B1职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导保障医院感染管理工作落实.docx

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B1职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导保障医院感染管理工作落实

昌江黎族自治县人民医院

2013年医院感染工作计划与实施方案

为加强医院感染管理，保证医疗安全和医疗质量，我院感染管理工作依据医院感染相关法律法规，及二甲医院评审标准要求，结合我院实际，制定本年度工作计划并组织实施。

一、根据二甲评审的检查要求，以及2012年11月全省医院感染管理质量督导中，存在的不足，继续完善医院感染工作制度、消毒隔离制度及工作流程。

第二季度完成。

二、继续做好医院环境微生物学监测及重点部门供应室、手术室、新生儿病室、口腔科等医疗器械的清洗、消毒灭菌督导工作。

每月至少一次。

三、认真查阅出院病历，及时发现院内感染病例的漏报情况。

四、做好一次性医疗用品、消毒药械相关证件的审核，不定期到药剂部门审核有关证件是否齐全及合格。

五、监督检查各病区及相关部门医疗废物分类、运送等情况，每月至少一次。

六、加强临床科室耐药菌感染患者的感染控制工作，杜绝交叉感染，严防医院感染暴发。

七、做好医院感染监测工作，对存在问题进行分析，及时临床反馈医院感染监测信息。

每季一次。

八、计划在7月份对全院住院患者进行一次现患率调查。

九、对全院各科室抗菌药物使用及耐药情况进行反馈。

每季一次。

十、每半年召开感染管理委员会会议。

遇有紧急问题随时召开。

十一、进行感染知识培训。

1、举办2次全院性的培训，培训内容为：

①医院感染与医务人员职业防护；②医院感染诊断与现患率调查。

2、对新聘医护人员和新员工的培训：

内容为手卫生规范、六步洗手法、医疗废物管理、职业暴露防护。

十二、感染专职人员至少参加一次省级以上举办的医院感染控制培训班学习。

十三、根据人员变动，重新调整医院感染管理委员会成员。

充实临床感控小组人力。

十四、完成医院感染监测指标：

1、医院感染率≤8％。

2、医院感染漏报率≤10％。

3、无菌手术切口感率≤1.5％。

4、感染病例病原学送检率≥40%。

5、无菌物品灭菌合格率100%。

6、环境卫生学监测各指标控制在正常范围。

院感办

2013年2月8日

昌江黎族自治县人民医院

2012年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一部署下，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作中存在的问题，及根据2011年11月省卫生厅“医疗质量万里行”检查督导组来我院督查提出的建议，制定本年度工作计划。

一、加强管理和监督检查工作。

1、充分发挥组织机构的管理职能，并依据国家有关的法律、法规、开展工作。

2、加强监督检查，院感办人员经常下到个科室检查消毒隔离，标准预防职业暴露防护、医疗废物分类管理等医院感染控制措施落实情况。

3.、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度并对其落实情况进行检查和指导。

4、每季度召开医院感染工作会议一次，反馈工作中存在的问题。

5、经常参加查房，前瞻性发现院感病例，特别是高危新生儿及高危病人的查房。

以及手术切口的监测。

二、加强医院感染的日常监测、监管。

1、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈针对问题提出整改措施。

2、每月对医院感染发生状况进行调查、统计、分析并向医院感染委员会报告。

3、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果反馈给相关科室。

4、在综合性监测的基础上，对新生儿、手术切口开展目标性监测。

5、院感办须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对相关产品证件，复印件进行审核，保存。

6、加强多重耐药菌的监测管理，并按该防控预案进行工作。

7、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学消毒、灭菌效果监测。

8、全院的手术、换药器械都由供应室集中清洗及灭菌。

9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、按时完成院感染中心布置的各项工作任务。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1、检查重点科室环境卫生学回报资料，一月一次，一通报。

2、加强供应室的管理，压力蒸汽灭菌效果每周检测一次，对灭菌物品每月做细菌培养一次。

3、使用中的消毒剂，每月细菌培养一次。

4、消毒剂浓度每日检测。

5、加强内镜的清洁消毒和检测工作，对消毒后的内镜每月检测一次。

四、提高医院感染控制意识。

1、每季度培训医院感染相关知识一次

1、加强医务人员的防控意识及相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作、手卫生、手消毒规范。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观，以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的落实，依法管理医院感染预防与控制工作。

