新版重庆开县1223事故引发的安全思考.docx
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新版重庆开县1223事故引发的安全思考
2021新版重庆开县12.23事故引发的安全思考
Enhancetheinitiativeandpredictabilityofworksafety,takeprecautions,andcomprehensivelysolvetheproblemsofworksafety.
（安全管理）
单位：
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姓名：
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日期：
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2021新版重庆开县12.23事故引发的安全思考
导语：
根据时代发展的要求，转变观念，开拓创新，统筹规划，增强对安全生产工作的主动性和预见性，做到未雨绸缪，综合解决安全生产问题。
文档可用作电子存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。
12.23事故发生的原因及影响
摘要：
从技术与管理的角度分析了油田生产过程中发生的12.23重庆开县井喷事故原因，并分析了人身自身因素以及环境因素对人身安全的影响，针对这些原因与影响因素提出了防范安全生产事故应采取的措施。
关键词：
安全事故；管理者；执行；以人为本；
引言
安全是油田生产正常经营的基础和前提，油田历来十分重视安全生产，并把安全生产作为企业生存、发展、壮大和保障社会稳定的头等大事。
但在实际工作中由于不重视安全而造成的各类安全事故仍然时有发生，给国家、社会、企业、家庭造成了不可挽回的损失。
作为在油田行业工作的员工，分析造成这些安全事故的深层原因，总结从事油田工作应采取的防范措施，对于员工树立牢固的安全意识，在将来的工作中贯彻“安全第一”的宗旨，具有很强的现实意义。
1人身事故发生的原因及影响人身安全的因素
1.1井喷事故发生的原因
1.1.112.23天然气井喷事故详细过程
12.23重庆天然气井喷事故详细过程（强烈建议阅读）２００３年１２月２３日２２时０４分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家１６Ｈ井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致２４３人因硫化氢中毒死亡、２１４２人因硫化氢中毒住院治疗、６５０００人被紧急疏散安置、直接经济损失达６４３２．３１万元的严重后果。
1.1.2技术人员违章操作埋下安全隐患
２１日１６时许，王建东带领本中心助理工程师唐梁、刘易思等人到钻台上检查ＳperryＳun无线随钻测斜仪，经检测发现该测斜仪确已损坏，遂决定更换安装ＱＤＴ无线随钻测斜仪，重新制定钻具组合。
但是，王建东在重新制定钻具组合时，明知罗家１６Ｈ井已钻开油气层，本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，并将此决定告知了钻井队技术员宋涛。
宋涛身为钻井队井控管理人员，明知其决定违规且有责任拒绝，却违反有关规章制度，对该决定未表示异议，并指令井队见习技术员孙本法按照王建东重新制定的钻具组合填写了班组作业计划书，１９时３０分，宋涛又在召开的当日班前会上对接班工人宣布了卸下回压阀的指令。
２１时许，宋涛告称已安排当班工人卸回压阀。
王建东听后即返回钻台，指令当班工人陈滨、刘彬和乐华将已下钻的钻具重新起至钻台，卸下了钻具组合中的回压阀。
1.1.3工作人员接连疏忽酿成惨剧
