒

　　C.解热镇痛药中毒

　　D.抗结核药中毒

　　E.抗菌药物中毒

『正确答案』B

『答案解析』镇静药中毒不宜用硫酸镁导泻，避免加重中枢神经系统抑制状态。

　　（三）第三步——中毒后药物的拮抗

拮抗机制

典型例子

1.物理性拮抗剂

▲药用炭——吸附中毒物质；

▲蛋白、牛乳——沉淀重金属

2.化学性拮抗剂

▲酸碱中和；

▲二巯丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。

3.生理性拮抗剂

▲阿托品——拮抗有机磷中毒；

▲毛果芸香碱——拮抗颠茄碱类中毒；

▲纳洛酮——拮抗吗啡中毒；

▲氟马西尼——拮抗苯二氮（艹卓）类中毒

4.特殊解毒剂

18种

　　4、特殊解毒剂——18种！

毒物

特殊解毒剂

砷、汞

二巯丙醇、二巯丁二钠、硫代硫酸钠

锑

二巯丙醇、二巯丁二钠

铅

二巯丁二钠、硫代硫酸钠、依地酸钙钠、青霉胺

铜

青霉胺、依地酸钙钠

氰化物

亚甲蓝、硫代硫酸钠（次亚硫酸钠）、亚硝酸钠

有机磷

解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷、盐酸戊乙奎醚

吗啡、哌替啶

烯丙吗啡（纳络芬）、纳洛酮

氟化物

乙酰胺（解氟灵）、谷胱甘肽

苯二氮（艹卓）类

氟马西尼

对乙酰氨基酚

乙酰半胱氨酸

乙醇

纳洛酮

　　下列金属解毒剂中，对铅中毒疗效最好的是

　　A.二巯丙醇

　　B.二巯丁二钠

　　C.依地酸钙钠

　　D.硫代硫酸钠

　　E.亚甲蓝

『正确答案』C

『答案解析』依地酸钙钠又名“解铅乐＂，用于铅、锰、铜、镉等中毒，尤以铅中毒疗效好，也可用于镭、钚、铀、钍中毒。

　　A.双解磷　　　　B.亚硝酸钠

　　C.盐酸烯丙吗啡　D.谷胱甘肽

　　E.乙酰半胱氨酸

　　<1>主要用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳等中毒的解毒剂是

　　<2>主要用于吗啡、哌替啶急性中毒解救的是

　　<3>用于治疗氰化物中毒的解救药物是

　　<4>对乙酰氨基酚过量的特殊解毒剂

『正确答案』D、C、B、E

『答案解析』见上表。

第二节　药物中毒（催眠药、镇静药阿片类及其他常用药物中毒）

　　》镇静催眠药中毒

　　》阿片类药物中毒

　　》三环类抗抑郁药中毒

　　》抗精神病药中毒

　　》苯丙胺类物质中毒

　　》瘦肉精中毒

　　》急性酒精中毒

　　◎中毒药物确认的方法：

　　一、巴比妥类和苯二氮（艹卓）类镇静催眠药

　　1.催吐、洗胃、导泻（禁用硫酸镁）。

　　2.巴比妥类：

无特效解毒药；主要碱化尿液促排泄。

　　3.苯二氮（艹卓）类：

有特效性解毒剂氟马西尼。

　　4.对症（生命支持）。

　　二、阿片类药物中毒

　　1.中毒表现

　　急性中毒：

昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制为吗啡中毒的三联症状。

　　在6～12h内多死于呼吸麻痹；超过12h后，往往呼吸道感染而死于肺炎；超过48h者预后较好。

　　慢性中毒（即阿片瘾或吗啡瘾）：

停用8h以上，即有戒断现象。

