长庚医疗财团法人.docx
《长庚医疗财团法人.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长庚医疗财团法人.docx（79页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
长庚医疗财团法人
長庚醫療財團法人
耳鼻喉科部
七年級實習醫學生
教學訓練計劃
林口長庚紀念醫院耳鼻喉科部編印
中華民國九十九年十一月
目錄
訓練目標4
師資4
訓練課程4
六大核心能力5
核心訓練課程5
訓練場所及教學資源6
訓練方式6
實習醫學生病房工作須知7
考評機制8
耳鼻喉科入院常規檢查9
耳鼻喉科疾病之工作規範10
耳鼻喉科傷口照護16
緊急災害事件動員規定21
耳鼻喉頭頸科常見疾病及檢查
耳科
純音聽力測驗（puretoneaudiometry）22
鼓室圖（tympanometry）23
聽性腦幹反應ABR,auditorybrainstemresponse23
耳廓軟骨膜炎perichondritis25
耳前瘻管preauricularfistula25
外耳炎externalotitis25
惡性外耳炎malignantotitisexterna25
耳黴菌症otomycosis26
外傷性鼓膜破孔traumaticperforation26
中耳炎,中耳積液otitismediaandmiddleeareffusion26
膽脂瘤cholesteatoma27
耳膜成型術（myringoplasty）27
耳硬化症otosclerosis28
梅尼爾氏症Meniere'sdisease28
良性姿勢性眩暈benignpositionalvertigo,BPPV29
突發性耳聾suddensensorineuralhearingloss30
人工電子耳30
原發性面神經麻痹idiopathicfacialparalysis,Bell'spalsy30
耳帶狀疱疹herpeszosteroticus（RamsayHunt症候群）31
顳骨縱向（longitudinal）和橫向（transverse）骨折的比較31
鼻科
鼻癤病（rhinofuruncle,furunculosis）32
鼻出血epistaxis32
過敏性鼻炎的基本概念與檢查allergicrhinitis,AR32
鼻中膈解剖學及鼻中膈彎曲33
鼻竇炎rhinosinusitis33
喉科
腺樣體肥大adenoidhypertrophy35
Vincent氏咽峽炎Vincent'sangina（gangrenouspharyngitis）35
扁桃腺切除36
急性聲門上炎,急性會厭炎acutesupraglottitis,epiglottitis37
軟喉症laryngomalacia37
聲帶結節vocalnodule38
接觸性潰瘍和肉芽腫contactulcersandgranulomas38
單側聲帶麻痹unilateralparalysis38
聲門下狹窄subglotticstenosis39
臆球症（喉異物感）globuspharyngeus40
打鼾併阻塞性睡眠呼吸中止症候群snoring,obstructivesleepapneasyndrome（OSAS）
40
頭頸科
白斑（leukoplakia）43
紅斑（erythroplakia）43
涎石症sialolithiasis43
頭頸部癌症之治療方針43
其他頭頸部腫瘤48
鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma,NPC50
下咽癌carcinomaofhypopharynx50
深頸部感染deepneckinfection51
甲狀舌管囊腫thyroglossalductcyst51
鰓裂異常branchialcleftanomaly52
ENT縮寫一覽表53
部長：
李學禹教授
主編：
張伯宏醫師
編輯：
陳益瑋醫師、鄭家圻醫師、柯卉真醫師、王毓謙醫師
訓練目標
以病人為中心、以全人醫療為宗旨的醫療照護方式，落實以核心能力為導向，以病患安全、良好的醫病溝通和醫療品質為目標。
一、熟悉常見耳鼻喉科疾病的診斷、檢查、治療。
二、學習並瞭解各種特殊檢查，如：
