慢些肾衰竭 文档.docx

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慢性肾功能衰竭的应急预案及程序

慢性肾功能衰竭（CRF）是各种肾脏病导致肾功能损害最终的共同结局。

此时，肾功能呈进行性减退，终成尿毒症。

临床上表现为水、电解质和酸碱平衡紊乱以及毒索贮留引起的一系列症状所组成的综合征。

本症预后严重，是威胁生命的重要病症之一。

根据肾功能损害程度分为四期：

（一）肾功能不全代偿期；肾单位减少低于50％，内生肌酐清除率（Ccr）＞50m1／min，血肌酐＜133umol/L（1.5mg／d1），BUN＜7mmol/L，临床无症状。

（二）氮质血症期：

肾单位减少超过50％，Ccr＜50ml／min，血肌酐176umo1/L（2mg／dl），BUN＞7mmol/L。

可有轻度贫血、夜尿增多、乏力等症状。

但在劳累、感染、血压波动、失水或食用蛋白质过多时则出现明显症状。

   （三）肾功能衰竭期：

肾单位进一步明显减少、Ccr＜25m1／min,Scr＞442umo1/l（5mg／dl），BUN＞20mmo1/L，有恶心、呕吐．纳差等消化道症状，贫血，轻度代谢性酸中毒，轻度钙磷代谢异常，无持殊并发症，无明显的水盐代谢亲乱。

（四）肾功能衰竭终末期——尿毒症期：

Ccr＜l0ml／min，Scr＞707umo1/L（8mg／dl），BUN＞28mmol/L，出现全身备系统的严重中毒症状，如剧烈的恶心、呕吐、严重贫血、心力衰竭、抽搐、昏迷、重度酸中毒和水电解质紊乱。

[病因和发病机理]

各种原因或继发性肾脏疾病均可导致肾实质进行性损害，终可发展成为慢性肾功能衰竭，大致可分为三类：

（一）原发肾脏病变：

包括各种慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，慢性间质性肾炎，肾结核．肾结石，遗传性肾炎，多囊肾，肾动脉狭窄，肾小管酸中毒等，其中以慢性肾小球肾炎引起者最为多见，约占50％一60％，其次为慢性肾盂肾炎，约占15％一20％。

（二）下泌尿系梗阻：

见于前列腺肥大，前列腺肿疡，尿道狭窄，神经源性膀肮，膀肮辅尿管返流．上述疾病常继发尿路感染而加重肾功能衰竭。

（三）全身性疾病与中毒：

常见于高血压动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、痛风、高血钾或低血钾、原发性或继发性淀粉样变性、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、镇痛药及重金属（铅、镐、程）中毒。

慢性肾功能衰竭发病机理较为复杂，迄今尚未完全明了。

在肾功能不全的病程中，有各种代偿机制参与，这些代偿机制一方面可使病变的肾脏能暂时适应机体的需要，尽可能排泄代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，以保证机体内环境稳定；另一方面代偿机制本身又引起一些不良后果，使病变加重或持续进展，随着病程的进展，潴留于体内的代谢废物日趋增多，其毒性作用逐渐明显。

[诊断]

思者具有以下几点则可诊断慢性肾功衰竭。

（一）慢性肾脏病史、消化道症状、贫血、高血压、皮肤癌痒、酸中毒等症状。

（二）尿改变，比重固定在1.010——1.012/L，血肌酐＞176umol／L，尿素氮增高＞7mmol/L。

 （三）B超双肾缩小。

诊断CRF之后：

1.应确定其程度，明确其属何期。

2.进一步了解引起CRF的基础疾病。

3.查明有无急性加重因素。

4.部分CRF患者无明确的肾脏病病史，临床表现多种多样。

消化道肿瘤，再生障碍性贫血，特别是急性肾功能衰竭等易与慢性肾功能衰竭相混淆，应作好鉴别诊断。

[治疗]