　　2.口服中毒——中毒较久的患者（＞6h），仍应洗胃。

　　3.皮下注射吗啡过量中毒——迅速用止血带扎紧注射部分上方，局部冷敷。

　　4.特效解毒剂——纳洛酮、烯丙吗啡。

　　5.禁用——中枢兴奋剂（士的宁等），因其可诱发惊厥。

　　禁用——阿扑吗啡催吐。

　　三、苯丙胺类物质中毒——中枢兴奋剂！

　　1.种类：

苯丙胺（安非他明）；

　　　　　　甲基苯丙胺（冰毒）；

　　　　　　二亚甲基双氧苯丙胺（摇头丸）。

　　2.酸化尿液促排泄：

口服氯化铵或给予维生素C。

　　3.无特效解毒药，对症为主。

　　▲极度兴奋和躁狂患者给予氟哌啶醇；

　　▲高血压和中枢神经系统兴奋者给予氯丙嗪；

　　▲显著高血压给予硝普钠等血管扩张剂；

　　▲中枢兴奋及惊厥选用地西泮或短效巴比妥类药物控制。

　　四、瘦肉精中毒——克伦特罗（强效β2受体激动剂，可引起交感神经兴奋）

　　1.中毒表现：

交感神经兴奋相关症状——如心悸、心动过速、多汗、肌肉震颤等。

　　2.救治措施：

　　▲轻度中毒：

停止饮食，平卧，多饮水，静卧后可好转；

　　▲重度中毒：

催吐、洗胃、导泻，监测血钾，适量补钾；

　　▲解毒药物：

β受体阻断剂，如普萘洛尔、美托洛尔等。

　　五、急性酒精中毒

　　1.酒精吸收迅速——不需要催吐、洗胃、活性炭。

　　2.解救方法——

　　▲静脉注射：

50%葡萄糖注射液100ml，胰岛素20U；

　　▲肌内注射：

维生素B1、维生素B6及烟酸各100mg，以加速乙醇在体内氧化，促进清醒。

　　▲适当补充：

维生素C有利于酒精氧化代谢。

　　3.促酒精代谢药物——美他多辛。

　　4.缩短昏迷时间，有催醒作用——纳洛酮。

　　5.防止加重呼吸抑制——慎重使用镇静剂，不要使用吗啡及巴比妥类药。

第三节　毒物中毒（有机磷、香豆素类杀鼠药、氟乙酰胺、氰化物、磷化锌以及各种重金属中毒）

　　》有机磷农药

　　》香豆素类杀鼠药

　　》氟乙酰胺

　　》氰化物

　　》磷化锌

　　》各种重金属中毒

　　◎中毒毒物确认的方法：

　　一、有机磷类中毒

　　【种类】敌百虫、敌敌畏、马拉硫磷

　　对硫磷、内吸磷、乐果

　　【毒理】

　　有机磷+胆碱酯酶=磷酰化胆碱酯酶复合物→老化！

　　【中毒表现】

　　【四两拨千斤】

　　N受体被激动的表现：

　　【有机磷酸酯类中毒的表现】

　　【有机磷酸酯类中毒的治疗】

　　应用阿托品的注意事项：

（1）阿托品只可解除M样作用，对N样作用（骨骼肌震颤）无效。

（2）早期、足量、重复给予阿托品，尽快达到阿托品化，还需减量、维持用药数日。

　　阿托品化的指征是——瞳孔扩大、面部潮红、皮肤干燥、口干、心率加快。

　　应用胆碱酯酶复活剂注意事项：

（1）复活剂只可解除N样作用和中枢症状，促进昏迷的苏醒；与阿托品合用解毒效果好。

（2）胆碱酯酶复活剂对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、苯硫磷、辛硫磷、毒死蜱、特普等中毒疗效较好；对敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、马拉硫磷、二嗪磷等中毒疗效较差或无效，此种情况应以阿托品治疗为主。

