家庭医师入户随访记录表常用.docx
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家庭医师入户随访记录表常用
集里街道太平桥卫生院
出院病人家庭医师入户随访记录表
患者姓名：
年龄：
联系：
住址：
出院诊断：
出院时间：
回访时间：
责任医师：
目前病情：
有何需要建议：
集里街道太平桥卫生院
出院病人家庭医师入户随访记录表
患者姓名：
年龄：
联系：
住址：
出院诊断：
出院时间：
回访时间：
责任医师：
目前病情：
有何需要及建议：
集里街道太平桥卫生院家庭医生契约服务记录单
姓名：
性别：
年龄：
住址：
村组
身份证号：
联系：
基本信息
学历：
婚姻：
职业：
既往史：
家庭史：
体
查
身高：
体重：
腰围：
呼吸：
心率：
体温：
血压：
血糖：
症状：
其他：
用药指导
健康干预
吸烟：
/
饮酒：
/
运动：
/
饮食：
/
辅助检查：
其他：
转诊：
其他记录或建议
服务团队签名：
服务对象签名：
服务记录时间：
出院病人家庭医师入户随访记录表20本
家庭医生契约服务记录单10本
高血压患者随访服务记录表
姓名：
编号□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
／
／
／
／
体质指数
心 率
／
／
／
／
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）
／
／
／
／
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：
在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：
斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：
斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：
填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：
斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：
记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：
如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：
根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：
根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
冠心病患者随访记录表
姓名：
手术日期编号2021-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
症
状
1无症状
2心慌
3胸口闷痛
4心绞痛
5呼吸困难
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg）
心 率
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖（mmol/L）
下次随访日期
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：
手术日期编号2021-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
症
状
1无症2耳鸣
3头晕4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
定位：
上肢□
下肢□
半侧肢体□
定位：
上肢□
下肢□
半侧肢体□
定位：
上肢□
下肢□
半侧肢体□
定位：
上肢□
下肢□
半侧肢体□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg）
心率（次/分）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：
手术日期编号2021-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
1门诊2家庭3□
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
术式
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流（内、外）
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg）
心率（次/分）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检查
是否复查
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
CT
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
其它
下次随访日期
随访医生签名
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.
NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.
Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.
толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.
以下无正文
大班幼儿随访、电访记录表
序号
姓名
时间
形式
内容
1
万也菲
2011/9/5
随
访
师：
菲菲是个乖巧、可爱的女孩子，自理能力还不错，但是每天吃饭都吃到最后一个，在家里也有类似的情况吗？
家长：
不是的，她是看菜吃饭的，不是很喜欢茄子和胡萝卜，吃到不喜欢的菜她就吃得很慢。
师：
孩子的营养要均衡，她不喜欢吃的菜家长稍微花点心思，比如说做点胡萝卜饼之类的，让她对食物感兴趣，自然就不会挑食了。
家长：
谢谢老师，我们回去后会尝试的。
2
李馨茹
2011/9/16
随
访
师：
周五我们不开设全托不夜宿班，老师要开会，所以请家长及时来接孩子。
家长：
我们忘记了，不好意思啊！
师：
孩子放学后一个人在幼儿园，心理上会有不安全感，而且我们老师要开会，也影响了我们的工作。
所以下次请您及时来接孩子，好吗？
家长：