院感办

2012年1月13日

昌江黎族自治县人民医院

2012年医院感染控制工作总结

今年在院领导的正确和大力支持下，认真贯彻卫生部《手卫生规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》等法律法规，加强医院感染的预防与控制，认真落实各项消毒隔离措施，严格质量监测及考核，为确保医疗安全，起到了积极的作用。

现将一年来的主要工作总结汇报如下：

一、加强组织管理，改进工作方法。

加强对院感专职人员、院感办监控医师、院感检验医师的工作进行指导，经常深入各科室检查消毒隔离的执行情况，以及个人防护，无菌技术操作等。

发现问题及时指出，并与科室主任、护长做好沟通，每月将医院感染监测情况反馈给科室以便及时整改。

二、做好院内感染的日常监测工作。

1、院内感染病历的监测：

今年查阅病历8319份，全年发生院内感染22例，医院感染病例细菌培养（在感染病例中，上呼吸道感染8例，下呼吸道感染例3例，尿路感染5例，二类手术切口感染6例，感染率0.26%，同比下降0.13%，漏报1例，漏报率4.5%。

医院感染病例细菌培养12例，细菌培养送检率54.5%

2、一类切口目标性监测：

362例，无感染发生。

3、新生儿监测监测目标性；343例，无感染发生

4、二类手术切口目标性监测；520例，切口感染6例感染率1.15%，

三、加强环境卫生学，无菌物品，使用消毒剂的监测工作，全年共采集标本765份。

1、采集空气标本240份，有4份超标，复查后合格，原因是消毒时间不够，合格率98.4%。

2、使用中的消毒剂100份，全部合格。

3、使用中的器械浸泡液（戊二醛）115份，全部合格。

4、物表手125份，全部合格。

5、新生儿暖箱、蓝光箱：

68份；无致病菌生长，全部合格。

6、无菌物品、产包、手术器械包117份，全部合格。

四、加强院内感染知识的培训。

本院培训内容有：

多重耐药菌的防控及监测方案，呼吸机，导尿管、手术切口的防控方案，发生职业暴露的局部处理，洗手的指征，标准预防的基本概念及个人防护知识。

省内培训内容有：

现代医院感染学研究新进展、现代微生物生态与医院感染学研究

五、加强对抗生素的管理及多重耐药菌耐药监测。

认真查阅病历，了解住院病人抗生素的使用动态，每月及时反馈信息，教育医生合理使用抗生素。

全年共查阅病历8319份，抗生素使用率44.6%，同比下降4.9%。

六、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理办法》经常监督检查各科室消毒隔离，医疗废物的处置、分类情况，加强对一次性使用医疗器械使用后的管理工作，认真做好医疗废物的交接工作。

七、在今年的医院感染管理工作中取得了好的成绩，我院被卫生部评为2012年度全国医院感染横断面调查组织先进单位。

院感办

2012年12月14日

昌江黎族自治县

2011年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一部署下，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作中存在的问题，及根据2010年12月海南省医疗质量万里行检查督导组来我院督查提出的建议，制定本年度工作计划。

一、加强管理和监督检查工作。

1、充分发挥组织机构的管理职能，并依据国家有关的法律、法规、常规要求开展工作。

2、加强监督检查，院感办人员经常下到个科室检查消毒隔离，标准预防职业暴露防护、医疗废物分类管理等医院感染控制措施落实情况。

3.、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度并对其落实情况进行检查和指导。

4、每季度召开医院感染工作会议一次，反馈工作中存在的问题。

5、经常参加查房，前瞻性发现院感病例，特别是高危新生儿及高危病人的查房。

二、加强医院感染的监测、监管。

1、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈针对问题提出整改措施。

2、每月对医院感染发生状况进行调查、统计、分析并向医院感染委员会报告。

3、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果反馈给相关科室。

4、在综合性监测的基础上，对新生儿开展目标性监测。

5、院感办须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对相关产品证件，复印件进行审核，保存。

6、加强多重耐药菌的监测管理，并按该防控预案进行工作。

7、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学消毒、灭菌效果监测。

8、全院的手术、换药器械都由供应室清洗及灭菌。

9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、按时完成院感染中心布置的各项工作任务。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1、检查重点科室环境卫生学回报资料，一月一次，一通报。