王建东、宋涛违章指令工人卸下回压阀，对这一潜伏重大事故隐患的严重违章行为，钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌，本应按其工作职责参加每日班组在生产作业过程中的班前班后会，检查每日的班组作业计划书和班报表，以准确掌握生产动态，发现问题及时勒令整改，却因工作严重不负责任，既未按规定参加１２月２１日和２２日晚上的班前会，又未审查２１日和２２日的班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。
1.1.4副经理一再错过点火良机
２４日凌晨１时许，当吴华接到原川东钻探公司经理欧书伟电话，转告四川石油管理局胥永杰副局长"绝不能死一人"的指示，以及２４日上午１０时３０分左右，到达井场附近的开县高桥镇时听到公司人武部副部长曾义彬汇报"可能有人死亡"的情况后，本应按有关规章制度，及时安排人员监视井场情况，但吴华却违反上述规定，在事故现场物资条件具备的情况下，仍未安排专人对井场进行踏勘。
１１时３０分左右，当吴华确知已有人因硫化氢中毒死亡，并接到四川石油管理局胥永杰副局长明确要求"尽快点火，确保人员安全"的指示后，本应依照公司《应急工作手册》中所确定的应急决策的基本原则，尽快组织实施点火，将硫化氢有毒气体充分燃烧以"防止二次事故，阻断危害物源"，但吴华由于事先未能准确地掌握井口的喷势情况，而不能"权衡损益风险，决策当机立断"做出点火指令。
12.23事故，作为一油田工人，不可能不知道1223事故，重庆开县罗家2井特大井喷伤亡事故，导致200多名群众丧生，中石油为此付出一个老总（陈耕）几亿人民币的代价，而因此获罪坐牢的人最高级别达到四川石油管理局副总经理（主管技术，因其未下令点火），所以每逢井控培训，必讲1223，对于1223事故的总结也是迄今诸多事故中最全面最深刻的一个然而，这个世界总是思路广欢乐多，对此我对此事故分析浅谈我的安全工作理念，
1.2管理工作的原因
1.2.1安全教育力度不大
由于安全教育未能跟上安全管理的需要，思想认识不到位，“安全第一，预防为主”的思想还未树立，安全生产的知识水平和技术水平还不高。
主要是安全教育形式单一，注重了过程教育，忽视了工作实际的需要。
培训教育是安全管理工作的基础，这项工作抓的好不好，直接关系到全体职工的安全基本知识掌握的扎实不扎实，安全管理素质有没有提高，安全观念牢不牢固的问题。
1.2.2习惯性违章现象依然存在
谓习惯性违章，就是指那些固守旧的不良作业传统和工作习惯，违反安全工作规程的行为，这是一种长期沿袭下来的违章行为，不是在一群人而是在几群人身上反复发生，是经常表现出来的违章行为。
它实质上是一种违反安全生产工作客观规律的盲目行为方式，由于没有认识或随心所欲，习以为常，习惯成自然，因而造成极大的危害。
在生产工作中习惯性违章主要形式是违章作业和违章指挥，具体表现在进入生产环境未按规定穿戴劳动保护用品或操作时佩戴饰物，攀爬、登高作业未采取防护措施或上下台阶不扶扶手；未执行监护监督制度单人进行操作；选用工具不当，随意放置和丢弃工具，忽视工具维护保养；随意扔、倒或排放易燃、易爆、有毒、有害废弃物；进入易燃易爆环境未按规定做消除静电处理、携带火种或接打手机；使用汽、柴油等有机溶剂擦拭设备、场地或用湿布擦拭带电电气设备；酒后驾驶、疲劳驾驶、驾驶时不系安全带或接打手机，超速，超载或客货混运；封闭或阻塞安全通道；进入有限空间或可能存在有毒有害、易燃易爆气体空间作业前未按规定进行检测，操作过程中不能执行监护制度，无票工作、操作；有些需要检测，检查的作业，在没有检测、检查、和培训的情况下，就开始工作，工作前工作负责人不向工作班成员宣读工作票或不履行签名手续，从而造成各类安全事故；
1.2.3安全活动开展不够扎实
安全活动内容针对性较差，不能结合工作实际，形式单一且缺少灵活性，“一活动两交底”流于形式，有走过场补记录现象。