（一）治疗原发病：

慢性肾衰可由多种慢性肾脏疾病引起，原发病经过适当治疗后，可使肾功能改善，部分缓解，甚至恢复到代偿期。

如狼疮性肾炎经过大量肾上腺皮质激素冲击治疗或应用血浆置换疗法，可使肾功能恢复至代偿期。

结石引起的梗阻性肾病手术治疗去除梗阻，可使肾功能恢复。

肾结核病灶的切除或充分抗痨治疗，可使肾结核引起的肾功衰竭缓解。

（二）饮食治疗：

目前多主张在尿毒症早期实行优质低蛋白饮食。

根据肾功能调整蛋白质入量，Ccr＞15ml／min．可给蛋白质约45g/日；Ccr＜15m1／min，给蛋白质约35g/日；Ccrl0—5m1／min；给蛋白质约25g/日，Ccr＜5ml／min，给蛋白质约20g/日。

应尽量少进植物蛋白（如米面、豆类），多进优质蛋白（含必需氨醛酸多的蛋白），如牛奶、鸡蛋、瘦肉。

同时可补充必需氨基酸（EAA），250m1／d，静脉点滴，14—20天为一个疗程。

在优质低蛋白饮食治疗时，应保持足够的热量，以减少体内蛋白的消耗。

热量通常应给30—55kcal／kg.d。

如热量不足可适当增加各种糖类的摄入，蔬菜、水果通常不限制。

进行血液透析治疗的尿毒症病人，蛋白质摄入量可适当放宽，一般在1.0—1.2g／kg.d。

（三）对症治疗：

1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调

失水者常伴低钠，故不应严格限钠。

水过多、严重高血压、少尿或无尿者应严格限制入液量，以每日排出水量加非显性失水之相为度，并限制钠摄入。

严重水过多者可用袢利尿剂，常用速尿，剂量100—200mg／次，但应注意速尿的耳毒性．高血糖和高尿酸血症等副反应。

尿毒症终末期者，速尿常无效，需采用透析超滤脱水。

血钾＞6mmol/L时，静滴25％葡萄糖100—200m1加胰岛素（4g糖加1u胰岛素），或5％碳酸氢纳100-200ml，或10％葡萄糖酸钙10-20m1。

血磷过高，血钙过低可口服碳酸钙3g／d或葡萄糖酸钙3—6g／d。

血钙过低还可静注10％葡萄糖酸钙，亦可服罗钙全（1，25-二羟基维生索D3）0.25ug-0.5ug每日一次或隔日一次。

1α—0H维生素D30.25ug-0.5ug每日一次。

轻度酸中毒无需特殊处理，或酌情口服碳酸氢钠3—6g/d。

当CO2CP＜16mm01儿时，则用静脉碳酸氢钠纠正至20mmol/L。

治疗过程中要注意防止低血钾和低血钙，警惕发生高钠血症和心力衰竭。

2．治疗高血压：

首先限制钠摄入，每天2．5—3g左右。

常用降压药有硝苯吡啶10-30mg，每日3—4次；普萘洛尔10-30mg，每日3次；哌唑嗪1-5mg，每日2—3次；卡托普利25—50mg，每日3—4次，波依定10mg，每日1—2次，络活喜5mg，每日一次。

上药依病情选用，也可联合应用。

严重高血压、高血压脑病可选用10％GSl00ml加酚妥拉明l0mg或硝普钠12．5mg静点，8—10滴／分，每日1—2次。

治疗过程中严密观察血压、调整剂量和滴速，勿降压过快或过低．以保持或能增加GFR为佳。

3．治疗心力衰竭和心包炎：

心衰处理和非尿毒症引起的心力衰竭处理相似。

通过限水、限钠、降压、利尿、扩容等治疗，心衰症状可减轻。

洋地黄是非透析物质，又因肾功能显著减退，排泄缓慢，容易蓄积，用法是Ccr20—50m1/min，使用常用量80％；Ccr＜20m1/min，使用常用量50％，Ccr＜l0ml/min使用常用量30％，无尿者剂量更小，—般宜选用快速短效的制剂。