聽力檢查、前庭功能檢查、鼻阻力檢查、鼻竇內視
鏡檢查、喉鏡、鼻咽鏡檢查、音聲及吞嚥功能檢查等。
三、藉由直接照護病患學習醫病關係互動並做倫理判斷，印證醫學倫理所學。
四、能夠藉由死亡、併發症病歷討論會學習如何處理醫療不良事件，進而評估、改善醫
療品質。
師資
由院內各單位熱心服務、善於溝通之醫師擔任學員之導師，負責解決學員在學習與生活上之困擾；並由院內具有教學熱忱之主治醫師擔任學員之臨床教師，負責學員之臨床教學，其師資名單如下：
臨床教師：
黃俊生副院長（教授）、陳一豪醫師（副教授）、李學禹部長（教授）、吳哲民主任（助理教授）、李達人主任（副教授）、黃啟哲主任（助理教授）、廖俊達主任（副教授）、方端仁主任（副教授）、楊士維醫師（講師）、蘇仁亮醫師、林清泉醫師（講師）、陳泰安醫師、陳盈霖醫師（講師）、葉瑞銘醫師（講師）、張凱評醫師（副教授）、黃祥富醫師（助理教授）、李立昂醫師（助理教授）、康仲然醫師、張伯宏醫師（講師）、陳益瑋醫師（講師）、詹凱傑醫師、鄭家圻醫師、陳鏘文醫師（講師）、陳錦國醫師、傅嘉祥醫師（講師）、方谷豪醫師（講師）、蕭涵仁醫師、陳彥安醫師（講師）、黃皓駿醫師、柯卉真醫師、吳佳臻醫師、林婉妮醫師、趙偉傑醫師、王毓謙醫師。
訓練課程
耳鼻喉科核心訓練課程之內容，包括一般耳鼻喉科訓練及各細分科訓練，包括耳、
鼻、喉、頭頸部腫瘤及小兒耳鼻喉科等各專門領域。
1.訓練診療禮儀：
（一）醫師於初次診療患者時，先作自我介紹（最好能面帶微笑地與病患握手）。
（二）診察每位患者前須先洗手，以減少患者遭受傳染之機會。
（三）在為患者作裸露性診察時，必須將門關上，或拉上床簾，以重視其隱私。
（四）親切的向患者解說病情。
（五）診察結束前，記得問患者：
「還有什麼問題嗎？
」。
2.熟悉實證醫學之五大步驟，使其具備個人終身學習之能力：
（一）明確分析所面臨問題的臨床意義。
（二）有效搜尋相關文獻。
（三）評估文獻的可信度。
（四）利用臨床研究結果實際照顧病人。
（五）評估及改進。
六大核心能力
依據美國畢業後醫學教育評鑑委員會（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation,ACGME）所提出的六大核心能力來規劃學員的訓練內容，並有效運用院方所投入的教學資源來培育住院醫師與實習醫學生提昇以病人為中心的全人照護能力。
1.完整與優質的專業醫學知識（MedicalKnowledge;MK）：
能理解與應用生物、心理、社會、種族、文化等與健康相關知識，並懂得運用專業相關的基礎與臨床醫學知識處理、分析與研究病人問題。
2.臨床照護病人能力（PatientCare;PC）：
能展現愛心、關懷與同理心，提供病人適切有效的照護，以解決其健康問題。
3.實作為基礎之終身、自我學習與改進（Practice-BasedLearningandImprovement;PBLI）：
能具備評估現行醫療照護內容，經過終身、自我學習，吸收科學實證資料並評判資料之可靠性與在病人的適用性，從而改善病患照護；追求醫療品質改善。
4.良好的人際關係及溝通技巧（InterpersonalandCommunicationSkills;ICS）：
能有良好的人際關係與溝通技能以便與病人、家屬、同儕及醫療團隊進行資訊交換與溝通，建立團隊合作及良好的傾聽、表達與同理心。
5.優質的專業精神及倫理（Professionalism;P）：
能展現負責任、尊重、紀律、與愛心之專業態度，堅守醫學倫理原則及對各種病人能包容跨文化間差異；對病人年齡、性別、種族、宗教差異具一定的理解與敏感度及以病人為優先之利他主義觀念。
6.制度與體系下之醫療工作（System-BasedPractice;SBP）：
能夠認知健康照護制度與體系之運作及緣由；有效整合所有資源以提供適切醫療照護；著重病患安全並避免系統性錯誤，檢討各項醫療決策及操作內容，評估系統資源內容減少系統性錯誤。
核心訓練課程
一．明瞭耳鼻喉科檢查方法︰耳鼻喉頭鏡使用及理學檢查、耳鏡、純音聽力檢查、言語聽力檢查、鼓室圖檢查、蹬骨反射檢查、聽性腦幹反應檢查、眼振圖檢查、鼻鏡檢查、鼻咽鏡檢查、喉鏡檢查、喉頻閃鏡、鼻阻力檢查、纖維內視鏡檢查及各類放射線檢查。
二．明瞭常見耳鼻喉科疾病︰
1.耳科：