1.2.4安全责任落实不到位
目前，各油田生产企业大部分都已制定了一系列安全生产的制度，也明确了安全生产职责，但也有一些单位对安全生产责任落实不到位，只停留在开会讲话，只作一般性、原则性的动员和要求水平上。
分管生产的领导忙于事务性工作，没有深入地开展调查研究，很少分析本单位安全生产工作存在的主要问题，或没有制定相应的整改措施；对一些事故通报内容不详，语言含糊，没有把事故的直接原因和深层次的根源及事故责任、需要吸取的教训等介绍清楚；也有一些单位将上级转发的事故通报一转了之，既不认真分析，也不提出和落实防范措施。
专业人员对油田安全生产没有真正做到心中有数，没有熟练掌握必要的规程制度，不能很好地指导基层班组的工作。
1.2.5管理工作不到位
一些油田企业重视大型作业的管理，轻视日常管理。
近几年发生的事故，多数是在进行小型、分散作业时发生的。
产生这一问题的原因，主要是部分领导仍然习惯于靠搞运动的形式抓经济建设，抓企业管理，不注重研究事物的客观规律，不注意通过规章制度管理，不注重通过抓事前控制来预防事故。
同时,设备的检修记录、试验报告、设备档案记录也不及时、不准确、不规范，保管不认真。
1.3杜邦十大安全理念与安全问题结合
1.3.1所有安全事故都可以预防
凡事的发生必有其因果，对于事故也不例外。
所谓事故，即对设备安全或人身安全产生威胁的因素，而人身的安全威胁主要来自客观设备的正常运行遭到破坏产生的，所以我们需要保证安全生产，主要是针对设备的正常运行进行考察监督。
如何使得安全事故得到很好全面的预防，也就是我们需要掌握设备正常运行时的各方面条件，杜绝蝴蝶效应由生产者本身引起。
从几点做起：
1，正确认识自身掌握设备正常运行的判断力；
2，协调完成每项生产程序，不越界作业，不自主主张；
3，保证设备运行环境不因人为活动而遭到平衡破坏。
将这条科学管理理念灌输于每个人，对于生产者，更能够提升事故预防主动性，从实际工作中找原因，很好地解决根源问题；另外能够加强直接管理者的安全责任感，对事故进行客观全面的分析以及对已发生事故的责任承担寻找最根本的原因。
1.3.2各级管理层对各自的安全直接负责
安全生产是一个协调性的工作，工作任务的分工合作也意味着对安全责任的承担进行分解，这样实现了安全生产的真正贯彻落实。
各级管理层必须将“我是安全事故的根源”扎根于每个下属，从自身出发，将事故的发生直接遏制于源头。
在小事故面前敢于承担责任，在发现的隐患面前勇于坦诚布公，在责任面前甘于接受惩罚。
让安全责任重于泰山的精神在每个人身上的得到最真实的体现。
1.3.3所有危险隐患都可以控制
一个松弛的螺丝，设备运行的震动，内部结构失衡，设备烧坏，支路跳闸，保护跳闸，连锁反应，电站瘫痪。
像这样的事故可怕程度端倪可见。
别因为赶着下班而放纵一个松弛的螺丝，别因为贪嘴而在不合适的地方抽一支香烟，别因为看似无所谓而少加一层绝缘……所以的隐患都是导致设备非正常运行的根本原因，对于人为原因，最主要的还是增强安全事故的预防意识，将安全隐患从根本上得到最有效的控制。
1.3.4安全是被雇佣的条件之一
这条理念足以说明企业对员工安全责任的态度。
其次，安全是由每一位被雇佣者共同创造的，企业要想顺利发展，必须保证自己的员工能在安全的状态下得到价值体现，而员工本身在必须以整个企业安全顺利生产为己任。
这两个条件是相辅相成的，所以，安全是一个共赢，是被雇佣者必须满足的条件之一。
1.3.5员工必须接受严格的安全培训
意识决定行为，只有将安全的理念深深扎根于我们的心里，才能让企业相信员工能够在实际行为上执行安全生产。
让每一项条例变成鞭策我们每一个动作的警钟，让繁琐单调的操作流程成为一种安全上班、平安回家的好兆头，让我们的员工真正接受全面严格的安全洗礼，最终让安全成为我们的一个好习惯。