利尿剂不能奏效的高容量性心力衰竭应尽早透析治疗。

尿毒症性心包炎对加强透析治疗常有良好的反应。

对心包积液较多者应做超声波检查，积液靠后或呈多房性则穿刺危险性大，应手术治疗，若为心包前房游离液体，则穿刺效果好。

有的病人需反复穿刺。

尿毒症心包炎时，血小板功能失调明显．手术时禁用抗凝剂。

若发生缩窄性心包炎可做部分或全部心包切除。

4．治疗贫血与出血；

尿毒症病人对贫血耐受性强，轻、中度贫血可不做特殊处理，但应尽可能避免使用加重贫的药物。

视病情酌情补铁剂和叶酸，改善营养状况。

当Hb＜50g/L且有贫血症状者，宜少量输新鲜血或红细胞悬液。

反复输血可出现下列情况：

（1）抑制促红素生成；

（2）产生次要血型抗原的抗体；（3）对输入的白细胞和血小板抗原产生抗体；（4）并发血清性肝炎和血源性疾病。

故尽可能少输血。

目前多主张用重组人促红细胞生成素（αHuEPO），150-250u/kg.w，分2—3次／周。

血液透析治疗常可改善血小板功能和血小板第三因子释放反应，有助于减少出血。

 5．神经系统症状的处理：

慢性肾功衰竭在接受长期血液透析后，多数病人的精神症状可渐趋稳定，轻者可完全恢复。

对昏迷病人做透析治疗，非但不一定有益，甚至可能有害，可引起脑水肿和心血管机能不全．故必须慎用。

在透析后数周内出现神经精神症状，或原有症状加重，此时在密切观察下增加透析时间可能有效。

成功肾移植有明显疗效，常可使神经症状完全恢复。

抽搐发作时用安定10mg静脉注射，如症状末完全控制，可缓慢静脉点滴安定，至抽搐完全控制，总量100一150mg／24h。

也可用苯妥英纳，以每分钟不超过50mg的速度静脉点滴。

严重烦躁不安可静滴冬眠合剂。

应用镇静剂要谨慎，勿使药物蓄积加重病情。

如苯妥英纳在血液中大部分与血浆蛋白结合，在肾功不全时，因低蛋白血症，苯妥英纳与蛋白结合减少，因而末结合苯妥英纳浓度升高，易出现中毒症状。

另外有些药物在肾功不全时，体内的代谢、排出均与肾功正常者不同，因而对神经系统产生不良反应，青霉素可以加重肾性脑病，易出现抽搐。

卡那、庆大、链霉素的半衰期显著延长极易发生听力障碍。

呋喃坦叮、异烟肼易于蓄积而导致精神症状的发生。

重复静脉点滴甘露醇可引起弥漫性退行性脑病。

酚噻嗪类在Ccr＜20m1/min时疗效低，而且易引起锥体外系症状。

肼苯哒嗪干扰维生索B6的代谢，可引起周围神经病变。

硝普钠可出现乏力、定向障碍、肌阵孪、抽搐、精神症状等反应。

先锋类抗生素在常规用量时也易出现中毒性脑病。

有周围神经病变时除应尽早充分透析外，可使用大剂量B族维生索。

 6．骨病的治疗：

（1）控制高血磷：

血磷应控制在1.29-1.7mmol/L（4-5.5mg／dl）。

每日磷的摄入量限制在0.7-1.8g以下，因磷主要来自食物中的蛋白质，控制蛋白质摄入就控制了磷的摄入。

20一40g蛋白质约含磷0.4一0.9g。

对于血液透析治疗的病人，控制磷过严，有导致“磷耗竭”的危险，可出现造血干细胞功能减退，溶血性贫血，骨病加重与低磷性软骨病．故治疗期间必须定期复查血磷。

加用磷结合剂，可适当放宽磷的入量。

常用的肠道磷结合剂有氢氧化铝、氧化镁和碳酸钙。

目前多主张用碳酸钙，其不仅可以补钙降磷，而且还能中和胃酸、提高HCO3-水平，纠正酸中毒。

大量服用铝剂和镁盐，可引起铝性脑病和镁中毒。

（2）补充钙盐：

应将血磷控制在1.78mmol/L以下时方可给予钙盐。

一般要求每日给元素钙1—2g或更多，当血钙达2.75mmo1/L（11mg/d1）时应减员或停用。

警惕发生高血钙与软组织钙化的危险，特别是尿毒症常存在高血林，轻度高血钙就可产生严重后果，需常做血钙磷测定。