急、慢性及漿液性中耳炎、中耳積水、耳硬化症、耳黴菌症、老年性聽力障礙、噪音性聽力障礙、突發性耳聾、梅尼爾氏症、良性陣發性姿態性眩暈、外淋巴廔管、膽脂瘤、急、慢性乳突炎、急、慢性外耳炎、耳前廔管、小耳症、先天性聽力障礙、聽神經瘤、顏面神經麻痺、耳帶狀疱疹等。
2.鼻科：
急、慢性鼻炎、過敏性鼻炎、急、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻出血、鼻中隔彎曲、倒生性乳突瘤、其他鼻良性腫瘤等。
3.喉科:
急、慢性扁桃腺炎、臆球症、咽喉炎、腺樣體過大、打鼾或睡眠呼吸障礙、各類音聲障礙、軟喉症、聲門下狹窄、酸逆流性咽喉炎、咽喉良性腫瘤。
4.頭頸外科：
急性聲門上炎、深頸部感染、各類良性及惡性頭頸部腫瘤包括口腔癌、鼻及鼻竇癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌,以及良、惡性唾液腺腫瘤或結石等。
三．明瞭下列治療︰
鼓室成形術、膽脂瘤手術、鼓膜切開及中耳通氣管置入術、助聽器選配、流鼻血之處理、鼻骨折之處理、鼻中膈鼻道成形術、功能性內視鏡鼻竇手術、扁桃腺切除術、喉直達鏡手術、音聲問題之處理、打鼾及睡眠障礙之處理、呼吸道障礙之處理、氣切傷口照護及管子更換、深頸部感染之處理、頭頸部良、惡性腫瘤之處理。
四．於見實習期間完成學習護照填寫,值班紀錄評分表,及特殊病例記載。
訓練場所及教學資源
1、主要訓練場所為耳鼻喉科各病房、急診、開刀房、耳鼻喉科討論室、及教學門診等。
2、學員輪派至各次專科時，可至其相關檢查單位（如鼻部檢查室、喉閃頻檢查室、聽力及平衡機能其他耳部功能檢查室）參觀學習，以實際了解各項檢查之基本操作過程。
訓練方式
1、學員於報到時，由總醫師予以訓練前引導，告知科內平日之學術活動、其所屬臨床教師及住院醫師、及其所須負責照顧之病患。
而學員於各科受訓期間須於臨床（主治）醫師與住院醫師之指導下，學習如何對病患作全面性之照護，包括接新病患、處理病患之各項臨床問題，並積極參與晨會、病房迴診、床邊教學、門診教學、論文研討會、臨床病例討論會及死亡病例討論會等學術活動。
2、晨會教學：
學員須準時參加晨會
（1）W1耳、鼻、喉、頭頸各次專科輪流舉行教科書選讀。
（2）W2主治醫師床邊病例教學及病歷迴診，另頭頸部腫瘤科有combinemeeting。
（3）W3CaseConference：
由住院總醫師分別由急診及住院病例挑選具有教學意義之病例，與學員詳細討論病患之病史、理學檢查結果、基本實驗室檢查、心電圖與一般X光片之判讀，加強訓練學員之鑑別診斷能力，並介紹各種常見疾病之治療流程。
（4）W4論文研討會、臨床病例討論會及Morbidity,Mortality死亡病例討論會等學術活動：
學員須參加每週四晨會的專題演講或論文研討，以吸收醫學新知；並積極參與臨床病例討論會及死亡暨併發症病例討論會等相關學術活動，以進一步了解各種疾病之病程、基本處置以及醫療行為可能導致之併發症及藥物之副作用。
臨床教師應於會中與學員進行互動式之討論，並導入病人安全之觀念，同時適時地探討醫學倫理之相關問題。
3、病房迴診與床邊教學：
實習醫學生應每天探視病患，並以SOAP方式書寫病歷，臨床醫師皆須每日作病房迴診與床邊教學，教導學員以下事項：
（一）基本之診療禮儀，詳實之問診及正確之理學檢查。
（二）如何作鑑別診斷及適當之處置、及示範診療。
（三）如何解釋及告知病情。
（四）學習「以病人為中心」之醫療照護，並對病患作到「全人照護」。
（五）學習「實證醫學」，了解如何搜尋及解讀相關文獻，以期在遇到各種臨床問題時，能給予病患最正確與先進之醫療。
（六）確實保護病患之隱私。
4、門診教學：
實習醫學生依安排時間接受門診教學以了解門診常見之病患與其鑑別診斷、處置方式及相關注意事項;臨床教學醫師應對住院醫師及各項學習歷程紀錄給予指導與回饋。
5、開刀房教學：
實習醫學生應準時進入開刀房，在開刀房總醫師及主治醫師的指導下協助開刀。
學員術前研讀手術相關知識，然後在主治醫師的指導下學習無菌技術、專科手術之技能。
6、病歷寫作：
a.應每天以SOAP方式紀錄Progressnote，每個月交接時要寫Onservicenote和Offservicenote。
臨床教學醫師對實習醫學生之病歷記載應有覆簽及必要時與以修改、並加註建議。