1.3.6各级主管必须进行安全审核
好的政策需要执行，好的行动需要审核，在执行的过程中，我们每个人都是监督者，是对企业的责任，更是对自己的保护。
安全生产责任重于泰山，在责任面前，只有真正经得起审核的行为，才是我们每一个人要做的保证。
审核前要明确指示，审核时要仔细到位，审核后要全面总结。
将每一项流程都作为对安全的排查、生命的尊重，让我们从实际中发现隐患并及时地杜绝安全事故发生于萌芽。
1.3.7发现不安全因素必须立即纠正
所有安全事故都是可以预防的，在发现不安全因素的时候，漠不关心或者与己无关的思想是应该收到严厉批评的，别让一个松弛的螺丝对我们的生命造成严重的威胁，这需要我们时刻灌输安全理念，时刻警惕不良事件的启蒙，用行动把握安全规律，纠正习惯性违章行为。
1.3.8工作外的安全和工作中的安全同样重要
只有真正将安全性理念植入心里，安全已经不由地体现在我们的生活行为中了。
在学习安全理论知识的时候，最重要的是实现理论与实际的结合，行为习惯很大程度上决定着对待工作尤其是安全生产型工作的态度。
只要我们摆正好安全对工作和生活同样重要的态度，就能很自然的将安全理念应用于实际生产，不以事小而漠不关心。
1.3.9良好的安全等于良好的业绩
生产的前提是安全，业绩的保证需要安全。
对于破坏安全环境者必须以破坏团队集体荣誉严格处理，对于敢于提出不安全因素者必须以保护大家生命安全大力弘扬。
让这样的荣辱观渗透到每个员工的心里、骨子里、行为里，让企业在实现良好业绩的同时，保证良好的安全。
1.3.10安全工作以人为本
每天我们要做的不仅仅要完成工作上的任务，而且要把安全作为一项工作的部分进行执行，每个人都是工作的载体，每个人都秉承着做好工作的义务和责任，让每个人都自觉地承担这份与自己息息相关的责任，相信大家都会意识到这是我自己的事，因为安全，你就是根本。
2.油田安全事故的防范
2.1未亡羊，先补牢，三不放过
中华人民共和国行业标准规定"调查分析事故必须实事求是，尊重科学，严肃认真，要做到事故原因不清楚不放过，事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过（简称’三不放过’）"。
调查处理事故的"三不放过"，是亡羊补牢，意在防范，意在不再亡羊。
如果未亡羊先补牢，对存在的严重问题，"原因和责任不清楚不放过，责任人受不到教育不放过，问题得不到解决不放过"，居安思危，防患于未然，更积极。
但是，想到这一点还比较容易，真正做起来却很难。
在实施"严重问题三不放过的追究前移"时，规定哪些问题三不放过，非常关键，规定严了，难以实行，规定宽了，形同虚设，需要因地制宜，宽严适度，循序渐进。
不同行业、不同场合的问题不同。
我们规定哪些问题三不放过？
主要根据自己和别人曾经发生过的事故教训、国家法规的要求和集思广益的经验等，具体有，危急缺陷、严重违章、重大隐患、未遂重大和特大事故。
危及人身、设备的危急缺陷以及严重违章，虽然油田行业在相关规程和有关的运行规程中有规定，但是，比较笼统，不易操作，按照管理范围和事故教训，法规要求以及集思广益的经验，我们具体地定出哪些危急缺陷和哪些严重违章三不放过。
采取的具体措施和主要做法是：
①哪些问题才三不放过，明文规定在先，对事不对人。
②开展"三项活动（百次工作无违章、千项操作无差错、百次调度无误令）"，抓典型，奖工作、奖无误。
③以内部（相对）追究为主、外部监督为辅，领导班子成员，谁主抓的工作谁负责追究，侧重自我教育。
④一视同仁，始终如一，一把尺子量到底。
2.2认真落实保证安全的技术措施和组织措施
安全技术措施是指运用工程技术手段消除物的不安全因素，实现生产工艺和机械设备等生产条件本质安全的措施。
防火防爆安全技术措施、锅炉与压力容器安全技术措施、起重与机械安全技术措施、电气安全技术措施等。