（3）活性维生素D的使用；指征是血磷已控制仍有低血钙症；继发性甲状夯腺功能亢进明显（血中甲状旁腺激素水平和碱性磷酸酶活力增强；有骨质破坏）；骨软化症者；儿童患者。

常选用1，25-（OH）2维生素D30.25-1.0／日；1α-（0H）维生素D0.25-1.0ug/日。

（4）透析治疗：

对于尚未发生明显骨病者，及时进行透桥治疗可以推迟或防止骨病的发生。

但对于晚期或已有骨病者多无效，并常随病人的生命延长而更多出现骨病或骨病加重。

因透析治疗既不能逆转肾损害增加1，25-（OH）2维生素D3合成，也不能完全代替肾脏的排泄功能，清除所有影响骨代谢的因素。

（5）甲状旁腺次全切除：

尿毒症病人常有甲状旁腺增生及PTH分泌过多，并引起骨病。

但有明显临床症状者不多。

如有下列情况，经一般治疗无效时，应怀疑为自主性甲状夯腺机能亢进，需予以手术治疗。

①血钙持续超过2.88—3.0mmol/L（11.5-12.0Mg/dL），钙磷乘积持续增加＞75；②进行性或症状性转移性钙化。

⑧顽固性难以忍受的瘙痒伴皮肤缺血性溃疡或软组织缺血性坏死。

①严重骨病伴PTH增高。

③肾移植后仍有持续性症状性高血钙。

附：

透析疗法

（一）肠道透析：

本疗法设备简易，价格低廉无副作用，但透析效果欠佳。

在一些较轻的尿毒症患者（Ccr＞l0ml/min）可减轻症状或作为辅助治疗，推迟血液透析或腹膜透析的施行。

对晚期尿毒症疗效有限。

常用有吸附剂，如包醛氧化淀粉，爱西特片。

口服甘露醇导泻。

用腹膜透析液1000m1灌肠，每日2—3次。

也可用（大黄10g、牡蛎30g，蒲公英20g、丹参20g、槐花10g、地榆20g、白芍20g、龙骨10g、附子6.0g、川穹10g水煎成200m1灌肠）。

（二）腹膜透析：

是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法。

它操作简便易行，利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹腔，根据膜平衡原理使体内的代谢废物、过多电解质以及水分进入透析液排出体外。

间歇不断地更换透析液达到清除体内聚积的代谢物质和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱目的。

腹膜透析可不需要机器，医疗费用相对少，且可在家庭施行透析，在国内已成为慢性肾功衰竭的主要替代疗法之一。

 1.腹膜透析指征

（1）急性肾劝衰竭。

（2）慢性肾功衰竭：

如有出血倾向，急性心肌梗塞、糖尿病、心血管功能不稳定、老年人以及儿童病例以腹透为宜。

（3）急性药物和毒物中毒：

腹膜透析无绝对禁忌症，但在下列情况不宣进行：

广泛腹膜粘连，腹腔内脏外伤，腹部手术早期，结肠造瘘，肠癌，腹壁广泛感染，腹腔内恶性肿瘤，严重肺部感染伴肺功能不全，妊娠，

 2.透析方式：

慢性肾功衰竭常用间歇性腹膜透析（IPD）和连续性非卧床腹膜透析（cAPD）。

IPD每小时交换—次，每日白天交换10-12次，夜间休息。

由于IPD透析液在腹腔内停留时间为30-40分钟，故IPD清除水分多，腹膜炎并发症相对少，可排除更多的氮质。

适用于：

（1）透析刚开始；

（2）有明显的水滞留；（3）CAPD过程中出现腹腔感染。

透析刚开始每次500-1000m1，逐渐增至2000m1/次。

CAPD每日交换4次，每次2000ml，每周透析6—7次。

CAPD最大的优点是透析过程持续不断地进行，对中分子量物质清除最为充分，患者自觉良好，血生化指标稳定，贫血改善，精神食欲好转，故除上述IPD指征外，应常规采用CAPD。