b.醫囑每星期至少renew一次。
c.實習醫學生應詳實記載病患入院、住院過程、住院診療計畫、出院摘要及門診病歷。
實習醫學生病房工作須知
1.準時參加科內教學活動，包括：
（1）CaseConferenceorJournalMeeting-W1~W4
（2）病房迴診，besideteaching－每天
（3）OPDteaching－配合主治醫師門診日及另行安排教學診
（4）ORteaching–配合主治醫師開刀日實施
2.接newpatient，實習醫師和住院醫師一起接new patient，由住院醫師指導之。
3.每天至少探視病人一次，每天用電腦寫Progressnote，以SOAP方式
書寫，每個月交接時要寫Onservicenote和Offservicenote。
住院醫需核簽實習醫師的病歷記錄。
4.Order每星期至少renew一次。
5.主治醫師查房，所有實習醫師及住院醫師不得藉故遲到或不到。
6.病房有下列情形，需報告CR及VS：
A.Oncriticalcondition
B.CPRorexpire
C.自己無法決定的order
D.Emergentconsultation
E.Legalproblem
7.病房有criticalpatient時，值班住院醫師和care之住院醫師確實交班。
8.病房交班時間：
W1~5：
PM16:
30~AM8:
00，W6：
AM8:
00~AM8：
00，W7AM8:
00~AM8:
00。
9.出院病人的病歷應盡快完成，並送請主治醫師簽名。
10.實習醫師工作規範：
A.報到：
實習醫師應於實習前1-2天，由該組leader與CR聯絡，並與前梯實習醫師交班。
於實習第一日，依指定時間及地點報到。
B.工作內容：
病房：
a.實習醫師值班時，負責接當天至多1/3之新病人及工作看PCTtestresult，每日查房前應先去看自己照顧的病人，追data。
查房完，幫忙處理醫囑開立單據並將病人病情的變化，以S.O.A.P方式，詳細記載於病歷上。
遇有不能處理之問題，應隨時請教專科護理師或住院醫師。
b.實習醫師接獲病房通知有新病人住院時，應立即前往看視，仔細詢問其病情，並將其臨床發現記發記錄在病歷上，且用圖形標示清楚。
c.耳鼻喉科病房工作的訓練主要再讓實習醫師瞭解常見的耳鼻喉科住院疾病之診療原則，並學習耳鏡、鼻鏡、間接喉頭鏡及頭鏡之正確使用方法。
開刀房：
a.查房完畢，實習醫師若遇有開刀日，應立即進入開刀房，為病人做術前之處理及準備。
b.上刀有疑問時，應隨時提出發問。
c.實習醫師應聽從OR之CRorR之調度。
d.開刀實習時，應學習有關耳、鼻、喉或頭頸部腫瘤之開刀方法或步驟。
考評機制
一、主治醫師評核
二、住院醫師評核
三、總醫師評核（整體工作情況，包括門診、病房、開刀房之支援調度）
雙向回饋
（1）本科對實習醫學生之雙向回饋機制為於行前說明會（職前訓練），科會（學術晨會），教學門診，床邊教學，手術室見實習，每日的巡房及教學作雙向回饋。
實習醫學生於本科夜間值班，隨時可以與總醫師及主治醫師溝通及雙向回饋。
（2）實習醫學生每三個月，由教學部及其他專科部合辦，舉辦期中及期末實習醫學生座談會各一次，將給於實習醫學生回饋，意見反應及加以改善。
耳鼻喉科入院常規檢查
一、耳鼻喉科入院常規檢查
（1）ChestP-A
（2）EKG.＜全麻,40歲以上＞
（3）CBC＆DC
（4）PT,APTT
（5）SMA-12＋ACSugar,Na,K
2、Head＆Neckcancer入院常規檢查:
（1）HeadandNeckCTScan（C+-）orMRI
（2）Liverecho
（3）BoneScan，如果主治醫師註明可直接排PET
（4）PanorexX-ray（ifneeded）：
開立"會診單"予"顱頻牙科"作並借回片子
（5）左手、左腳禁作治療
3、其他特殊治療方法及連絡事宜
（1）Hypaquetherapy（7.5c.c）forsuddendeafness
1.SetIVLine（D5SorN/SorD5W,一般用N/S即可）
2.第一次注射抽1c.c.之HypaqueIVslowlypush.15'後視有否過敏反應。
3.若無，則slowlypush6.5c.c.HypaqueIV.