2、加强供应室的管理，压力蒸汽灭菌效果每周检测一次，对灭菌物品每月做细菌培养一次。

3、使用中的消毒剂，每月细菌培养一次。

4、消毒剂浓度每日检测。

5、加强内镜的清洁消毒和检测工作，对消毒后的内镜每月检测一次。

四、提高医院感染控制意识。

1、加强医务人员的防控意识及相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作、手卫生、手消毒规范。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观，以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的落实，依法管理医院感染预防与控制工作。

2011年1月13日

2011年医院感染控制工作总结

今年在院领导的正确和大力支持下，以2010年三好一满意及医疗质量万里行活动检查方案为标准，认真贯彻卫生部《手卫生规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》等法律法规，加强医院感染的预防与控制，认真落实各项消毒隔离措施，严格质量监测及考核，为确保医疗安全，起到了积极的作用。

现将一年来的主要工作总结汇报如下：

一、加强组织管理，改进工作方法。

加强对院感专职人员、院感办监控医师、院感检验医师的工作进行指导，经常深入各科室检查消毒隔离的执行情况，以及个人防护，无菌技术操作等。

发现问题及时指出，并与科室主任、护长做好沟通，每月将医院感染监测情况反馈给科室以便及时整改。

二、做好院内感染的监测工作。

1、院内感染病历的监测：

今年查阅病历9319份，全年发生院内感染19例（在感染病例中，上呼吸道感染5例，下呼吸道感染3例，尿路感染7例，二类手术切口感染4例，感染率0.20%，同比下降0.13%，漏报1例，漏报率5.2%。

2、一类切口：

410例，无感染发生。

三、加强环境卫生学，无菌物品，使用消毒剂的监测工作，全年共采集标本1225份。

1、采集空气标本700份，有4份超标，复查后合格，原因是消毒时间不够，合格率99.4%。

2、使用中的消毒剂100份，全部合格。

3、使用中的器械浸泡液（戊二醛）115份，全部合格。

4、物表手125份，全部合格。

5、新生儿暖箱、蓝光箱：

68份；无致病菌生长，全部合格。

6、无菌物品、产包、手术器械包117份，全部合格。

四、加强消毒供应中心的管理。

生物培养，全年24份，全部合格。

医院充实了供应室的设备，所有器械由供应室消毒灭菌，确保手术器械的安全使用。

五、加强院内感染知识的培训。

培训内容有：

多重耐药菌的防控及监测，医院感染的概念，何谓职业暴露，发生职业暴露时的局部处理，洗手的指征，标准预防的基本概念及个人防护知识。

培训方式：

以问答题的方式把学习内容复印给医生、护士每人一份，并经常下科室提问，以了解掌握情况。

六、加强对抗生素的管理及多重耐药菌耐药监测。

认真查阅病历，了解住院病人抗生素的使用动态，每月及时反馈信息，教育医生合理使用抗生素。

全年共查阅病历7966份，抗生素使用率48.6%，同比下降4.9%。

七、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》，经常监督检查各科室消毒隔离，医疗废物的处置、分类情况，加强对一次性使用医疗器械使用后的管理工作，认真做好医疗废物的交接工作。

一年来，在院领导的关心和支持下，在各科主任、护长的积极配合下，医院感染控制工作逐步走向正轨，但由于相当部分医务人员对医院感染认识不足，相关知识缺乏，在工作中仍存在着许多不足。

1、院内感染知识有待提高及加强培训。

2、个人防护、手卫生的依从性较差。

3、抗生素的合理使用有缺陷。

4、护士安全注射有待加强教育。

八、2012年工作设想。

1、配合医院流程化管理，完善医院感染的各项规章制度。

2、加强部门间合作，变“单兵”作战为“集团军”作战。

加强与护理部、医务科、后勤设备科及临床科室的合作。

3、继续加强手卫生的管理，发挥调动医务人员都重视手卫生，重视标准预防。

4、加强抗生素合理使用的管理。

5、加强多重耐药菌的监测，预防院内感染的发生。

2012年1月14日

2012年第一季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第一季度共监测病例2541例，发生院内感染7例，医院感染率0.26%。