3．影响腹透的因素

（1）透析物质浓度与某些理化特性：

透析速度取决于半透膜两侧透析物的浓度差，差度大，透析快；分子量小，扩散力大。

（2）腹膜接触面积与生理状态：

心衰、肺气肿、肠粘连均减少腹膜有效面积而减低腹透效能；低血压亦使内脏缺血或血流淤滞而影响效果；腹膜炎早期毛细血管扩张可增加尿素和蛋白的漏出，但晚期肥厚则又影响其交换。

（3）透析液流量、流速、温度及在腹腔内停留时间：

在持续透析时，特别是大流量透析可以维持血浆与透析液之间某种物质的最高浓度差，透析效果较好，但丢失蛋白也多。

透析温度从20℃亡升到37℃，尿毒清除率可提高35％。

由于各种物质达到浓度平衡时间不一致，各物质清除的量亦不同，以尿素氮最快，钾、钠、氯、磷及肌酐次之，尿酸又次之，钙、镁最慢。

4．透析液成分：

透析液电解质成分和浓度与正常血浆浓度相似，但渗透压浓度必需高于后者，以防水分在体内积聚。

高钾血症者宜用无钾透析液，若需快速排出水分，可增加葡萄糖浓度，含2.5％糖的透析液2L，停留30分钟，可抽出200-300m1水；含4.25％糖的透析液，可抽出300-500m1水分。

但一般不宜超过5％以防发生高血糖性高渗性昏迷和对腹膜刺激。

此外适量减少钠离子可使心衰易于控制。

若需紧急透析而无透析液者可临时配制，用0.9％生理盐水1000m1，10％葡萄糖500m1，5％碳酸氢钠70ml，5％氯化钙8m1。

若需要钾盐则可用林格氏液1000m1，10％葡萄糖500m1，5％碳酸氢钠70m1。

 5.常见并发症

（1）腹痛：

常因灌注或排出液体速度过快，透析管放置过深，透析液高渗，温度过低或过高，透析液pH偏低，腹膜炎等引起。

处理：

除去除原因外，可在透析液中加1％一2％普鲁卡团或利多卡因3-10ml，酌情减少透析次数，缩短停留时间．减慢灌注或排液速度。

（2）引流不畅；常见原因为透析管位置不当或外移，使部分引流孔裸露在腹腔液面上，或被大网膜脂肪垂堵塞；管腔、腹腔内气体过多；在腹膜炎后发生多为透析管移位或管腔被纤维蛋白、血块及脓栓等物质阻塞和肠粘连等。