技术措施防止事故发生的安全技术措施是指为了防止事故发生，采取的约束、限制能量或危险物质，防止其意外释放的安全技术措施。
常用的防止事故发生的安全技术措施有：
①消除危险源。
②限制能量或危险物质。
③隔离。
④故障——安全设计。
⑤减少故障和失误。
减少事故防止意外释放的能量引起人的伤害或物的损坏，或减轻其对人的伤害或对物的破坏的技术措施称为减少事故损失的安全技术措施。
该类技术措施是在事故发生后，迅速控制局面，防止事故的扩大，避免引起二次事故的发生，从而减少事故造成的损失。
常用的减少事故损失的安全技术措施有：
①隔离。
②设置薄弱环节。
③个体防护。
④避难与救援。
电气安全①接零、接地保护系统。
②漏电保护。
③绝缘。
④电气隔离。
⑤安全电压。
⑥屏护和安全距离。
⑦连锁保护。
机械安全
①采用本质安全技术。
②限制机械应力。
③材料和物质的安全性。
④遵循安全人机工程学原则。
⑤设计控制系统的安全原则。
⑥安全防护措施。
2.3事故隐患整改计划的实施比制定更重要
仅有“事故隐患整改措施”是不够的，有如纸上谈兵；惟有对其经常性实施才能收到实效，要在务实上见功夫。
“事故隐患整改措施”的实施，应在发现事故隐患的“第一时间”内启动，机不可失，时不再来，此时任何犹豫和拖延都不利于生产隐患的尽快整改；否则，一旦生产事故恶性发作，带给我们的只能是惨痛的损失，无奈的事故成本和法院的判决书只能惩戒生产事故的违法责任人，再深刻的事故报告，再多的伤残补助、抚恤金和民事赔偿也无法挽回无辜的生命和财产损失。
“生产事故应急救援预案”是有备无患、使用不多的预案，在目前不能百分之百控制事故发生的前提下，事故应急救援预案作为各种事故预防手段的必要补充，仍然是十分必要的；而“事故隐患整改措施”则是经常启动、实施而避免“生产事故应急救援预案”启动的预防性措施。
2.4实现“本质安全”是安全管理工作的最高目标
通俗地讲，“本质安全”就是指设备或装置在设计阶段，充分考虑到其运行时可能发生的事故和存在的不安全因素，在设计阶段通过设计手段消除存在的不安全因素，在使用过程中即使操作者发生操作或使用错误，由于设备或装置本身存在的安全性能不会导致事故的发生。
由此可见，“本质安全”是科学的体现，是实现安全生产的有力保证，是安全管理工作追求的最高目标。
2.5科学管理之下的安全工作
2.5.1注重实际，注重实效，强化教育培训
安全管理工作搞不好，往往在于认识不到位。
现代安全管理要求的基础就是正确认识安全管理。
首先要提高对安全教育的认识，真正把安全教育摆到重点位置。
既要通过安全培训、常规性安全教育，又要充分发挥安全会议、安全讨论、安全活动、厂报、黑板报的作用，全面强化安全工作，创造良好的安全生产氛围。
在安全教育的形式和内容上要丰富多彩，推陈出新，使安全教育具有知识性、趣味性，寓教于乐，广大职工在参与活动中受到教育和熏陶，在潜移默化中强化安全意识，逐步形成“人人讲安全，事事讲安全，时时讲安全”的氛围。
使广大职工逐步实现从“要我安全”到“我要安全”的思想跨跃，并通过切合实际的安全知识和安全技能的培训进一步升华到“我会安全”的境界。
坚持预防为主，先期治理，确保防范措施到位。
2.5.2安全管理要以人为本
在现代管理哲学中，人是管理之本。
管理的主体是人，客体也是人，管理的动力和最终目标还是人。
在安全生产系统中，人的素质（心理与生理、安全能力、文化素质）是占主导地位的，人的行为贯穿作业过程的每一个环节。
因此，在安全管理过程中，企业必须尊重人、关心人、激励人、以人为本。
马克思说过：
人们追求的一切，都同他们的利益有关。
职工工作积极性的调动，要求管理者深入理解职工的内在需求，并予以适当满足，从而刺激工作热情、激发创造力。
因此，在企业安全管理中引入多种激励机制，成为安全管理的重要举措。
目前，多数企业安全管理采取的是负激励即违章罚款，虽然有激励效果，但效果不佳。
因此，企业要注意多运用正激励。