好的，我们以后保证早点来接孩子，谢谢老师。
3
蒋精泰
2011/9/26
随
访
师：
蒋精泰是个很聪明的孩子，课堂上思维活跃，很多其他孩子不知道的东西他总是能说出自己所了解的知识。
家长：
谢谢老师的精心栽培！
他喜欢玩电脑，很多东西都是我们在网上找给他看的。
但是他最近老是玩游戏，还总是不肯休息，请老师帮我们教育教育他。
师：
用电脑来多教孩子知识是很可取的，主要是我们要学会控制幼儿上网的内容及时间，可以和他商量，哪些方面表现好，可以多玩一会，但是如果一直玩网络游戏，对视力也不好。
4
袁震宇
2011/9/28
电
访
师：
这几天袁震宇怎么一直没有来上幼儿园？
是不是身体不怎么舒服呢？
家长：
袁震宇从小身体虚弱，所以经常要挂水，不好意思啊，忘记跟老师请假了。
师：
恩，下次有事可以直接发信息或者打请假，这样的话我们就不会担心孩子了。
家长：
恩，好的，谢谢老师关心。
5
田越
2011/10/8
随
访
家长：
老师，我们田越最近在班里的情况怎么样？
课上有没有好好听课？
师：
田越是个聪明的孩子，在活动中能积极举手，正确回答老师的问题，但是有时候有点控制不住自己，会和旁边的小朋友讲话。
提醒他一下他就稍微好一点。
希望他可以改掉这个不好的习惯，不然很多本领会学不到的。
家长：
谢谢老师的悉心教导，我们也会多跟他说说的。
大班幼儿随访、电访记录表
序号
姓名
时间
形式
内容
6
渠畅
2011/10/13
随
访
师：
渠畅上大班以后，长得更高了，生活自理能力有了很大的进步。
上课时能积极动脑，回答问题也很流利，只是他个性比较活泼，他在家里是什么样子的？
家长：
在家也是没个定性，总是要家人不停地看着他，一直说他也没有用，我们打也打了，骂也骂了，就是没用。
师：
在家的时候多让他玩些益智类的玩具，培养他的耐性。
7
章飞洋
2011/10/18
随
访
家长：
我们洋洋在幼儿园是不是不怎么讲话啊？
他是不是不喜欢和别人交往啊？
师：
他虽然是个内向的男孩子，但是和小朋友相处得不错，会一起玩游戏。
家长：
这样啊，看来还是和小朋友相处得挺不错的，那我们在家里可以怎样培养他，让他变得外向一点呢？
师：
平时可以多让他与人接触，现在的孩子都是独生子，多带他去小区里逛逛，不要干涉孩子的情况下，让他自己与人交流，锻炼他的胆量。
8
臧佳男
2011/10/21
随
访
师：
臧佳男是个内秀的男孩子，在课上只要认真听讲的话就会积极回答老师的问题，但是学本领时会忍不住和旁边的小伙伴讲话，有时候经过老师提醒也不停下来。
家长：
他在家比较内向，平时在小区里遇见小孩，倒是玩得比较疯，老师麻烦你们在学校对他严格一点，让他多学点知识，谢谢啊！
师：
在幼儿园我们会提醒他，在家里也要多跟他说说，培养他的自控能力等，相信在大家的合作培养下，臧佳男会有更大的进步！
9
陈景瑶
2011/10/27
电
访
家长：
老师，我们瑶瑶最近的表现怎么样啊？
师：
瑶瑶一向是个很乖的小丫头，从来不要我们老师操心，她特别喜欢画画，可以在这方面有意地培养一下。
家长：
恩，自从上了美术班后，孩子的画画水平明显提高了，平时问她在幼儿园表现怎么样，她总是说：
“好的好的。
”我们就想询问一下是不是真的表现好的。
师：
恩，她表现是比较不错的。
胆子似乎还不是很大，在园我们让她做了小组长，让她锻炼锻炼，在家里你们也可以有所针对地培养一下，让她多出去与人交往。
家长：
谢谢老师，我们会注意的。
大班幼儿随访、电访记录表
序号
姓名
时间
形式
内容
10
高文强
2011/11/7
电
访
师：
今天高文强怎么没来啊？
家长：
老师，不好意思啊，刚才带他到医院挂水了，没来得及跟你们请假。
师：
如果来不及请假的话下次发个短信给我们班主任，也是可以的。
家长：
恩，我们下次会注意的。
11
叶莲香
2011/11/16
随
访
师：
叶莲香一般在家里晚饭吃多少啊？
家长：
在家晚饭吃一碗饭，不过她喜欢吃鸡腿。
师：
鸡腿吃多了对身体不好，尤其是她现在体重已经比其他幼儿重了一点，所以还是少吃这些还有激素的食物，在家对她的饮食均衡要多加调整。
家长：
恩，我们在家会注意的。
我们也知道她有点胖，平时也舍不得不让她吃，所以就长得胖了。
师：
平时多给她讲些蔬菜对身体的好处，在幼儿园我们每日午餐都会告诉孩子们各种蔬菜的营养价值，蔬菜烹调时也要注意颜色搭配，刺激孩子的食欲，从而喜欢吃蔬菜。
12
万舒怡
2011/11/24
电
访
师：
万舒怡最近在户外活动时，我们发现她跳绳能连续跳二十几个了。
是不是在家练习了呀？
家长：
是啊，她每天一回家就拉着我们一起练习，一开始怎么学都不会，我们让她休息，她还要说：
我再练一会的。
师：
恩，万舒怡在班内也是个有耐性的女孩子，做什么事情都是先想好再做的。
她是个很讨人喜欢的女孩子。
家长：
呵呵，谢谢老师夸奖。
她在家也是个懂事的孩子，就是有时不够主动，还是需要老师提点提点。
师：
好的！
13
曾芷钰
2011/11/29
随
访
家长：
老师，小钰在班级里的表现怎么样啊？
刚来幼儿园的时候担心她和小朋友处不习惯，现在看她和小朋友处得不错，我们就担心她跟不上学习进度，她没有上过小、中班。
师：
恩，由于她没有小、中班的基础，所以一开始我们就比较关注她，发现她很喜欢上幼儿园，每次画画、作数学题都很认真，可能因为没上过幼儿园，所以社会交往能力较弱。
我们要注意对她这方面的培养。
家长：
怎么培养啊？
是不是多带她出去玩玩？
师：
这是一种方法，可以让她多与人接触，相信会有所进步的。
大班幼儿随访、电访记录表
序号
姓名
时间
形式
内容
15
马晓枫
2011/12/6
随
访
师：
今天下午，我们全班去操场练习运动节的走方阵，马晓峰站在渠畅的后面。
不一会儿就听到马晓峰捂着肚子，告诉我说：
渠畅打我的肚子了。
我们立刻教育了渠畅，他也知道自己错了。
家长：
没关系的，小朋友之间磕磕碰碰经常有的，只要那个孩子知道自己错就好了。
师：
恩，马晓峰平时是个很聪明的孩子，所以他知道跟老师说明情况的。
家长：
恩，谢谢老师。
没关系的。
16
胡继尧
2011/12/26
电
访
家长：
季老师，我们胡继尧今天衣服会不会穿得比较少啊？
会不会冷啊？
师：
如果你觉得孩子冷，有需要的话可以把衣服送到门卫处，并说清楚是哪个班哪个孩子的就可以了。
而且班级里蛮暖和的，户外活动孩子也会进行锻炼，也不会冷的，如果不放心的话，早晨可以多穿一件外套，跟孩子说热的时候再脱。
家长：
恩，好的，谢谢老师，下次知道了。
最近我们胡继尧表现怎么样啊？
师：
前段时间坐在前几排表现还不错，最近调位子到后面，需要老师提醒的次数多了。
家长：
麻烦你们了，老师。
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