处理：

可轻压腹部或稍移动导管方向，用肝素5mg或尿激酶5000—l0000u溶液注入透析管，停留30-60分钟；腹胀明显可给小剂量新斯的明，必要时更换透析管。

（3）血性腹腔液：

常见腹腔缝合不严；过度用力扭转导管或导管头部损伤腹腔脏器，表面血管，以及女性月经期。

少量渗血不必停止透析，酌情使用止血药，出血量多则应寻找原因。

（4）高渗性脱水及反应性低血糖：

滥用高渗性透析液快速脱水，可发生高张性脱水伴高钠血症，严重者出现躁狂、幻觉、谵语、惊厥、昏迷。

此外透析液中含有大量葡萄糖，吸收后血糖升高，刺激胰岛素分泌过多，停止透析时可出现反应性低血糖，可用葡萄糖或进食解除。

（5）低蛋白血症：

腹膜透桥时蛋白和氨基酸丢失甚多，特别是腹膜炎后，易发生低蛋白血症。

因此每日饮食至少供给生物效价商的蛋白质50-60g，必要时输血浆和白蛋白。

 （6）腹膜炎：

是腹透最常见的并发症，影响透析疗效和死亡率，故早期诊断和预防极为重要。

①细菌性腹膜炎。

多因机体免疫力低下，夏秋季节，操作消毒不严，透析液污染，出口及隧道感染。

表皮葡萄球菌最多见，多经皮肤和隧道感染，全身症状轻，易于控制。

其次为金葡萄球菌，全身症状重，易于复发和形成脓肿。

G-菌感染也逐年增加，部分与肠道感染有关。

厌氧菌与真菌感染较少，真菌可与细菌感染并存。

患者有腹痛及压痫，腹腔透出液含白细胞数＞100／mm3及中性粒细胞＞50％，透出液中培养出细菌。

如只有前两者需除外高渗性腹透液刺激腹膜所致。

若透出液外观混浊．以中性粒细胞为主则可诊断。

对于不明原因发热和周围血白细胞增多、乏力和胃纳减退、透出液纤维素增多呈薄雾状，应疑似腹腔感染。

治疗：

用不含抗生素的透析液快速冲洗3-4次，每次2升（不留置于腹腔），待透出液外观清晰即改为间歇性腹透3-4次（加抗生素），每次2升，留置1-2小时。

抗生素的选择应根据细菌培养及药物敏感试验结果。

除败血症或严重感染外，一般不必静脉用药，仅需腹腔给药。

腹腔感染常有纤维蛋白增加，宜加用肝素3—5mg/2L预防透析管堵塞，必要时改用尿激酶5000-10000u封管。

抗生素无效应注意厌氧苗、霉菌、结核及对抗生素不敏感的细菌感染（如绿脓杆菌，根治困难，用药时间长）。

目前强调对重症者治疗时间不易过长，以7—10天为度，无效考及时拔管改为血透。

 ②真菌性腹膜炎。

病原菌多为白色念珠菌和酵母菌，多见于全身情况较差，长期使用广谱抗生素或透析液污染。

部分病人无症状但透析液培养出念珠菌。

对这类病人可施行腹腔冲洗3—4次后改为IPD，透析液中加二性霉素B0.5-1m1/L。

疗程应长些，否则易复发。

（三）血液透析：

血液透析也是根据膜平衡原理。

当血液进入透析器时，血中尿素、肌酐、胍类、中分子物质和过多的电解质等通过透析膜弥散到透析液中，透析液中的碳酸氢根或醋酸盐等也可弥散到血液中，以达到清除体内代谢废物和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的治疗目的。

此外若在透析液侧增加负压，扩大跨膜的压力差，则可显著增加体内水分的排除（超滤作用）。

使机体内环境接近正常人。

1.透析指征

（1）Ccr5-10m1/min开始透析，糖尿病患者可提早到15ml/min则长期存活率明显增加。

则长期存活率明显增加。

（2）血肌酐720—884umol/L。

（3）BUN28-35mmol/L。

（4）血钾＞6．5mmol/L

（5）出现水潴留、心力衰竭、尿毒症心包炎。

（6）高分解状态：

每日BUN上升7mmol/L（20mg/Dl）以上，Scr上升176umol/L（2mg/d1）以上；血钾上升1-2mmol/L以上或HCO3-降低＞mmol/L。

