安徽省三级医院评审细则临床组需要信息系统支持的项目条款_精品文档.doc

安徽省三级医院评审细则临床组需要信息系统支持的项目条款_精品文档.doc

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安徽省三级医院评审细则临床组需要信息系统支持的项目条款

评审标准

评审要点

评审方法

2．1．2．1

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有信息化预约管理平台。

2．有专人负责预约具体工作。

3．对中长期预约号源有统一管理和协调。

4．门诊预约率达到门诊量20%以上。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.现场察看、操作符合要求。

2.查组织、人员落实情况。

3.查相关资料反映开展此项工作正常开展。

4.查相关台帐和资料。

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

2．信息系统支持病历资料协同传输。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.查相关培训和指导的课件、资料。

2.现场演示操作均能达到要求。

2．3．2．1

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（★重点）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查阅资料，通过信息查询了解能确实做到。

2．8．3．1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

【Ｃ】

1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3．有候诊排队提示系统。

4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。

5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

7．有安全管理、保洁管理措施。

【Ｃ】

1.现场察看均符合就诊流程和感染管理的要求。

2.现场察看空间、设施满足要求。

3.现场察看设施配置符合要求。

4.实地察看、满足综合医院建设标准要求。

5.现场察看配置、设施均符合要求。

6.现场察看配置设施均符合要求。

7.查阅制度和相关资料。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

1.查职能部门督查资料。

2．现场演示。

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★重点）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

现场演示可否。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

现场演示可否。

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★重点）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

1.现场调网络资料。

2.统计4个病区床位数和年报告例数。

3.职能管理部门有无持续改进措施，职工教育、培训计划改进实施。

3．9．2．1

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．激励措施有效执行。

2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

1.查管理部门资料。

2.现场调网络资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

现场调网络资料。

3．9．3．1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

【Ｃ】

1．定期分析安全信息。

2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

1.查医、护管理部门和临床科室资料。

2.同上。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2．对改进措施的执行情况进行评估。

1.查医、护管理部门资料。

2.同上。

4．2．4．1

有医疗风险管理方案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立跨部门的协调与讨论机制。

2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。

1、医疗、护理、药剂、卫材等部门由分管院领导牵头，定期开会讨论不良事件发生情况及防范措施落实情况；

2、现场检查信息化的医疗风险监控与预警系统设置情况

4．2．7．1

建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

【Ｃ】

1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。

2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

1、现场检查医疗质量控制、安全管理信息数据库建立情况；

2、现场查看指定部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用等情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：

合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。

2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

现场检查数据库包括的内容是否符合上述要求；

检查职能部门运用数据库开展质量管理活动的相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。

现场检查数据库包括的内容是否符合上述要求。

4．4．3．1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

【Ｃ】1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。

2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。

现场检查利用信息平台对临床路径与单病种进行质量管理实时监测的情况。

4．4．6．1

有单病种质量指标信息台账。

【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。

查看单病种质量指标信息台账。

4．5．2．3

规范使用与管理抗菌药物。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2．医院信息系统支持抗菌药物管理。

1、统计和计算抗菌药物使用率和使用强度，控制在规定范围内；

2．现场查看医院信息系统支持抗菌药物管理情况。

4．5．7．3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

【Ｂ】符合“C”，并

1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

1、现场查看医院信息化系统有无住院病历质量监控与评价功能；

2、检查主管部门定期评价、分析、反馈意见及整改措施。

4．6．8．2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

（★重点）

【C】

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

1.查主管部门具体资料。

查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。

2.查科室管理资料。

4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

查档案资料和网页资料。

4．7．8．4

建立麻醉质量管理数据库。

【Ｃ】

1．建立麻醉质量数据库。

2．麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量：

各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分大于4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

1.查科室是否建立数据库。

2.查科室相关的统计数据及分析、评价资料。

4．8．2．1

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

【Ｃ】

1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。

4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

1、提交相关制度并现场询问急诊科医师相关内容；

2、检查急诊病人的门诊病历和观察记录；

3、提交主管部门对急诊病历质量评价的记录以及纳入医师、护理人员个人的技能评价材料；

4、提交急诊与挂钩合作基层医疗机构急诊转接服务制度

5、检查转送急危重症患者病情与资料交接情况。

4．8．2．1

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

1、现场检查急诊信息网络系统对急会诊、急诊检查结果、急诊用药等需求的对接与支撑；

2、提交急诊与120以及其它医疗机构转运病人之间的联系记录。

4．9．1．1．1

重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（★重点）

【Ｃ】

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

1.查重症医学科现场。

2.现场调阅。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。

2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

1.查重症医学科现场，单间设置要符合医院感染控制要求。

2.现场查设备维护记录，设备完好状态。

3.现场调阅。

4．10．4．1

有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

【Ｃ】

1．根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程