　　（3）复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。

　　（4）复活剂在碱性溶液可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。

　　（5）中毒已超过3d或慢性中毒患者体内的乙酰胆碱酯酶已老化，使用复活剂无效。

　　二、香豆素类杀鼠药

　　1.特征性中毒表现——出血。

　　2.特效解毒剂——维生素K1静脉滴注。

　　3.对症——大剂量维生素C可降低血管的通透性，促进止血；出血严重者可输新鲜全血治疗。

　　4.禁用碳酸氢钠溶液洗胃

　　——包括：

香豆素类、敌百虫、敌敌畏。

　　三、氟乙酰胺中毒

　　1.氟乙酰胺中毒最突出的中毒表现——抽搐。

　　2.特殊解毒剂——乙酰胺（解氟灵）。

　　3.没有乙酰胺时——无水乙醇5ml溶于10%葡萄糖注射液100ml里静脉滴注。

　　四、磷化锌中毒

　　1.中毒表现：

　　▲具有蒜臭味。

　　▲毒理——在胃内遇酸后变为磷化氢和氯化锌。

　　氯化锌——对消化道有强烈刺激作用，可引起胃肠黏膜腐蚀性损伤；

　　磷化氢——通过抑制细胞色素氧化酶损害中枢神经系统和心、肝、肾。

　　2.治疗原则及治疗药物选择

　　▲口服中毒者——立即用1%硫酸铜溶液催吐、洗胃。

　　▲洗胃后——口服硫酸钠30g导泻。

　　▲禁用——禁用硫酸镁导泻！

　　五、氰化物中毒

　　1.中毒表现

　　▲吸入高浓度氰化氢气体可导致猝死。

　　▲非猝死患者呼出气体中可有苦杏仁气味。

　　▲皮肤黏膜呈樱桃红色，随即出现强直性或阵发性痉挛、角弓反张。

　　2.治疗原则及治疗药物选择

（1）吸入中毒者

　　——立即将亚硝酸异戊酯1～2安瓿包在手帕内打碎，紧贴在患者口鼻前吸入，每1～2分钟吸入15～30秒。

根据病情反复吸入数次，直至静脉注射亚硝酸钠为止。

（2）静脉注射

　　首先——3%亚硝酸钠10～15ml加入25%葡萄糖注射液20ml，缓慢注射不少于10分钟，以防血压突然下降。

　　随即——用同一针头，静脉注射50%硫代硫酸钠20～40ml，必要时可于1小时后重复给药。

轻度中毒者可单用此药。

　　注意注意注意：

　　▲顺序不能变；

　　▲不可混合后同时静脉注射

　　——可致严重低血压。

　　也可——静脉注射亚甲蓝，一次5～10mg/kg，最大剂量为20mg/kg。

　　（多选题）

　　有机磷中毒表现出来的三大症候群包括

　　A.消化道症状

　　B.M样症状

　　C.N样症状

　　D.中枢神经系统症状

　　E.皮肤黏膜刺激症状

『正确答案』BCD

『答案解析』有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）及中枢神经系统症状三大症候群。

　　（最佳选择题）

　　下列有机磷酸酯类中毒的症状中，阿托品应用后不能缓解的是

　　A.大汗淋漓

　　B.骨骼肌震颤

　　C.恶心、呕吐、腹痛、腹泄

　　D.心率减慢

　　E.呼吸困难

『正确答案』B

『答案解析』骨骼肌震颤属于N样症状，使用M受体阻断剂阿托品没有效果。

　　下列药物中，能解救香豆素类灭鼠药中毒的是

　　A.乙酰胺

　　B.阿托品

　　C.维生素B6

　　D.维生素K1

　　E.普萘洛尔

『正确答案』D

『答案解析』香豆素类灭鼠药中毒应静脉滴注使用特效解毒剂维生素K1。

第四节　蛇咬伤中毒

蛇咬伤中毒

毒理

蛇毒——根据成分：

含有毒性蛋白质、多肽和酶类；

根据毒性：

分为神经毒、血循环毒和混合毒三类

治疗

1.防止毒液扩散和吸收

·于伤口的近心端的5cm处——捆扎；

·每隔15～20min放松带子1～2min——以防肢体缺血坏死

2.排除毒液

一冲、二切、三吸

3.伤口封闭

胰蛋白酶2000～6000U加0.05%普鲁卡因封闭伤口外周或近侧。

必要时12～24小时可重复

4.解毒药

南通蛇药（季德蛇药）、上海蛇药、新鲜半边莲（蛇疔草）

抗蛇毒血清（用前须做过敏试验，如阳性应采用脱敏注射法）

5.禁用

吗啡、氯丙嗪、巴比妥类等中枢抑制药和横纹肌抑制药箭毒

　　处置蛇类咬伤最先实施的应急措施是

　　A.用水或1∶5000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口及周围皮肤

　　B.抽吸伤口内的毒液

　　C.用器械取出残留的毒蛇牙

　　D.在伤口上作多个“十”字小切口

　　E.用绳索、布带将伤口的近心端的5cm处捆住

『正确答案』E

『答案解析』蛇咬伤后首先要防止毒液扩散和吸收，方法是用绳索、手帕、植物藤、布带将伤口的近心端的50cm处捆住。

每隔15～20min放松带子1～2分钟以防肢体缺血坏死。

　　适宜处置蛇类咬伤的药物

　　A.凝血酶

　　B.胃蛋白酶

　　C.菠萝蛋白酶

　　D.糜蛋白酶

　　E.胰蛋白酶

『正确答案』E

『答案解析』蛇咬伤后可取胰蛋白酶2000～6000U加0.05%普鲁卡因或注射用水10～20ml，封闭伤口外周或近侧，需要时隔12～24小时可重复。