病原学送检4例，送检率57.1%。

其中：

1、内一科共出院345人，医院感染4例，为尿路感染，感染率为1.16%。

2、内二科共出院327人，感染总数1例，均为上呼吸道感染，感染率0.31%

3、外一科共出院392人，感染总数2例，均为二类切口道感，感染率为0.5%。

无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院395人，,手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院653人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院465人，其中新生儿103人，医院感染率为“零”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第一季度共监测各类标本282份，合格280份，合格率99.2%。

其中急诊科空气培养二份不合格。

三、抗菌素使用率监测：

第一季度住院病人平均抗生素使用率42.3%。

其中

1、内一科的使用率36.9%。

2、内二科的使用率48.9%。

3、外一科的使用率55.8%。

（一级切口：

28.3%）

4、外二科的使用率27.9%。

（一级切口：

47.8%）

5、妇产科的使用率31.6%。

6、儿科的使用率51.1%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第一季度全院细菌培养标本送检总数589份，细菌检出总数66株，阳性分离率11.21%，前三位病原菌分别是：

大肠埃希菌12株，占18.2%；铜绿假单胞菌10株，占15.2%；肺炎克雷伯菌8株，占12.1%

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：

对氨苄西林高度耐药；对环丙沙星、左氧沙星高度敏感。

（2）大肠埃希菌：

对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（3）铜绿假单胞菌：

对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

五、存在问题及改进措施

1、药敏送检时间不合理，个别医生是在使用抗生素后才做药敏，建议临床医师对感染性疾病在使用抗生素之前

用抗生素提供科学依据。

2、第一季度的医院感染病例，主要为尿路感染，希望各科认真做好导尿管相关尿路感染的防控。

院感办

2012年4月16日

2012年第二季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第二季度共监测病例2497例，发生院内感染6例，医院感染率0.24%。

病原学送检3例，送检率50%。

其中：

1、内一科共出院324人，医院感染1例，为下呼吸道感染，感染率为0.03%。

2、内二科共出院343人，感染总数4例，为上呼吸道感染，感染率1.17%

3、外一科共出院395人，感染总数1例，均为二类切口感染，感染率为0.25%。

无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院326人，,手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院612人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院497人，其中新生儿105人，医院感染率为“零”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第二季度共监测各类标本280份，合格280份，合格率99.3%。

三、抗菌素使用率监测：

第二季度住院病人平均抗生素使用率46.6%。

其中

1、内一科的使用率37.4%。

2、内二科的使用率51.9%。

3、外一科的使用率52.6%。

（一级切口：

20.3%）

4、外二科的使用率36.5%。

（一级切口：

41.6%）

5、妇产科的使用率27.9%。

6、儿科的使用率74.1%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第二季度全院细菌培养标本送检总数699份，细菌检出总数111株，阳性分离率15.88%，前三位病原菌分别是：

肺炎克雷伯菌15株，占13.5%大肠埃希菌14株，占12.6%；鲍曼不动菌12株，占10.8%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：

对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

（2）大肠埃希菌：

对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）鲍曼不动菌：

对左氧沙星、头孢曲松钠耐药，对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

1、个别医生是在使用抗生素后才做药敏，建议临床医师对感染性疾病在使用抗生素之前进行药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。

2、第二季度的医院感染病例，主要为呼吸道感染，希望各科认真做好病房空气消毒，经常开窗通风。

院感办

2012年7月16日

2012年第三季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第三季度共监测病例2526例，发生院内感染8例，医院感染率0.32%。

病原学送检5例，送检率62.5%。

其中：

1、内一科共出院342人，医院感染2例，为上呼吸道感染，感染率为0.58%。

2、内二科共出院350人，感染总数1例，为下呼吸道感染，感染率0.29%。

3、外一科共出院432人，感染总数4例，均为二类切口感染，感染率为0.92%。

无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院313人，手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院634人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院455人，其中新生儿135人，医院感染率为“零”；普儿320人，上呼吸道感染1例，感染率0.31%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第三季度共监测各类标本278份，合格276份，合格率99.3%。