一方面可以根据各级安全责任制，对完成情况好的集体和个人进行物质和精神奖励，数额必须大或较大；另一方面，可以评选安全标兵，从管理层到基层都要有代表，满足个人的荣誉感，体现“全方位”管理。
2.5.3实现“全员、全方位、全过程、全天候”的安全管理模式
现代安全管理的另一重要特征，是强调系统的安全管理。
这就要从某一组织的整体出发，把管理重点放在整体效应上，实行全员、全过程、全方位、全天候的安全管理，使企业达到最佳安全状态。
安全工作不是某一部门或某位领导的事，是各个部门、全体职工共同的工作，哪一个部门、哪一个职工出了问题，发生了事故都会影响一个企业。
因此，安全工作是全员的。
一个企业由多个部门组成，这些部门共同维系着安全生产。
在生产过程中，危险性是客观存在的，各个部门都有承担安全责任生产的责任，都要考虑其安全问题，进行安全管理。
安全管理强调“横向到边，纵向到底”，这是一个科学的理念，它强调安全管理应该上全方位的。
系统安全的基本原则是，从一个新系统的规划、设计阶段起，就要开始安全工作，并且要一直贯穿于整个系统寿命期间内，直到报废为止。
在特定组织实施管理活动的全过程中都要进行安全管理，检查、监测、识别、评价并控制可能出现的事故隐患。
因此，安全工作是全过程的。
安全管理工作必须常抓不懈、警钟长鸣，不可断断续续、时紧时松。
安全工作只有起点，没有终点。
这一思想体现了安全工作必须是全天候的。
2.5.4建立安全管理信息系统
安全管理信息系统，主要包括对信息的收集、录入，信息的存贮，信息的传输，信息的加工和信息的输出5个方面。
它把现代化信息工具——电子计算机、数据通信设备及技术引进管理部门，通过通信网络把不同地域的信息处理中心联结起来，实现资源共享，加速信息的周转，为管理者的决策及时提供准确、可靠的依据。
在实际生产中，每天获取的信息量非常大，这些信息都是需要及时处理和综合分析、判断，靠人是很难在短时间内完成这些工作的，这就需要应用计算机建立管理系统。
因此，全管理信息系统在企业管理工作的应用具有现实意义，应用前景广阔。
简单地说，该系统就是通过建立以安全部门为信息处理中心，各危险岗位和各专业部门为终端的安全管理信息系统网络，从而由安全信息反馈来推进对隐患的不断检查、整改和监控，形成闭环管理。
此系统解决了目前企业安全管理中普遍存在的关键问题——安全信息缺乏，信息传递渠道不畅通，反馈不及时，危险信息不能及时得到处理等。
因此，对企业向本质安全管理方面发展，具有十分重要的现实意义。
企业安全管理是一项非常复杂的系统工程，我们必须运用科学管理的管理手段、管理方法，提高职工的安全执行力，只有这样，才能真正使安全管理水平上一个新台阶。
总之，坚持“安全第一、预防为主”，确保油田安全生产，是油田生产的一个核心基础。
只有坚持“安全第一”的方针，通过讲安全工作的重要性、学安全生产规程、谈安全生产中的经验教训、考安全生产规章等手段，增强职工的安全意识。
在不同的形势下，油田企业的安全管理工作要有不同的措施，只有不断加大安全监督力度，严格执行安全生产奖惩规定，严格重大事故责任追究制度，努力提高油田生产的科学管理的水平，才能确保安全生产的各项要求落到实处。
参考文献
［1］罗云，吕海燕，白福利.事故分析预测与事故管理.化学工业出版社，2006-01-01.
［2］劳动和社会保障部，全国送工会.安全生产普及知识百问白答.中国劳动社会保障出版社，2007-04-01.
［3］杜邦杜邦十大安全理念.
［4］刘衍胜，生产经营单位安全培训教材，气象出版社，2006-10
［5］孟燕华，企业安全健康知识丛书，化学工业出版社，2006-2-22
［6］DrewSimonis，CheckPintNG，SYNGRESS，2003-1-1
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