相对禁忌症；血液透析一般无绝对禁忌症，为减少并发症防止透析意外，下例情况应列为相对禁忌：

（1）严重感染。

（2）有活动性出血及脑出血。

（3）严重低血压、休克者。

（4）严重心功能不全及严重心律失常者。

（5）晚期肿瘤或身体极度衰竭者。

（6）未控制的重症糖尿病者。

（7）严重精神异常、不合作者。

（8）大手术在3天以内。

上述情况确实需要透析者，可先行腹膜透析或血液滤过治疗，以求安全。

对HBbAg阳性者，应在专机严格消毒情况下透析治疗，以免交叉感染。

2．血管通路的建立

（1）直接穿刺法；适用于动静脉内瘘建立之前的慢性肾衰患者短期维持性透析。

动脉-静脉法多选用足背动脉、桡动脉、股动脉、肱动脉，其回流静脉多采用前臂浅静脉。

静脉—静脉法多选用股挣脉、锁骨下静脉，回流静脉同上。

常见并发症有局部出血和血肿。

（2）留置双腔导管：

一般选用颈内静脉和锁骨下静脉，短的导管可留置2个月，长期导管可留置2年。

（3）动静脉内分流；简称内瘘。

是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路。

动静脉内瘘多采用桡动脉与并行头静脉直接吻合（端端或端侧吻合），吻合口内径一般在0.5cm左右。

建立内瘘后一般需等待6—8周，待静脉动脉化后方可使用。

过早穿刺易引起血肿，影响内瘘的寿命。

采用钛轮钉做内瘘，一般手术后7天即可使用。

早期并发症有血栓形成、感染、出血及远端水肿。

3．透析器：

现多使用中空纤维透析器，常用的有酮仿膜，醋酸纤维膜，聚砜膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸膜。

后三者的生物相容性优于前二者。

4．透析液的配制：

透析液成分和血浆成分相似（单位：

mmol/L），

Na132-140，CL100-110，K2-3，Ca1.5-1.75，Mg0.5-1，醋酸根32-38，葡萄糖0-11，碳酸氢根32—38，渗透压285-300mosm/L。

5．肝素的应用：

使用肝素要达到既防止透析器、血管内和管道中凝血，又不引起体内出血的目的。

不同患者对肝素的敏感性及其代谢速率存在较大的个体差异。

肝素静脉注射5分钟即产生全身抗凝作用，15分钟达高峰，血中半衰期2h，肝素在体内灭活由肾脏排出需4—6h。

肝素应用有3种：

（1）全身肝素化：

用于无明显出血倾向者。

首次使用0.5-0.8mg/kg，于透析前静脉注入，以后每小时追加5—10mg。

透析结束前30-60分钟停用肝素。

（2）小剂量肝素化：

用于有出血倾向者，术后3天内或活动性出血刚控制的病例。

首剂肝素8—12mg，以后每小时追加0.5—2.5mg。

（3）无肝素透析：

适用于有创伤、大手术后或有活动性出血者。

在透析过程中，若发现空气捕集器巾气泡增多，有白色丝状纤维蛋白析出，血流量变慢，导管内血流分层，静脉端压力升高，均提示肝素用量不足，可适当迫加。

6．血液透析的急性并发症：

透析中可发生各种各样的急性并发症，威胁患者生命的并发症有：

（1）失衡综合征：

主要在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主的症候群。

轻症仅有焦虑不安、头痛、恶心、呕吐、视力模糊、血压升高。

随着症状加重，可有肌肉痉挛、震颤、失去定向力、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。

脑电图显示弥漫性慢波。

机理为透析时血液中代谢产物迅速被清除，但脑实质、脑脊液中尿素及其它物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆与脑脊液间渗透浓度差，使水分迅速进入脑组织，从而造成脑水肿。

防治：

初次透析时间缩短，一般2-3小时为宜，使Bun下降30％左右。

适当提高透析液钠浓度（140mmol/L）。

透析头30一50分钟适当降低血流量。

轻度可对症处置，呕吐给爱茂尔一支肌注或50％葡萄糖60ml静注；重症给20％甘露醇250mI静脉快速滴注，有癫痫样发作可给安定10mg静注。

（2）心血管并发症

①低血压。

主要因超滤速度过快，超滤量过多，其次血容量不足，服用降压药，长期低钠饮食也易出现。

少见原因有心包出血、心肌梗塞、心功能不全、严重心律失常、急性溶血、空气栓塞。

患者有头晕、头轻浮感、恶心，个别早期无明显感觉直至血压明显下降。

防治：

用高钠透析或选择碳酸氢钠透析，每次超滤量应不超过体重4％-5％；透析间体重增加不超过lkg/d；透析前不给降压药；心功不全和老年人反复发生低血压者应改为血液滤过或腹膜透析。

发现低血压，应立即降低跨膜