三、抗菌素使用率监测：

第三季度住院病人平均抗生素使用率41.6%。

其中

1、内一科的使用率24.7%。

2、内二科的使用率47.0%。

3、外一科的使用率50.9%。

（一级切口：

20.3%）

4、外二科的使用率34.0%。

（一级切口：

25.6%）

5、妇产科的使用率32.7%。

6、儿科的使用率61%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第三季度全院细菌培养标本送检总数699份，细菌检出总数119株，阳性分离率16.28%，前三位病原菌分别是：

大肠埃希菌36株，占30.3%；肺炎克雷伯菌15株，占12.6%；铜绿假单胞菌13株，占10.9%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：

对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

（2）大肠埃希菌：

对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）铜绿假单胞菌：

对大多数头孢类耐药；对左氧沙星、环丙沙星敏感。

五、存在问题及改进措施

第三季度由于气温高，病房开空调，因此，医院感染病例主要为呼吸道感染，希望各科认真做好病房空气消毒，经常开窗通风。

院感办

2012年10月20日

2012年第四季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第四季度共监测病例2617例，发生院内感染5例，医院感染率0.19%。

病原学送检4例，送检率80%。

其中：

1、内一科共出院342人，医院感染1例，为上呼吸道感染，感染率为0.30%。

2、内二科共出院324人，无医院感染病例。

3、外一科共出院426人，感染总数1例，为二类切口感染，感染率为0.23%。

无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院342人，尿路感染1例，感染率为0.29%无手术切口感染。

5、妇产科共出院714人，医院感染1例，为剖宫产切口感染，感染率0.14%。

6、儿科共出院470人，其中新生儿105人，医院感染率为“零”；普儿365人，上呼吸道感染1例，感染率0.27%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第四季度共监测各类标本280份，全部合格。

三、抗菌素使用率监测：

第四季度住院病人平均抗生素使用率40.3%。

其中

1、内一科的使用率24.6%。

2、内二科的使用率37.3%。

3、外一科的使用率42.9%。

（一级切口：

13.5%）

4、外二科的使用率34.2%。

（一级切口：

25.3%）

5、妇产科的使用率35.9%。

6、儿科的使用率59.8%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第四季度全院细菌培养标本送检总数679份，细菌检出总数81株，阳性分离率11.9%，前三位病原菌分别是：

肺炎克雷伯菌15株，占18.5%；大肠埃希菌14株，占17.2%；铜绿假单胞菌7株，占8.6%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：

对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

（2）大肠埃希菌：

对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）铜绿假单胞菌：

对头孢曲松钠耐药；对左氧沙星、阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

部分医生对抗感染治疗前进行病原学送检及药敏试验的认识不足，个别医生经验性用药超过3天。

建议医生高度重视病原学检查及药敏试验，做到合理使用抗菌药物。

院感办

2012年12月26日

2013年第一季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第一季度共监测病例2644例，发生院内感染7例，医院感染率0.26%。

病原学送检4例，送检率57.1%。

其中：

1、内一科共出院322人，无医院感染病例。

2、内二科共出院365人，医院感染病例2例，均为肺癌感染，感染率0.55%。

3、外一科共出院414人，感染总数2例，均为上呼吸道感染，感染率为0.48%。

无手术切口感染。

4、外二科共出院343人，肺部感染1例，感染率为0.29%无手术切口感染。

5、妇产科共出院653人，无医院感染病例。

6、儿科共出院537人，其中新生儿126人，医院感染率为“零”；普儿411人，轮状病毒肠炎2例，感染率0.49%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第一季度共监测各类标本195份，全部合格。

三、抗菌素使用率监测：

第一季度住院病人平均抗生素使用率42.1%。

其中

1、内一科的使用率20.9%。

2、内二科的使用率47.3%。

3、外一科的使用率48.4%。

（一级切口：

11.1%）

4、外二科的使用率39.2%。

（一级切口：

29.2%）

5、妇产科的使用率38.7%。

6、儿科的使用率58.3%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第一季度全院细菌培养标本送检总数637份，细菌检出总数87株，