4.chart註明"HypaqueTest""Negative".
（2）連絡"急CT"：
1.開立CTScan單
2.打TEL：
2585or2587.CTRoom（一科）或二科電話3789＜復健大樓常歸給二科作＞告知作"急CT."並說明原因。
3."CTRoom"答應後問明CTScansheet送往何CTRoom.
4.在CTsheet空白處註明以連絡何時送CTroom,（哪一房）
5.開立order.並註明及告知Nurse將此單直接送往該CTRoom
6.order需要開立：
a）Signpermit.b）SetIVline（oronlock）c）NPO"時"d）oncallsenttoCT.
（3）Head＆NeckCa之病人入院時，請給適合的止痛劑
（5）OralcavityCa則視情形給予N.Soralhygiene或Parmason
耳鼻喉科疾病之工作規範
疾病
檢查
治療
注意事項
耳科
C.O.M
1.入院常規
2.check是否有Audiogram.
1.
Tympanoplasty
1.Cefamazine1pctoOR（視情形及主治醫師習慣）
2.shaving耳後5cm.
3.應註明開何側
Otosclerosis
同C.O.M
TemporalboneHRCT
Stapedectomy
1.同C.O.M
2.注意Menigealsign,fever,headache
Cholesteatoma
同C.O.M
TemporalboneHRCT
RadicalormodifiedRadicalmastoidectomy（canaloplasty/meatoplastyprn）
注意Menigealsign,fever,headache
M.D
1.同C.O.M.
2.ENGorEcoG
3.T3.T4.TSH
4.VDRL/RPR;TPHA
5.T.Gcholesterol
Endolymphaticsacopeningorgentamicinintra-earinjection
1.同上
2.Watchoutforpost-opvertigo
Vertigo
全同M.D
藥物（ValiumpoorIVF;cephadol;Stugeron;Sibelium;Meclizine）;合併症的症狀治療（tinnitus）
判斷central/peripheralvertigo;必需與"腦部病變"作鑑別診斷,p.r.n神內會診,watchoutforcentrallesion
Suddendeafness
1.Audiogram
2.TG.cholesterol
3.T3.T4.TSH.
4.ANA.VDRL.TPHA
5.ESRorCRP
6.Tomo-IAC
7.ABR（prn）
8.其他入院常規
1.Hypaque7.5C.C.IVqd*5天and/prednisolone（1mg/kg/day）*5天
2.若vertigo（+）藥物同Vertigo;若tinnitus（+）症狀治療
1.要做HypaqueTest
2.使用"H"前需有Audio
3.IV打至第5天時再作一次audio（請事先開好order何日期要做）
4.一定要告訴病人&家屬"H"之過敏反應及需有家屬陪同才可注射。
5.用prednisolone注意GIsideeffect,要給胃藥,不可突然停藥,出院後要慢慢taper
Pre-auricularfistula
入院常規
Excision;IVantibiotics
1.術前shaving耳前，耳上2-3cm
2.術後依病情及主治醫師習慣:
penroseinsertionorearpacking
Perichondritis
入院常規
1I/Dordebrideprn.;pusculture
2.IV抗生素
AcousticNeuroma
1.入院常規
2.Audiogram.
1.Tomo-IAC
2.MRI（最好）
1.OP
2.consultN.S（會診）.
Shaving耳後10cm
疾病
檢查
治療
注意事項
鼻科
C.R.Sornasalpolypsorantrochoanalpolyp
1.入院常規
2.SinusCTScan
F.E.S.S
注意術後
1.EOM；V/A
2.Periorbitalecchymosis
3.Bleeding
4.CSFleakage
CHR＆NSD
1.CBC/DC,PT,APTT,NA,K,GOT,GPT,sugar
SMP
1.注意術後bleeding或septalhematoma
Atrophicrhinitis
入院常規
Nasalsubmucosalimplantantion
Postoperativehematoma
喉科
Vocalpolyp
（Nodule）
入院常規
LMS
Airway,voicerest*1week
Larynxpapilloma
入院常規
LASERsurgery
Airway
Vocalpalsy
入院常規
單：
Mediali
升级会员 